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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos Originales


Neumonía Nosocomial. Resultado de un año de trabajo en la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras.

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Dr. José Gundián Gozalez-Piñeira,1 Dr. Manuel Lescay Cantero,1 Dr. Andrés Machado Reyes,2 Dr. Armando Pardo Núñez 1 y Dra. Marta Ortiz Montoro 3

RESUMEN

La neumonía adquirida en el medio hospitalario aparece como complicación en un 0.5-1% de los casos hospitalizados, pero alcanza una mortalidad que oscila entre un 30 y un 50%. Se presenta la revisión de todos los casos con el diagnóstico de neumonía nosocomial en nuestra UCI durante un año de trabajo (Julio de 1999 a Junio del año 2000) con 490 pacientes ingresados; 174 pacientes (35,7 %) requirieron de ventilación mecánica. Se diagnosticaron en ese intervalo 67 neumonías nocosomiales (13.6 %), de ellas el 56.6 % (38 pacientes) estuvieron sometidos a ventilación mecánica artificial, ésta constituyó el principal factor de riesgo identificado. El diagnóstico microbiológico fue establecido en todos los casos por el cultivo de secreciones respiratorias, siendo los gérmenes aislados con mayor frecuencia: Acinetobacter sp y Pseudomona aeruginosa, con un aumento de la presencia de los Gram positivos (Estafilococos). El esquema básico de tratamiento estuvo constituido fundamentalmente por una cefalosporina de tercera generación y aminoglucósidos. La mortalidad en relación directa con esta patología fue de un 21%. Concluimos que la ventilación mecánica es el mayor factor de riesgo en las neumonías en nuestra unidad. Los gérmenes Gram negativos prevalecen como el principal agente etiológico. Las cefalosporinas de tercera generación constituyen la elección como monoterapia y se combinan, de primera intención con aminoglucósidos.


INTRODUCCION

Las neumonías adquiridas en el medio hospitalario difieren totalmente de las de origen extrahospitalario, fundamentalmente en la etiología, población afectada, evolución y pronóstico.(1)

Aparece como complicación en un 0,5-1% de los casos hospitalizados,(2,3) sin embargo alcanza una mortalidad que oscila entre un 30% y un 50%.(4) Esta elevada mortalidad se debe sobre todo en las UCI a la gravedad de los pacientes, enfermedades predisponentes que se asocian, procedimientos a que son sometidos nuestros enfermos que violan sus defensas fisiológicas (en nuestro medio la ventilación mecánica artificial como principal factor por llevar como condicionante la permeabilidad de la vía aérea)(5) así como que los agentes biológicos que la producen tienen una elevada virulencia y resistencia, siendo los gérmenes Gram negativos aislados con mayor frecuencia (75-85%) (6-8) aunque en la última década se observa un incremento de los Gram positivos.

Por la importancia que reviste el problema, se realizó una revisión de todos los casos con el diagnóstico de neumonía nosocomial en nuestra UCI durante un año de trabajo que comprende de Julio de 1999 a Junio del año 2000, fundamentalmente tratando de establecer nuestra mortalidad, factores predisponentes asociados, gérmenes más frecuentemente aislados, efectividad de las combinaciones terapéuticas empleadas, así como la mortalidad.

METODO

Se incluyen en el presente estudio todos los pacientes con el diagnóstico de neumonía nosocomial en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el período de tiempo comprendido entre el mes de Julio del año 1999 y el mes de Junio del 2000.

El diagnóstico de neumonía fue establecido según los criterios de la American Thoracic Society (Sección Médica de la American Lung Association) que exponemos a continuación:

Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial en el paciente critico según la declaración del consenso de la American Thoracic Society (Sección Medica de la American Lung Association) (7-9)

1. Aparición de nuevos infiltrados en el RX de tórax que no se modifican con la fisioterapia.

2. Secreciones traqueobronquiales purulentas.

3. Fiebre > 38oC

4. Leucocitosis.

5. Aspirado traqueal con más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales.

De acuerdo con estos criterios se distinguen las siguientes posibilidades:

A. Neumonía segura: Criterios 1 y 2 más:

· Evidencia de absceso pulmonar y cultivo positivo del mismo.

· Evidencia histológica de neumonía (por biopsia o postmortem).

B. Neumonía probable: Criterios 1 y 2 más:

· Cultivo cuantitativo positivo de secreciones bronquiales.

· Hemocultivo (+) con germen igual al de las secreciones bronquiales.

· Evidencia histológica de neumonía (biopsias o postmortem).

C. Neumonía poco probable: no es aplicable a nuestro grupo (resuelve el cuadro sin uso antibiótico, ausencia de gérmenes en las secreciones bronquiales, fiebre que remite o infiltrado radiológico con otro diagnóstico).

El inicio de la terapéutica antimicrobiana con un solo fármaco o la asociación de dos de ellos se realizó basado en las definiciones de neumonía leve y grave de esta misma sociedad (ver anexo 2) se comenzó el tratamiento con una combinación de antibióticos al establecerse el diagnóstico de neumonía grave.

