Rev Cubana Medicina General Integral. vol 31(1); 2015

ARTÍCULO ORIGINAL

Comportamiento clínico y epidemiológico del Dengue en el municipio 10 de Octubre

 

Clinical and Epidemiological Behavior of Dengue in 10 de Octubre municipality

 

 

Ana del Carmen Massón López; Gustavo Jorge González Valladares; René Faustino Espinosa Álvarez

Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: el Dengue es una enfermedad infecciosa de origen viral que afecta a las Américas; puede presentarse de forma epidémica o endémica.
Objetivo: describir algunas variables clínicas y epidemiológicas del Dengue.
Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal de todos los pacientes diagnosticados con Dengue en el municipio 10 de Octubre, en la epidemia ocurrida durante el período comprendido de junio a diciembre del año 2006. La muestra fue de 5054 enfermos. Se utilizó una encuesta epidemiológica aprobada por el Ministerio de Salud Pública para la recolección de los datos.
Resultados: hubo un predominio del sexo femenino, los adultos fueron los más afectados, y el grupo etareo de 25 a 59 años el de mayor porcentaje. El 94,7 % de los afectados no habían presentado dengue con anterioridad. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron fiebre, cefalea, artralgia, mialgia y dolor retro orbitario. Los Policlínicos más afectados del municipio fueron: Raúl Gómez García, 14 de Junio y Louis Pasteur.
Conclusiones: el saneamiento ambiental presentó dificultades por la presencia de micro vertederos y salideros. Entomológicamente se encontró que existía relación de los casos reportados con las manzanas positivas de focos de Aedes aegypti, y un porcentaje mayor en aquellas que eran repetitivas. Existió correlación de la clínica con la epidemiología.

Palabras Clave: Dengue; síntomas clínicos; epidemiología.


ABSTRACT

Introduction:
Dengue is an infectious viral disease that affects the Americas; it can occur in epidemics or endemic.
Objective: Describe some of Dengue clinical and epidemiological variables.
Methods: A descriptive, retrospective and cross-section study was conducted in all patients diagnosed with Dengue in 10 de Octubre Municipality, during the epidemic occurred from June to December 2006. The study sample consisted of 5054 patients. An epidemiological survey approved by the Ministry of Health for the collection of data was used.
Results: There was a predominance of females; adults were the most affected and the age group 25-59 years had the highest percentage. 94.7% of patients had not previously suffered dengue. The most common symptoms were fever, headache, arthralgia, myalgia and retro orbital pain. The most affected municipality polyclinics were: Raúl Gómez García, 14 de Junio and Louis Pasteur.
Conclusions: Environmental sanitation had problems by the presence of micro dumps and water leaks. Entomologically there was found a relationship of reported cases with Aedes aegypti positive foci blocks, and a higher percentage in those that were recurring. There was correlation with clinical epidemiology.

Keywords: Dengue; clinical symptoms; epidemiology.


 

 

INTRODUCCIÓN

El Dengue es una enfermedad infecciosa de origen viral, fue descrita a finales del siglo XVIII por Benjamín Ruch en Filadelfia, y se denominó fiebre quebrantahuesos en aquella época, donde además, existieron brotes en otros lugares, sobre todo en Estados Unidos y en Europa.1,2 Se puede presentar de forma endémica o epidémica y de carácter explosivo. El dengue es causado por un virus que se transmite al hombre a través de la picada del mosquito Aedes aegypti y puede variar desde una enfermedad inaparente, ligera, hasta una forma severa.3 Es endémico en América, Sudeste Asiático, Pacífico Occidental y África.4

El dengue presenta 4 serotipos denominados 1, 2, 3 y 4, clasificados en un complejo antigénico del género Flavivirus de la familia Flaviviridae que son los agentes etiológicos de esta enfermedad. Estos son esféricos, de 40 a 50 nanómetros de diámetro, tienen una envoltura lipídica con un genoma de aproximadamente 11 kb y está constituido por una cadena simple de ARN de polaridad positiva, el cual codifica para tres proteínas estructurales (Cápside, C; Membrana, M y Envoltura, E) y para siete proteínas no estructurales (NS1, NSa, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5).5

Esta enfermedad presenta una tendencia al incremento, a la cocirculación de cualquiera de los serotipos fundamentalmente en las regiones tropicales, cuyas áreas más conflictivas son el Subcontinente Indio, el Caribe en Centroamérica, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental. El Sudeste Asiático es el área de mayor incidencia, y son los niños los más afectados.

