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Trabajos Originales

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Factores pronósticos en el Distress Respiratorio Agudo

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto

Dr. Armando Padrón Sánchez¹, Dr. Mario Puga Torres¹, Dr. Jorge Luis Ayala Pérez¹, Dra. Tammy Alonso Díaz², Dra. Tania Salazar González³, y Dr. Andrés Quiñones Zamora³.

RESUMEN

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se caracteriza por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Se realizó un estudio prospectivo en 46 pacientes a los que se les analizó las variables: edad, sexo, relación PO2/FiO2 basal, PEEP máxima utilizada, índice de lesión pulmonar, causa del distress, aparición de complicaciones, modalidades de ventilación utilizadas, tiempo de ventilación mecánica y requerimientos de fármacos vasoactivos. Se utilizó el modelo Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) para la correlación de parámetros y la mortalidad. Se aplicó la prueba de CHI cuadrado para el estudio de asociación. Mediante un modelo de regresión logística se determinó las variables para la predicción de mortalidad. Las variables: a) días de estancia en UCI, b) relación PO2/FiO2, c) días de hipoxemia, d) valor del APACHE II, e) requerimiento de fármacos vasoactivos y f) origen del SDRA, las que fueron relacionadas con el pronóstico del síndrome. La mortalidad en el estudio fue del 57 %.

Palabras claves: síndrome de distress respiratorio del adulto, mortalidad, pronósticos.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se caracteriza por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar; se presenta con insuficiencia respiratoria grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución de la distensibilidad pulmonar. Este síndrome se desarrolla aproximadamente en unas 72 horas, sus causas son numerosas, puede tener origen pulmonar o extrapulmonar y su mortalidad es elevada. Uno de los principios terapéuticos fundamentales es el reconocimiento y tratamiento precoz de la causa desencadenante¹. En general se piensa que la incidencia del SDRA ha disminuido debido a la mejor y más rápida detección clínica del síndrome y a la mejoría global en el tratamiento de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos^{2, 3}. Las causas son múltiples. Las más frecuentes y plenamente reconocidas son las siguientes: sepsis, politraumatismo, embolismo graso, transfusiones múltiples, pancreatitis, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento y neumonía. La causa más frecuente y que constituye el paradigma clínico del SDRA es la sepsis. Clasificaciones recientes agrupan las causas de SDRA de la siguiente forma: 1: por afección pulmonar directa (aspiración) y 2: por afección pulmonar indirecta, que incluye el síndrome séptico, los traumatismos no torácicos, las transfusiones múltiples y el secundario a cortocircuito cardiopulmonar^{3, 4}. Las lesiones consisten en congestión y edema, inflamación intersticial, presencia de membranas hialinas y fibrosis intersticial. La primera fase (aguda o exudativa) se produce durante la primera semana y se caracteriza por edema, exudación y formación de membranas hialinas².

MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo donde se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de SDRA que ingresaron en la UCI; el tamaño de la muestra fue de 46 pacientes. Se tomaron como válidos los siguientes criterios de inclusión: 1. Curso agudo del trastorno pulmonar con signos de insuficiencia respiratoria, 2. Causa desencadenante demostrable, 3. Presencia de insuficiencia respiratoria grave, demostrada por una relación PaO2/FiO2 igual o inferior de 200, independientemente de la utilización de presión positiva al final de la espiración (PEEP), 4. Existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, 5. Ausencia de insuficiencia cardiaca. (según el Consenso Europeo-Americano de 1994) y 6. Indice de lesión pulmonar (LIS)⁵ superior a 2,5. A cada paciente se le analizó las siguientes variables: edad, sexo, relación PaO2/FiO2 basal (en el momento de cumplir los criterios diagnósticos) PEEP máxima utilizada, índice de lesión pulmonar (LIS), causa del distress, aparición de complicaciones, modalidades de ventilación utilizadas, tiempo de ventilación mecánica, requerimientos de fármacos vasoactivos, utilización de un catéter en la arteria pulmonar, utilización de algún régimen depurativo extrarenal, mortalidad y su causa. Se utilizó el modelo pronóstico Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) para la clasificación y correlación de parámetros. Se confeccionó una base de datos con el programa estadístico SPSS versión 10.0. Para analizar las variables cualitativas se aplicó la prueba de CHI cuadrado para el estudio de asociación de 2 variables se calculó también el rango y los intervalos de confianza. Para el análisis de los posibles factores que pudieron afectar la mortalidad se utilizó como variable dependiente la condición de vivo o muerto a su egreso de la UCI y mediante un modelo de regresión logística se determinó las variables de valor pronóstico.