Neumonía Nosocomial Grave:

(Criterios de la American Thoracic Society)

· Ingreso en UCI por: insuficiencia respiratoria aguda:

- Necesidad de Ventilación Artificial Mecánica

- Necesidad de FiO2 > 0.35 para lograr saturación > 90%

· Progresión radiológica rápida, Neumonía multilobar o cavitación de un infiltrado pulmonar.

· Pruebas de sepsis graves con hipotensión o disfunción orgánica: Estado de Choque.

· Necesidad de vasopresores durante más de 4 horas.

· Producción de orina < 20 ml/hora (sin explicación).

· Insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis.

Fueron tomadas en cuenta también en la elección de la terapéutica cuando ésta se realizó en forma empírica, características del paciente como enfermedades predisponentes, complicaciones asociadas y procedimientos invasivos a que fue sometido. Desde el punto de vista microbiológico se tuvieron presentes el mapa epidemiológico de la unidad y la disponibilidad de fármacos en ese momento

Los esquemas básicos para comenzar el tratamiento antimicrobiano, monoterapia o terapéutica combinada se muestran en los siguientes esquemas. La selección del mismo, además de los criterios que se expresaron anteriormente, se basó en las experiencias reportadas en la literatura y nuestra experiencia de trabajo.

Monoterapia

Terapéutica combinada

De forma descriptiva recogemos otros elementos; como factores de riesgo presentes o enfermedades en que aparece con mayor frecuencia como complicación la neumonía nosocomial, la edad, el sexo, la raza, la mortalidad asociada así como los gérmenes que con mayor frecuencia fueron aislados en nuestra serie como responsables del proceso séptico.

Por ultimo, la definición del patrón normal de resolución, es decir, la evolución satisfactoria fue establecida según la declaración de consenso de la American Thoracic Society.

RESULTADOS Y DISCUSION

Durante el período de tiempo que incluye nuestro trabajo ingresaron en la UCI 490 pacientes de ellos necesitaron en algún momento de su evolución ventilación mecánica 174 pacientes (35,7%). Se diagnosticaron en ese intervalo 67 neumonías nocosomiales (13.6%), de ellas el 56.6% (38 pacientes) estuvieron sometidos a ventilación mecánica artificial. Como puede observarse este proceder como factor de riesgo no difiere de lo reportado en la literatura. (5,9,12,13) Se relacionan fundamentalmente con la pérdida de los mecanismos defensivos que se encuentran en la vía aérea superior, el paso de gérmenes de la orofarínge al pulmón durante la permeabilización de la vía aérea, las características de los tubos y cánulas endotraqueales y la manipulación a que son sometidos. (8,12,13)

El análisis de las variables se comportó de la siguiente manera:

Predominó el sexo femenino (39 casos para un 58.2%) (ver Tabla #3), la raza blanca (47 casos, 70%) ( ver Tabla #2) y el grupo de edad de menores de 50 años (36 casos, 53.7%) ( ver Tabla #1).

Tabla # 1

EDAD
NÚMERO DE CASOS
MENORES DE 50 AÑOS
36
MAYORES DE 50 AÑOS
31
TOTAL
67

Tabla # 2

RAZA
NUMERO DE CASOS
BLANCA
47
NEGRA
12
MESTIZA
8
TOTAL
67

Tabla # 3

SEXO
NUMERO DE CASOS
FEMENINO
39
MASCULINO
28
TOTAL
67

Tabla # 4

FACTORES DE RIESGO
CASOS CON NEUMONÍA
VENTILACIÓN MECÁNICA
38
OBSTÉTRICAS COMPLICADAS
17
SPO CIRUGÍA ABDOMINAL
15
CARDIOPATÍAS
12
SPO CIRUGÍA TORÁCICA
5
SPO NEUROCIRUGÍA
4
E.P.O.C.
3
CRISIS MIASTÉNICA
2

En la Tabla # 4 se relacionan en orden decreciente los factores de riesgo o patologías de base asociadas con mayor frecuencia al desarrollo de la neumonía en nuestro medio. Debe señalarse que en algunos pacientes se superpusieron varios factores de riesgo.

Como se aprecia no aparecen otros factores de riesgo que se reportan con frecuencia, pero ello se debe a las particularidades de nuestra unidad.