El principal vector de la enfermedad es el Aedes aegypti, descrito por Carlos J Finlay Barrés en 1881 como agente transmisor de la Fiebre Amarilla. La hembra del mosquito puede vivir hasta treinta días, período durante el cual realizaría diez ciclos gonadotrópicos, podrá picar a decenas de personas y poner cientos de huevos con la capacidad de transmitir el dengue. Los huevos de los mosquitos son extremadamente resistentes a la desecación, y sus larvas se desarrollan de manera general en agua limpia.6

Hasta la década del 60 del siglo XX, la mayor parte de los brotes de la enfermedad se producían a intervalos de uno o más decenios, pero en el transcurso de los años los espacios temporales se han acortado y han alcanzado niveles alarmantes, que constituyen un serio problema que afecta la salud individual, familiar y comunitaria de muchos países de África, Asia y América.6

Se estima que anualmente ocurren de cincuenta a cien millones de infecciones por el virus del dengue en áreas tropicales y subtropicales infestadas por el vector, y es común en todas las regiones tropicales del mundo donde se reportan la circulación de los cuatro serotipos del virus. Aproximadamente de 250 000 a 500 000 casos de Fiebre Hemorrágica de Dengue se notifican durante el año, aunque la verdadera incidencia de la enfermedad no se conoce con exactitud.7 En el año 2002, se reportó por primera vez más de 1 000 000 de casos de dengue, así como entre el 2009 y 2012.8

El control de la transmisión del dengue se hace más difícil en la actualidad que con anterioridad, si se analiza que los factores de emergencia y re-emergencia, la pobreza, el crecimiento de la población, la urbanización no planificada, las migraciones y los viajes aéreos han alcanzado niveles nunca antes observados.9,10

La vigilancia integrada -ambiente, correlación clínico-epidemiológica, laboratorio, campaña anti-vectorial y participación comunitaria e intersectorial- es crucial como estrategia actual propuesta por las principales organizaciones internacionales para un control efectivo del dengue, unida a la voluntad política del estado, que es fundamental para lograr el éxito estratégico.11,12

En Cuba, los primeros reportes de dengue se remontan al año 1782 en la zona de Remedios; pero no es hasta 1897 que se tiene información de la primera pandemia en el Caribe, denominada Fiebre Exantema-Reumática por el Dr. José María González.13

La segunda epidemia del Caribe que incluyó a Cuba ocurrió entre 1848 y 1850, y en 1897 se reportó otra en La Habana.14

A partir de 1950, con la campaña para eliminar la Fiebre Amarilla urbana con la erradicación del Aedes aegypti se logró reducir de manera significativa la transmisión del dengue.

En la medida que se deterioraron las campañas de erradicación del Aedes aegypti, aumentó la proliferación del mosquito, con la propagación a casi toda las Américas; esto dio lugar a la aparición de la forma más grave del dengue (Fiebre Hemorrágica del Dengue).15

En Cuba, la epidemia de dengue de 1977 se caracterizó fundamentalmente por fiebre, con más de 500 000 casos reportados.16,17

En 1981, ocurrió la primera epidemia de Fiebre Hemorrágica de Dengue, con más de 10 000 casos reportados de los 400 000 en general; se reportaron 158 fallecidos, de los cuales 101 eran niños.15,16 No se reportaron más brotes hasta que en 1997 reapareció en Santiago de Cuba, con 3 012 casos.18 Posteriormente hubo un pequeño brote en Ciudad de la Habana con 138 casos causados por los serotipos 3 y 4, donde se reportó solamente Fiebre de Dengue.