RESULTADOS

Los 46 pacientes que cumplieron criterios de SDRA representaron el 2,9 % del total de ingresos de la UCI durante los 10 meses que duró la recolección y procesamiento de los datos y presentaron un LIS superior a 2,5. Fueron 30 hombres y 16 mujeres (65 % y 35 %) con una edad promedio de 57 años (rango de 19 a 86 años). El origen pulmonar o extrapulmonar se expresa en la tabla # 1.

Tabla # 1. ETIOLOGÍA
	NUMERO	PORCENTAJE
CAUSAS PULMONARES:
Aspiración	1	2
Neumonía	12	26
Otros	2	4
CAUSAS EXTRAPULMONARES:
Sepsis	23	50
Politraumatizados	8	18

Presentaron una puntuación APACHE II de 26 puntos (rango de 6 a 37 puntos) y un LIS de 3,1 puntos (rango de 2,5 a 4,6). La relación PO2/FiO2 basal al cumplir todos los criterios de diagnósticos de distress fue de 144.88 (rango entre 79 a 199). La estadía media en UCI fue de 21 días (rango de 8 a 44 días). Al 68 % de los SDRA se le adjudicó una causa extrapulmonar, frente al 32 % de causa directamente pulmonar. Los pacientes presentaron una relación PO2/FiO2 menor de 200 como promedio durante 2 días. La PEEP máxima utilizada fue de 18 cmH2O. En 1 paciente (2 %) se practicó la ventilación en decúbito prono con resultados positivos. Del total de enfermos, 36 (78 %) presentó inestabilidad hemodinámica y requerimiento de fármacos vasoactivos, fundamentalmente Dobutamina y Dopamina en dosis alfapresoras. En 3 pacientes (8 %) se empleó un catéter en arteria pulmonar, para optimizar el manejo hemodinámico. Los valores medios obtenidos al ser colocado dicho catéter fueron: presión de la arteria pulmonar (PAPM) 30 mmHg (rango 15 a 46) y presión capilar pulmonar 15 mmHg (rango 3 a 18). La principal indicación para la colocación del catéter de Swan-Ganz fue la inestabilidad hemodinámica. Debido a lo escaso de la muestra de los pacientes con la implementación del catéter, no se pudo realizar inferencia, ni análisis con respecto a la supervivencia. Presentaron insuficiencia renal aguda 18 pacientes (39 %). De ellos 4 pacientes (8 % de los que presentaron insuficiencia renal aguda) requirieron alguna forma de depuración extrarrenal, la hemofiltración veno-venosa continua fue la técnica empleada. La letalidad de los enfermos con SDRA fue del 57 % (26 pacientes). Los pacientes que fallecieron presentaron al inicio del cuadro, cuando cumplieron criterios de SDRA, una relación PO2/FiO2 media de 93, frente a 195 mmHg que representó el grupo que logro sobrevivir resultando un valor de p= 0,001. También se pudo apreciar mayor mortalidad en aquellos pacientes que presentaron en su evolución insuficiencia renal aguda (IRA) (74 % con IRA y 42 % sin IRA). El requerimiento de fármacos vasoactivos demostró también relación significativa con respecto a la mortalidad, ya que en el grupo de pacientes que requirió su administración, la mortalidad fue del 72 % y en el grupo en el que no se empleó fue del 32 %. Otro aspecto importante que se relacionó con la mortalidad fue la presencia de trastornos de la coagulación (75 % de mortalidad frente a 38 % en el grupo sin alteraciones hemorrágicas). Los pacientes que fallecieron presentaron una estadía en la UCI inferior a los que sobrevivieron (12 frente a 29 días; p < 0,01) La tabla # 2 expone un resumen de los resultados antes mencionados. Se efectuó un análisis de regresión logística para calcular la probabilidad de muerte en estos pacientes, se incluyeron todas las variables escogidas para el estudio (ver planilla de recolección de datos anexa). Los intervalos de confianza y el rango se muestran en la tabla # 3. Una vez obtenido los coeficientes (tabla # 4) se realizó la calibración del modelo mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow, se obtuvo un estadístico (valor de CHI2 = 10,7 p=0,43). La discriminación del modelo, parámetro que valora hasta que punto un modelo distingue bien entre los pacientes que tienen una característica de los que no la tienen, mostró una sensibilidad del 91 %. En relación con las diferencias existentes en función del origen del SDRA, los de origen extrapulmonar presentaron un LIS superior (3,2 puntos frente a 2,9 puntos; p = 0,02) mayor puntuación en la escala APACHE II (36 puntos frente a 15 puntos; p = 0,004), mayor requerimiento de fármacos vasoactivos (72 % frente al 32 %; OR 2,56; IC 1,34 - 2,56; p = 0,05), mayor incidencia de insuficiencia renal aguda y una marcada tendencia a presentar una mayor mortalidad.