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia como responsables del proceso séptico se señalan en la Tabla # 5, pudiéndose observar la presencia predominante de los Gram negativos. Sin embargo en tercer lugar aparece el estafilococo coagulosa negativo, gran positivo que emerge en la década de los 90 como causante de sepsis en el nosocomio, (5,6,12) lo que se atribuye a la violación de las barreras defensivas y al empleo de drogas que fundamentalmente tienen actividad frente a los Gram negativos. (1,6,8)

Tabla # 5

Gérmenes más frecuentemente aislados en secreciones respiratorias
Acinetobacter sp
Pseudomona Aeruginosa
Estafilococo coagulasa positivo
Psedomona sp
Klebsiella Pneumoniae
Enterobacter Aerogenes
Citrobacter sp
Enterobacter Cloacae
Escherichia Coli

Desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento antimicrobiano se comenzó de forma empírica en el 100% de los casos, lo cual está en relación con la gravedad de nuestros pacientes que obligan a establecer una terapéutica precoz, (11,17) además de que no contamos con medios de diagnóstico microbiológicos rápidos (26,27)

El tratamiento empírico resultó eficaz en 53 pacientes (79%), siendo necesario la sustitución del tratamiento inicial en 14 pacientes por considerarse inefectivo.

Del total de casos en 17 se utilizó monoterapia, y en el 100% de ellos se comenzó con una Cefalosporina de 3ra generación. Esto constituye un 25% de los pacientes y conocemos que la tendencia actual frente a la sepsis es utilizar un solo fármaco(10,11,13,14), tratando de lograr un tratamiento dirigido, de espectro reducido, específico, con menor toxicidad y costos, pero en el caso de la Neumonía Nosocomial en el paciente crítico constituye una particularidad dada las condicionantes de los mismos.(16)

La elección de una Cefalosporina de tercera generación esta basada en las características de estos betalactámicos; por su buena concentración pulmonar, espectro de actividad, poco toxicidad y buena absorción tanto por vía EV como por vía intramuscular. (17-21)

La terapéutica combinada se utilizó en 50 pacientes (75%), constituyendo la combinación de una Cefalosporina de tercera generación con los aminoglucósido, la mas utilizada. Los criterios para utilizar terapia combinada pueden consultarse aquí . El empleo de aminoglucósidos en la sepsis respiratoria es controvertido, pues se señalan en su contra la pobre penetrabilidad en las secreciones respiratorias así como que pueden quedar inactivados por el Ph ácido del pulmón afecto. (22-25)

En nuestra UCI a pesar de lo anterior expuesto, siempre se incluye en los esquemas combinados un aminoglucósido, por el buen sinergismo que se obtiene con los betalactámicos, su efecto bactericida en relación con sus concentraciones, el efecto post antibiótico que poseen, así como su acción frente a los gérmenes en la fase de bacteriemia. (23-25)

En los 14 pacientes en que fue necesario sustituir el tratamiento inicial, el cambio se realizó de acuerdo a los resultados del laboratorio de microbiología, comenzándose la terapéutica contra el germen específico aislado, obteniéndose resultados favorables en diez pacientes (71%) lo que expresa la importancia del auxilio de medios diagnósticos microbiológicos en el tratamiento de la sepsis.(26,27) En estos casos se utilizaron drogas de las consideradas “de reserva” por la política de antibióticos del hospital y nuestra unidad, como son: Ciprofloxacino, Meropenem, Ceftazidime, Vancomicina, Penicilina con inhibidores de Betalactamasas y Aztreonam, las cuales son considerados dentro de este grupo por sus características y los conceptos actuales acerca de su empleo.(28)

En nuestra serie de 67 pacientes fallecieron 21 (31,3%), sin embargo este resultado sería contradictorio con la efectividad terapéutica expresada anteriormente, pero en nuestro análisis para valorar la eficacia del tratamiento antimicrobiano sólo se toma en cuenta la resolución del cuadro bronconeumónico y en estos pacientes coexistieron otros compromisos de órganos que llevaron a la muerte .
No se reportaron reacciones adversas de significación en relación con el tratamiento, sólo en dos pacientes se presento rash con la administración de Vancomicina que desapareció con la dilución del fármaco en un volumen mayor y ampliando la duración del tiempo de administración.

CONCLUSIONES

La ventilación mecánica es el primer factor de riesgo identificado en relación con el desarrollo de neumonía nosocomial en nuestra UCI.
Los gérmenes Gram negativos prevalecen como principal agente etiológico.
Se observa un incremento de la presencia de gram positivos como agente causal, al comparar el mapa microbiológico de años anteriores.
La elección del tratamiento antimicrobiano en la UCI para tratar la neumonía nosocomial es empírico en el 100% de los casos.
Las cefalosporinas de tercera generación como monoterapia y combinadas con aminoglucósidos, constituyen los antimicrobianos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de la neumonía en la UCI de nuestro hospital.
El auxilio del laboratorio de microbiología en los casos que fue necesario sustituir la terapéutica resultó efectivo al permitir seleccionar el antimicrobiano específico, lo que reportó evolución favorable en un número elevado de pacientes.
No se reportaron reacciones adversas de significación con el uso de los antimicrobianos.
La mortalidad de nuestra serie no puede relacionarse totalmente con la evolución de la neumonía, pues en un grupo de pacientes coexistieron otras complicaciones.

REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

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1 Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
3 Especialista I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos


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