A mediado del 2001 ocurre un brote producido por el serotipo 3 con 14 443 casos donde se reportaron 83 casos de fiebre hemorrágica del dengue y Shock, todos en adultos. Reaparecen en el 2006 los serotipos 3 y 4.19

El deterioro de las condiciones higiénicas en la población influye negativamente en la situación epidemiológica, lo cual hace que favorezca la reaparición de la enfermedad.20

En Cuba, el número de casos se ha incrementado de forma alarmante y la enfermedad ha tenido una forma ascendente. Es por ello que se realiza este trabajo, con el objetivo de determinar la situación entomológica y ambiental, y caracterizar algunas variables clínicas y epidemiológicas del dengue, tales como edad, sexo, antecedentes patológicos personales, síntomas más frecuentes y distribución por áreas de salud.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal en el Municipio 10 de Octubre en el período comprendido de junio a diciembre de 2006.

La muestra estuvo constituida por 5 054 pacientes, totalidad de los casos de dengue notificados en el departamento de estadística del Municipio 10 de Octubre en el período de estudio.

Se utilizaron las encuestas epidemiológicas de cada uno de los casos notificados, validadas por el MINSAP (Anexo), donde se obtuvieron los datos de identidad personal, síntomas más frecuentes, antecedentes patológicos personales de haber padecido dengue, situación entomológica, características ambientales y distribución por áreas de salud.

Para analizar los grupos de edades se tuvo en cuenta la distribución que realizó el departamento de estadística. Las condiciones ambientales se justificaron por la presencia o no de micro vertederos y salideros. La situación entomológica se valoró por la positividad o negatividad de las manzanas donde se notificó el caso y si esta era repetitiva o no del mosquito Aedes aegypti.

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa que las áreas con mayores tasas de incidencia de la enfermedad fueron las de los Policlínico Raúl Gómez García, 14 de Junio y Louis Pasteur, con 3116 x 100 000, 2986 x 100 000 y 2780 x 100 000 habitantes respectivamente. Estas áreas estuvieron por encima de la media municipal que fue de 2213 x 100 000 habitantes.

En la tabla 2 se establecieron rangos de 10 años para los grupos etareos estudiados. El mayor porcentaje correspondió al grupo de 30 a 39 años y el menor al de 50-59 años. En relación con la distribución de la enfermedad según el sexo fue más frecuente el femenino con un 63,1 %.

Se encontró que el 94,7 % no había padecido la enfermedad (Tabla 3).

En relación a los síntomas más frecuentes, se debe tener en cuenta que en un paciente puede coincidir más de un síntoma, la fiebre fue el síntoma capital y se presentó en el 100 % de los casos, el 67,9 % tuvo cefalea, el 59,9 % artralgia, el 43,6 % presentó mialgias y el 38,1 %, dolor retro orbitario (Tabla 4).

En cuanto a la situación entomológica, 4 015 (79,4 %) de los pacientes que enfermaron residían en manzanas positivas y de esta cifra, 2406 pacientes (61,4 %) fueron en manzanas repetitivas (Tabla 5).

 

DISCUSIÓN

Los tres policlínicos con mayores tasas de incidencia guardaban relación con la situación higiénico-epidemiológica, que fueron las más desfavorables con respecto a las demás instituciones.

La posible explicación de que el sexo femenino fue el más afectado pudiera estar relacionado con la condición de que los mosquitos hembras generalmente pican en el horario diurno y existe un elevado número de mujeres amas de casa en el municipio, esto ha sido planteado por otro autor.21

El grupo más afectado fue el de 30 a 39 años, a lo que no podemos dar una explicación, aunque este resultado fue similar a un estudio realizado en Ciudad de la habana por Daniel González Rubio y cols.22 en el año 2001.