Tabla # 2. PRINCIPALES COMPLICACIONES
	Fallecidos	Vivos	p
Relación PO2/FiO2	93	195	0,001
Presencia de IRA	74 %	42 %	0,01
Fármacos vasoactivos	72 %	32 %	0,01
Trastornos de la coagulación	45 %	-	-
Estadía en UCI	12 días	29 días	< 0,01

 

Tabla # 3. RELACIÓN CON LA MORTALIDAD
VARIABLES	OR	IC	p
Trastornos de la coagulación	1,43	0,17 - 5,61	0,01
Fármacos vasoactivos	2,80	1,34 - 2,56	0,0005
Insuficiencia renal aguda	1,76	1,23 - 9,34	0,001
Origen extrapulmonar	1,03	0,82 - 5,89	0,003
Valor del APCHE II	3,56	1,76 - 5,89	0,05

OR= odds ratio, IC= intervalos de confianza

Tabla 4. MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA
VARIABLES	CONSTANTE
	20,8765
Días de estancia en UCIA	-0,2134
Relación PO2/FiO2	-0,0356
Días de hipoxemia	-0,0789
Valor del APACHE II	-2,1928
Fármacos vasoactivos	-2,9856
Origen del SDRA	-0,0555

 

DISCUSIÓN

En nuestra serie de 46 pacientes con SDRA analizados durante 10 meses, la presentación o coexistencia en el contexto de la enfermedad de base, de complicaciones tanto pulmonares como extrapulmonares tuvo una gran trascendencia clínica como determinante en su evolución. Fueron enfermos hipoxémicos (PaO2/FiO2 media basal 144.88 mmHg y LIS de 3,1). Como determinantes pronósticos de la evolución encontramos fundamentalmente entre las variables independientes: a la inestabilidad hemodinámica (requerimiento de fármacos vasoactivos), el índice de oxigenación basal, el promedio de estadía, la insuficiencia renal aguda, los días de hipoxemia y el valor de la escala APCHE II. Estas complicaciones fueron más frecuentes en los pacientes con SDRA de origen extrapulmonar, lo que a su vez se tradujo en una tendencia a presentar una mayor mortalidad.

El SDRA consiste en una constelación de signos y síntomas en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda grave con afectación pulmonar bilateral, que presenta una incidencia variable. En nuestra UCI se estimo un valor aproximado de la incidencia que resulto ser del 2,9 % de los ingresos en el servicio.

