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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos Originales


Mortalidad hospitalaria de pacientes ingresados en una UCI

Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente
Hospital General Docente Enrique Cabrera

Dr. Albadio Pérez Assef1, Dra. Maritza Oliva Pérez2, Dra. Diana Calixto Augier3, Dr. Jorge Díaz Mayo3

RESUMEN

Objetivos: Comprobar la validez de la determinación diaria del APACHE-II para pronosticar la mortalidad de pacientes quirúrgicos graves ingresados en Cuidados Intensivos e identificar grupos de riesgo. Método: Estudio prospectivo de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” de La Habana, Cuba; desde el 1ro. de mayo de 1999 al 30 de abril del 2002. Se calculó para cada paciente la puntuación de la escala APACHE-II al ingreso y diariamente. Resultados: Incremento significativo del APACHE-II, según la existencia o no del síndrome de disfunción múltiple de órganos, relación directa entre la puntuación máxima presentada para cada paciente, con el estado al egreso. Se identificaron 3 grupos de riesgo (p<0,001). La mortalidad se incrementó en presencia de los síndromes de respuesta inflamatoria sistémica y de disfunción múltiple de órganos. Conclusiones: Se corroboró el valor de la determinación diaria del estado de gravedad de enfermos críticos como factor pronóstico de la mortalidad y la existencia de 3 grupos de riesgo según los rangos de puntuación de la escala APACHE-II.

Palabras claves: APACHE-II. Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos. Pronóstico. Enfermedades críticas

INTRODUCCION

El surgimiento y el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en las ultimas décadas del siglo XX ha mejorado significativamente la atención a los pacientes gravemente enfermos, que de otro modo hubieran fallecido precozmente 1-3. Muchos de ellos sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores y procedimientos invasivos, constituyen un grupo importante de los ingresos de estas unidades y pueden sufrir el deterioro ulterior de la función de diferentes sistemas, presentando muchas veces Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y finalmente el de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) reconocido como la principal causa de muerte en Cuidados Intensivos2-6.

Es por ello que se han desarrollado numerosos sistemas de puntuación para intentar predecir el pronóstico de estos enfermos con el objetivo de optimizar los recursos humanos y materiales para su atención. En 1981 Knaus et al. publicaron el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation7 que fue perfeccionado en 1985 cuando se dio a conocer el APACHE II que emplea 12 variables y añade una puntuación adicional según la edad y la presencia de enfermedades crónicas8. A pesar de la publicación en 1991 del APACHE III1, el APACHE II continúa empleándose preferentemente debido a su menor complejidad y costo1, 10-17.

El objetivo de nuestro trabajo es comprobar la validez de la determinación diaria del APACHE II para predecir la mortalidad de pacientes quirúrgicos graves ingresados en Cuidados Intensivos e identificar grupos de riesgo estadístico.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo de 213 pacientes quirúrgicos con estadía superior a 24 horas, ingresados en la UCI del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” de La Habana, Cuba, desde el 1ro de mayo de 1999 al 30 de abril del 2002. Los pacientes fueron divididos en diferentes categorías diagnósticas según la presencia o no de los Síndromes de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) o de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO). El diagnóstico del SRIS se realizó cuando estuvieron presentes 2 ó más de los siguientes criterios: 1) temperatura > 38o C ó < 36o C; 2) frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg y 4) conteo total de glóbulos blancos > 12,0 x 109/l (12000/mm3) o menor de 4,0 x 109l (4000/mm3) o la presencia de más de un 10% de formas inmaduras (bandas). El SDMO fue diagnosticado empleando los criterios de Moore modificados que asignan una puntuación de 1 a 3, según la severidad, a un total de ocho sistemas. Se diagnosticó cuando la suma fue igual o mayor de 8 puntos. A cada paciente se le calculó la puntuación APACHE II, al ingreso y diariamente y se relacionó la puntuación máxima alcanzada durante su estadía con el estado al egreso (vivo o fallecido). Los datos fueron procesados utilizando el programa SPSS 8.0 sobre una microcomputadora IBM compatible, y se emplearon las Tasas de Mortalidad (TM) expresadas en porcentaje, el Test Chi Cuadrado de homogeneidad, para evaluar la significación de las diferencias observadas entre los grupos de riesgo y el test paramétrico t de Student para las diferencias observadas entre los promedios de APACHE II (significativo p<0,05)

RESULTADOS

De un total de 213 pacientes estudiados fallecieron 39, para una TM de 18,3%. Se evidenció una relación directa entre el incremento del APACHE II y la mortalidad, pues la misma fue nula en los grupos por debajo de 15 puntos, y se incrementó progresivamente hasta llegar a ser del 100% por encima de 29 (Gráfico # 1).


Gráfico # 1
: Relación entre APACHE II y Mortalidad

Se comprobó la existencia de tres grupos según los intervalos APACHE II máximo. Aquellos con puntuaciones entre 0 y 14 constituyeron un Grupo de Buen Pronóstico con una TM nula, la que aumentó al 37,5% en el Grupo de Riesgo Elevado (APACHE II entre 15 y 24) y finalmente fue del 96,4% en un Grupo de Muy Alto Riesgo (APACHE II >= a 25) [p<0,001] resultados mostrados en la Tabla # 1.

Tabla # 1: Tasa de Mortalidad (x 100) comparativa entre grupos de riesgo según intervalos de APACHE II máximo
Grupos de Riesgo Estado al Egreso Total Tasa de Mortalidad (%)
Vivos Fallecidos
Buen Pronóstico
153
0
153
0
Riesgo Elevado
20
12
32
37.5
Muy Alto Riesgo
1
27
28
96.4
Total
174
39
213
18.3

Fuente: Planilla de recogida de datos.
(p < 0,001

La Tabla # 2 muestra un incremento importante de la TM (78,8%) en los pacientes que presentaron SDMO con relación a los que no lo tuvieron (p < 0,001). Se observó además, un incremento del APACHE II máximo promedio, tanto en vivos como en fallecidos, en la medida en que aparecieron el SRIS y el SDMO, siendo en este último grupo de 25.09, la más alta de la serie. Igualmente es significativa la diferencia entre los pacientes vivos (X = 9,63) y los fallecidos (X = 25,55).

Tabla # 2. Relación entre las categorías diagnósticas y el estado al egreso
Categoría Diagnóstica Estado al Egreso Total Tasa de Mortalidad (%)
Vivos Fallecidos
Sin SRIS
60
1
61
1.7
(Promedio)
(7,22)
(19,33)*
(7,29)
SIRS
107
12
129
10,1
(Promedio)
(10,38)
(23,54)**
(11,7)
SDMO
7
26
33
78,8
(Promedio)
(19)
(26,73)**
(25,09)
Total
174
39
213
18,3
(Promedio)
(9,63)
(25,55)**
(12,55)

Fuente: Planilla de recogida de datos.
SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SDMO: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos
* desviación estándar = 0 en los fallecidos, no se puede realizar Prueba t.
** p < 0.001

DISCUSION

Desde su publicación en 1985, el APACHE II ha sido uno de los sistemas más empleados para facilitar el pronóstico de los pacientes graves ingresados en Cuidados Intensivos. A pesar de que se ha empleado utilizando las peores variables clínicas y de laboratorio después del ingreso1, en los últimos años numerosos investigadores han propugnado por su determinación diaria, ya que resulta innegable que los eventos que ocurren posteriormente contribuyen significativamente al resultado6, 13-14, 17.

El presente trabajo evidencia la validez del cálculo diario del APACHE II para predecir la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en Cuidados Intensivos, destacando el mal pronóstico de aquellos que en cualquier momento de su evolución presentan puntuaciones elevadas, lo que coincide con otras investigaciones que emplearon este método6, 13-14, 17

Se demostró además, la existencia de tres grupos según los intervalos del APACHE II máximo. Uno de buen pronóstico cuando osciló entre 0 y 14 puntos, uno de riesgo elevado, cuando la puntuación estuvo entre 15 y 24 y finalmente, un grupo de muy alto riesgo (mal pronóstico) a partir de 25 puntos. El mismo autor publicó recientemente una serie de 748 pacientes considerando sólo dos grupos según el APACHE-II estuviera por debajo de 20 puntos o a partir de este valor17.

Por otra parte, se evidenció la elevada TM de los pacientes con SDMO (80%) comparada con los que no lo presentaron, resultados que coinciden con publicaciones la sitúan entre el 80 y el 100%2, 5-6, 15. Sin embargo, llama la atención que aquellos pacientes que sólo presentaron SRIS tuvieran un buen pronóstico (TM de 6,4%), lo que dista mucho del 40-60% reportado internacionalmente5, 15 y que creemos es debido a que el presente estudio se limitó sólo a enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, donde es más probable el desarrollo del SRIS debido a diferentes factores entre los que se encuentran las causas que motivan la intervención como tal (accidentes, heridas, infecciones intra abdominales) el propio procedimiento quirúrgico, la presencia de hematomas o abscesos no diagnosticados y la necesidad de sondas, catéteres y otras técnicas invasivas, más frecuentes en estos pacientes1.

Se pudo constatar, finalmente, un incremento significativo del APACHE II, según las diferentes categorías diagnósticas empleadas, siendo muy alto en pacientes con SDMO y mostrando diferencias significativas entre los egresados vivos y los fallecidos, lo que evidencia la relación estrecha entre este sistema de puntuación y la gravedad de los pacientes enfermos quirúrgicos en Cuidados Intensivos, así como el pronóstico desfavorable de los casos que desarrollaron SDMO, reconocido hoy en día como la principal causa de muerte en Cuidados Intensivos5, 15-17.

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1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. albadio.perez@infomed.sld.cu
2 Especialista de I Grado en Bioestadística y en Medicina General Integral. Instructora.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva.

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