El hecho que la mayoría de los pacientes no había padecido la enfermedad, hace pensar que en los brotes anteriores ocurridos en el municipio 10 de Octubre un número importante de la población no había sido afectada, o quizás también hayan presentado formas benignas o solapadas. Es conocido que el haber padecido la enfermedad en ocasiones anteriores le produce al paciente una predisposición de sufrir una nueva infección de otro serotipo, un estado de la enfermedad más agravado.23

Los síntomas que se presentaron son los más frecuentemente encontrados y constituyen, acompañados de las pruebas serológicas y el estudio epidemiológico, los pilares fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad. En un estudio realizado en Santiago de Cuba sobre la epidemia de dengue en el año 2001 también se encontraron estos síntomas.24

Casi las tres cuartas partes de los pacientes residían en manzanas que estaban afectadas por focos de mosquitos, por lo que existió una correlación entre la clínica y la epidemiología.

Desde la década del 90 del siglo XX, es conocida la presencia de salideros de agua potable que dan lugar a que se produzcan estancamientos de agua donde los mosquitos depositan sus huevos; esto hace que se produzca un aumento del índice de infestación en todo el municipio.

Por otra parte, se suma la irregularidad en el suministro de agua a la población -que implica su necesidad de acumular agua en depósitos que en ocasiones no cumplen las condiciones necesarias adecuadas, sobre todo al mantenerse destapadas por la carencia de tapas-, esto facilita el surgimiento de focos y se corrobora en la actualidad, lo que coincide con el estudio de Buck C y cols.25

En conclusión, el saneamiento ambiental presentó dificultades por la presencia de micro vertederos y salideros. Entomológicamente se encontró que existía relación de los casos reportados con las manzanas positivas de focos de Aedes aegypti, y un porcentaje mayor en aquellas que eran repetitivas. Existió correlación de la clínica con la epidemiología.

 

Anexo

ENCUESTA EPIDEMILÓGICA PARA CASOS FEBRILES SOSPECHOSOS DE DENGUE

Municipio___________________________

Nombres y apellidos ___________________________

Edad _________

Raza__________

Sexo_________

Dirección________________________________________________

Consejo popular____________________

CMF_________

Área de salud _____________

Ocupación _________________

Dirección de centro de trabajo ___________________________

APP_______________________

FPS ______________________

FTM _____________________

IgM: Día_______ Valor: _______ IgG: Día___________ Valor: ______

Síntomas: Fiebre ____ Cefalea: ____ Dolor retroorbitrario: ____ Artralgia: _____ Mialgia_______ Rash______ Otros_____________________

Impresión Diagnóstica: _________________________________________

ANTECEDENTES EPIDEMILÓGICOS

Dengue anterior: No_____ Sí_____ Tipo__________ Fecha_______________

Viajeros en 100 metros: No_____ Sí_______ No de viajeros______

País de procedencia___________

Fecha de arribo___________________

Sintomáticos: Sí_____ No_______

Viajes al exterior del paciente: País: __________ Fecha de arribo: _________

Sintomático: sí____ no _______

Relación con extranjeros: no _____ sí _____ País: ______

Fecha de arribo: _________

Sintomático: sí _____ no ____

Movimiento de febriles: no ___ sí ___ No. ___ Que radio en relación con el caso ____

Lugares visitados un mes antes de enfermar: (fecha y lugar) ____________________

Lugares visitados una vez que enfermó: (fecha y lugar) ________________________

Visitas recibidas: no ___ sí ___ Nombre ___________________

Dirección: ____________________________________________________

Relación con el caso: sí ___ no ____ Sintomático: sí ___ no ___

Convivientes: No. _____ Adultos: _____ niños: ____ parentesco: _________________

Sintomáticos; sí ____ no ____

IGM realizados: asintomáticos relacionados con el caso (No. ___)

SITUACIÓN ENTOMOLÓGICA

No. de la manzana ___ índice de infestación ___ repetitiva sí __ no ___

Ciclos ______

Radio de 100 Mts

Encuesta Larvaria

Manz. Encuest

Viv exist

Viv encuest

Viv positiva

%

Depos inspec

%

Especie colectada

Viv cerradas

Adultos colectados

Especie

Radio de 300 Mts

Encuesta Larvaria

Manz. Encuest

Viv exist

Viv encuest

Viv positiva

%

Depos inspec

%

Especie colectada

Viv cerradas

Adultos colectados

Especie

Radio de 500 Mts

Encuesta Larvaria

Manz. Encuest

Viv exist

Viv encuest

Viv positiva

%

Depos inspec

%

Especie colectada

Viv cerradas

Adultos colectados

Especie

SANEAMIENTO AMBIENTAL

Residuales sólidos: Recogida regular: ____ Recogida irregular: ____

Micro vertederos: no ___ sí ___

Abasto de agua: diario ___ días alternos ___ presencia de cisterna: si ___ no ___

Tanque elevado tapado: sí ___ no ___

Condiciones de la vivienda: Buenas ___ Regular ___ Malas ___

Presencia de mosquitos en la vivienda: sí ___ no ___

Salidero de agua potable: sí ___ no ___

Salidero de agua albañal: sí ___ no ___

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arieta CA. El dengue. Monografías.com [Internet]. 2013 [citado 8 Ene 2013]:[aprox. 11 p.]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos66/el-dengue/el-dengue.shtml

2. Bacallao Martínez GC, Quintana Morales O. Dengue Revisión Bibliográfica Acta Médica del Centro [Internet]. 2013 [citado 2 Ene 2014];7(1):[aprox. 11 p.]. Disponible en: http://www.actamedica.sld.cu/r1_13/dengue.htm

3. Dengue. Wikipedia, La Enciclopedia Libre [Internet]. Washington: Wikipedia Fundation; 2012 [citado 9 Ene 2014]:[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Dengue

4. Guzman MG, Kouri G. Dengue and Dengue Hemorragic fever in the America: lessons and challenges. J. Clin Virol 2003;27(1):1-13.

5. Guzmán MG, García Gissel, Kourí Gustavo. Dengue y fiebre hemorrágica del dengue: un problema de salud mundial. Rev Cubana Med Trop 2008 Abr [citado 10 Ene 2013];60(1):[aprox. 7 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602008000100001&lng=es .

6. Breser Víctor J, Fernando Diez, Gustavo C, Rossi María V, Micieli. Determinación del período estacional de ovoposición de Aedes aegypti (Díptera: Culicidae) en la ciudad de Santa Rosa, La Pampa, Argentina. Rev. Soc. Entomol. Argent. 2013;72(1-2):[aprox. 6 p.].

7. Simmons CP, Farrar JJ, Van Vinh Chau N, Bridget W. Dengue fever. N Engl J Med. 2012;366:1423-32.

8. Al Día [Internet]. Dengue en el Caribe aumentó cinco veces en la última década. La Habana: Infomed-Centro Nacional de Información Ciencias Médicas; 1999-2014 [citado 20 Ene 2014]:[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2014/06/10/dengue-en-el-caribe-aumento-cinco-veces-en-la-ultima-decada/

9. Carrazana TM, Marquetti FMC, Vázquez CA, Montes de Oca MJL. Dinámica estacional y temporal de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) en el municipio Cienfuegos [serie en Internet]. Rev Cubana Med Trop. 2010 [citado 2 Ene 2013];62(2):[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext & pid=S0375-07602010000200003 & lng=es

10. Quesada Aguilera Jorge Antonio, Quesada Aguilera Enso, Rodríguez Socarras Nuria. Diferentes enfoques para la estratificación epidemiológica del dengue. AMC 2012 [citado 2014 Ene 11];16(1):109-23. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552012000100014&lng=es.

11. Kouri G. El dengue, un problema creciente de salud en las Américas. Rev Cubana Salud Pública 2011;37(Suppl. 5):[aprox. 4 p.].

12. Calderón Arguedas O, Solano ME, Troyo A. La participación comunitaria como recurso para la prevención del dengue en una comunidad urbana de San José, Costa Rica. Rev Costarric Salud Pública. 2005;(27):14-20

13. Álvarez Pérez AG, García Fariñas A, Rodríguez Salvá A, Bonet Gorbea M. Voluntad política y acción intersectorial. Premisas claves para la determinación social de la salud en Cuba. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2007 [citado 3 Ago 2011];45(3):[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/hie/vol45_3_07/hie07307.htm

14. De la Cruz Benavides DN, Singh Chuy L, Pérez Lam I, Hermosa Claro L. Dengue en pacientes de edad pediátrica [Internet]. 2012 [citado 20 Ene 2014]. Disponible en: http://www.gtm.sld.cu/sitios/cpicm/contenido/ric/textos/Vol_75_No.3/dengue_pacientes_edad_pediatrica_rb.pdf

15. Hoyos Rivera Antulio. Intervención comunitaria en el dengue como una necesidad social. Rev Cubana Salud Pública 2011 [citado 2014 Ene 11];37(4):500-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662011000400014&lng=es .

16. Valdés L, Pérez IM. Acciones en el control y la eliminación de un brote de dengue en Santiago de Cuba, 2001. Rev Cubana Med Trop 2009;25(5):13-25.

17. Vidal Gisela, Sánchez Santos Leonardo, Rodríguez Bouza Edith. Experiencias en las etapas de control y sostenibilidad de la epidemia de Dengue. Rev Cubana Med Gen Integr 2013 [citado 13 Ene 2015];29(4):270-87. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252013000400002&lng=es .

18. Guzmán Tirado María G. Treinta años después de la epidemia cubana de dengue hemorrágico en 1981. Rev Cubana Med Trop 2012 [citado11 Ene 2014];64(1):5-14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602012000100001&lng=es .

19. Rodríguez-Roche Rosmari, López Matilla Liudmila, Álvarez Vera Mayling, Morier Díaz Luis, Guzmán Tirado María G. Propiedades biológicas de cepas de dengue virus-3 aisladas durante la epidemia ocurrida en La Habana, 2001-2002. Rev Cubana Med Trop 2012 [citado 13 Ene 2014];64(2):187-98. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602012000200008&lng=es.

20. Al Día [Internet]. Dengue, fin de la amenaza. La Habana: Infomed-Centro Nacional de Información Ciencias Médicas; 1999-2015 [citado 20 Ene 2014]:[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2011/11/02/dengue-fin-de-la-amenaza/

21. Hoyos Rivera Antulio, Pérez Rodríguez Antonio, Hernández Meléndrez Edelsys. Factores de riesgos asociados a la infección por dengue en San Mateo, Anzoátegui, Venezuela. Rev Cubana Med Gen Integr 2011 [citado 11 Ene 2014];27(3):388-95. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252011000300009&lng=es .

22. González Rubio Daniel, Castro Peraza Osvaldo, Rodríguez Delgado Francisco, Portela Ramírez Daniel, Garcés Martínez Madelyn, Martínez Rodríguez Alina et al . Descripción de la fiebre hemorrágica del dengue, serotipo 3, Ciudad de La Habana, 2001-2002. Rev Cubana Med Trop. 2008 Abr [citado 11 Ene 2015];60(1):[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602008000100007&lng=es .

23. Guzmán Tirado María G. Treinta años después de la epidemia cubana de dengue hemorrágico en 1981. Rev Cubana Med Trop 2012 [citado 11 Ene 2014];64(1):5-14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602012000100001&lng=es .

24. Valdés Luis, Pérez Isabel M, Macías Cecilia, Miranda Sergio, Batista Orestes Denis, Guzmán María G. Acciones en el control y la eliminación de un brote de dengue en Santiago de Cuba, 2001. Rev Cubana Med Trop 2009 [citado 11 Ene 2014];61(1):[aprox. 16 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602009000100004&lng=es .

25. Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.

 

 

Recibido: Mayo, 2014.
Aprobado: Diciembre, 2014.

 

 

Ana del Carmen Massón López : Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Enfermedades Infecciosas. Instructora Docente. Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre”. La Habana, Cuba. E-mail: gustavog@infomed.sld.cu