La problemática de estos pacientes se centra fundamentalmente en la elevada estadía en UCI, con un elevado costo de recursos, así como su elevada mortalidad a pesar de las nuevas estrategias terapéuticas aparecidas en los últimos años. También se caracteriza por su mortalidad: 57 % en nuestra serie. Nuestros enfermos con distress constituyeron una población adulta de claro predominio masculino, con escasos antecedentes patológicos e hipoxémicos. La principal causa a la que se atribuible fue la infecciosa (50 %) fundamentalmente extrapulmonar, seguida de la neumonía y la enfermedad traumática, hallazgos parecidos a los de otras series^{10, 11}. Otra forma de valorar las causas que originaron el SDRA constituye su diferenciación con causas de lesión directa pulmonar (el 32 % en nuestra serie), de las de origen extrapulmonar que provocan de forma secundaria la lesión pulmonar (68 %).

Desde que en 1967 Ashbaugh describiera los primeros pacientes con SDRA se han venido utilizando múltiples terapéuticas: control sobre el balance de fluidos; distintas modos de ventilación, como utilizar niveles óptimos de PEEP, hipercapnia permisiva, relación inspiración/espiración invertida, ventilación con alta frecuencias, insuflación de gas traqueal y ventilación líquida; así como la utilización de oxigenación o extracción de CO2 mediante membrana extracorpórea; optimización del transporte de oxígeno; cambios de posición (decúbitos laterales y decúbito prono); y estrategias farmacológicas principalmente mediante la administración de surfactante exógeno, corticoides (en distintas fases del SDRA), antiinflamatorios no esteroideos, antioxidantes, prostaglandinas, óxido nítrico e incluso estrategias nutricionales^{5, 6, 7}. Sin embargo y aunque se habla de una lenta, pero progresiva disminución de la mortalidad en estas tres décadas, ninguna de las técnicas descritas ha demostrado por sí sola y de forma definitiva mejorar el pronóstico¹¹. Algo que debemos tener en cuenta al valorar las enormes diferencias en las distintas series publicadas con relación a la morbimortalidad son los criterios diagnósticos utilizados para definir la población estudiada y que, si bien se ha logrado controlar la hipoxemia y las complicaciones de ventilación que presentaban estos pacientes, la causa principal de mortalidad sigue siendo el fracaso multiorgánico, lo que explica su todavía elevada mortalidad⁸.

En nuestra serie debe señalarse los siguientes aspectos. En primer lugar, que se trata de una muestra pequeña, pero que nos permite extraer algunas conclusiones. En segundo lugar, que hemos diferenciado los SDRA en función de su origen pulmonar o extrapulmonar, pues creemos que es una diferenciación esencial, con mecanismos etiológicos y fisiopatológicos distintos, que merecen aproximaciones distintas en su análisis. Respecto al origen del distress, hemos observado un peor pronóstico en los de origen extrapulmonar, con una mayor tendencia a presentar complicaciones y una mortalidad superior, probablemente debido a que en los de origen pulmonar, el control de la hipoxemia constituye la piedra angular en el tratamiento de estos pacientes, punto sobre el que se ha avanzado más en los últimos años. Sin embargo, en los de origen extrapulmonar, el problema es más complejo, y únicamente controlando el intercambio de gases no se obtiene el control absoluto del problema global que afecta al enfermo⁹.

Por otro lado cabe señalar la baja incidencia de barotrauma en nuestra serie respecto a la publicada por otros grupos en que llegan a presentar incidencias hasta 5 veces superiores a la nuestra¹⁰, o incluso superior, probablemente con relación a la estrategia de ventilación seguida.

La mortalidad de nuestro grupo fue elevada (57 %), fundamentalmente debida a complicaciones que involucraron las funciones de varios órganos, mientras que muchos menos pacientes fallecieron por causa de la propia hipoxemia refractaria, tal y como también reflejan otros autores¹¹. De forma global, la insuficiencia renal aguda, independientemente del uso de algún método de depuración extrarrenal, la inestabilidad hemodinámica (con requerimiento de fármacos vasoactivos) la presencia de trastornos de la coagulación, un valor de APCHE II alto, el promedio de estadía y los días de hipoxemia, fueron factores asociados a una mala evolución. Estos factores son parecidos a los ya encontrados en 1996 por el grupo de La Coruña.

Nuestros resultados son similares a los hallazgos de Heffner et al¹² ya que hemos encontrado que el LIS o el índice APACHE II (ellos analizaron el índice SAPS) tienen valor pronóstico en estos pacientes.

Tampoco en la edad hemos podido constatar, a diferencia de otras series¹³, un peor pronóstico en relación con la edad de los pacientes con SDRA, lo que tiene especial interés cuando la población media de los pacientes críticos sigue aumentando.

Al efectuar el análisis multivariado, las únicas variables que independientemente se han asociado a un peor pronóstico han sido el índice de oxigenación basal, los días de estancia en el UCI, el requerimiento de fármacos vasoactivos y el valor de APACHE II, por lo que se pudo desarrollar un modelo de regresión logística con estas variables.

En este sentido creemos que es de gran interés el hecho de que constituyen de forma independiente factores que incrementan la probabilidad de fallecer, cuanto más bajo sea el índice de oxigenación basal, en el momento de cumplir los criterios de SDRA. También destaca que el hecho de requerir fármacos vasoactivos para mantener una hemodinamia adecuada se asocia a mayor mortalidad. La estancia en la UCI también posee valor pronóstico, en el sentido de que a medida que avanzan los días de ingreso se relaciona con una mayor supervivencia. El tópico de si la reducción de la mortalidad debe ser el objetivo fundamental en los enfermos con SDRA sigue generando polémica y si bien algunos autores defienden una progresiva y clara reducción del fatal desenlace en estos enfermos¹⁴, un meta análisis en el que se revisó 101 estudios con 3264 pacientes no encontró diferencias en la mortalidad entre 1970 y 1994, siendo la mortalidad media del 53 %¹¹, es fundamental intentar homogeneizar al máximo las muestras, dado que la mayoría de las veces estamos comparando enfermos distintos con diferentes patologías de base, con afectación pulmonar unas veces directa y en otras indirecta y con niveles de gravedad pulmonar o sistémica distintas.

Así, por ejemplo, Lewandowski et al publicaron recientemente una serie de 122 pacientes con SDRA, apreciando una elevada supervivencia en relación con la estrategia terapéutica aplicada; sin embargo, cabe señalar que fue un estudio efectuado en seis años, con las diferencias en el manejo aparecidas a lo largo de este período, sin especificar los criterios de aplicación de algunos tratamientos avanzados como la aplicación de prono o el tratamiento con óxido nítrico inhalado, o si alguno de estos tratamientos fue combinado en algún paciente, también la edad media fue solamente de 33 años.

Sin embargo, una serie muy reciente publicada por un hospital universitario japonés con un grupo parecido al nuestro aunque de menor población (n = 33), con una edad media de los pacientes de 61 años, de etiología fundamentalmente séptica presentó una mortalidad del 73 %¹⁵

A la vista de estos resultados podemos concluir que el SDRA presenta una incidencia entre los ingresados en la UCI, cercana al 3 % y que, si bien en los últimos 30 años se han efectuado diferentes estrategias terapéuticas, la mortalidad todavía sigue siendo muy elevada. Debemos enfatizar en la necesidad de efectuar estudios, estandarizando los criterios diagnósticos y las etiologías, diferenciando subgrupos con el objetivo de homogeneizar las poblaciones analizadas y realizar estudios randomizados para valorar y comparar la eficacia y seguridad (a corto y largo plazo) de nuevos tratamientos como el oxido nítrico inhalado o la técnica de decúbito prono e incluir la valoración de la calidad de vida de los supervivientes.

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1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos.