Índice Anterior Siguiente
Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Formato PDF


Trabajos de Revisión


Problemas bioéticos para la donación postmorten para transplantes de órganos

Grupo de Trasplantes
Coordinación de Trasplantes
Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto

Dr. Juan M. Carral Novo1 y Dr. Jaime Parellada Blanco2

RESUMEN

La donación de órganos de cadáver es una de las modalidades involucradas en los trasplantes. Existen diversos tipos de consentimiento del donante o sus familiares. La petición de los órganos por las autoridades sanitarias, debe ser obligatoria. El cambio conceptual de la Muerte Encefálica (ME), su irreversibilidad y el desarrollo de la terapia intensiva en su diagnóstico, han significado un importante punto de inflexión en la trasplantología, así como su influencia en la cosecha de órganos para trasplante. Existen precondiciones y criterios para el diagnóstico de la ME, los que deben establecerse y realizarse independientemente de la donación. Los 4 principios básicos de la bioética: AUTONOMÍA, JUSTICIA, BENEFICENCIA y NO MALEFICENCIA, están asociados a la ME y la necesidad de la donación de órganos para trasplante. Los médicos que atienden a los donantes potenciales de órganos no deben estar ni parecer que están en situaciones de conflicto de interés. la legislación, debe garantizar, que el equipo médico detector de la ME no forme parte del equipo de trasplante.

Palabras claves: bioética, trasplantes, donación de órganos

INTRODUCCIÓN

La realización de los trasplantes de órganos, tiene 2 grandes modalidades según el tipo de donante: donantes cadavéricos y donantes vivos. En este trabajo de revisión, pretendemos destacar las particularidades de los primeros en el campo de la bioética, atendiendo sobre todo a la importancia de la detección de los donantes potenciales de órganos, los que en su gran mayoría, provienen de las Unidades de Cuidados Intensivos, así como la importancia del diagnóstico correcto de la Muerte Encefálica (ME).

En la bioética de los principios, un aspecto fundamental que debe considerarse es la AUTONOMíA, la cual está representada en la voluntad del finado quien en vida y como acto altruista, dio o no su consentimiento en donar sus órganos para trasplante1, 2.

Consentimiento del donante o sus familiares.
El tipo de consentimiento requerido en las donaciones post mortem es un aspecto de vital importancia, pudiendo identificarse 2 enfoques principales.

El primer enfoque es el consentimiento afirmativo del donante, el concepto crítico que subyace a la donación voluntaria de órganos. Este, ha contribuido a la adopción rápida y relativamente incontrovertible del trasplante de órganos en los países que emplean ese enfoque. Esta categoría contempla 3 clases de donación:

Donación por testamento: años atrás, bajo el derecho consuetudinario, una persona podía donar su cuerpo por testamento, ya que el mismo no estaba considerado como una propiedad legal y por tanto, no formaba parte de los bienes testamentarios. Actualmente, países como la República Dominicana y Costa Rica se rigen por el Derecho Civil, el cual permite a la persona donar sus órganos por medio de un testamento, pero en la práctica, esa clase de donación no es muy segura, ya que las provisiones testamentarias rara vez se notifican a tiempo para permitir que la donación de órganos se realice oportunamente. El procedimiento se demora aún más por la obligatoriedad de informar al receptor potencial sobre los detalles del trasplante, de manera que la donación se lleve a cabo al fallecer el donante. Por tanto, se deben promulgar procedimientos civiles que permitan acelerar la apertura del testamento después del fallecimiento, sobre todo en los países donde las tradiciones son extremadamente formalistas haciendo casi imposible la recuperación de órganos por los complejos y demorados mecanismos burocráticos. Sin embargo, esta donación tiene una ventaja; no puede ser vetada por los familiares1.

Donación por medio de la tarjeta del donante: establecida en Argentina, Canadá y Cuba, se considera la mejor forma de donación voluntaria de órganos, pues tiene la ventaja de que el donante siempre lleva la tarjeta consigo, así el hospital busca la tarjeta y actúa inmediatamente sin tener que preguntar a los familiares del donante si este ha dejado testamento, con este método aumentan las posibilidades de realizar la donación. No obstante, este tipo de donación ha sido una de las causas de la escasez actual de órganos. Según Cotton y Sandler2, es una solución poco práctica y dilatada, pues los individuos que gozan de buena salud, deben reflexionar sobre su propia muerte, tomar una decisión consciente de que sus órganos serán extraídos quirúrgicamente después de su fallecimiento y llevar siempre consigo una tarjeta firmada en la que conste su decisión. Los agentes policiales o el personal hospitalario, deben localizar ese documento e informar al equipo de extracción con suficiente antelación para que se organice y realice la extracción3. Los países latinoamericanos son renuentes a tratar la muerte así, considerada simplista por razones culturales4.

Donación por consentimiento presunto: los órganos de los cadáveres, serán extraídos habitualmente, a menos que se haya objetado (por el donante antes de fallecer o por un familiar, si el finado no había autorizado específicamente la donación) antes de la extracción. Esto evita que la familia afligida, se vea obligada a deliberar sobre la petición del médico, así se pueden conseguir más órganos que con la del consentimiento afirmativo del donante5. Existe la preocupación de que este tipo de consentimiento elimine el derecho del individuo de decidir lo que ha de ocurrir con su cuerpo, ya que debe emprender una acción afirmativa para evitar que se extraigan algunos de sus órganos6. Para que esto sea válido, el donante potencial debe entender su significado y comprender que el no disentimiento se interpretará como consentimiento. Una variante es con el requisito de un principio de notificación, el cual exige que se haga un esfuerzo razonable para ponerse en contacto con el familiar más próximo en caso de que se desee rechazar la donación. Si la persona fallecida no se opuso a la donación y no se localiza al pariente más cercano o tutor, el hospital puede extraer cualquier órgano2.

En los países de América Latina, donde se ha establecido la ley del consentimiento afirmativo del donante, los familiares tienen la autoridad para vetar el consentimiento de un familiar de igual parentesco o de un parentesco más lejano con la persona fallecida. En otros, los familiares no pueden dar su consentimiento para que se utilice el cadáver, si conocen alguna objeción del finado respecto a la donación.4

Los médicos y los hospitales, por la influencia legal, dudan o temen extraer órganos sin el consentimiento de la familia del donante, incluso aunque este tenga una tarjeta de donante firmada, fenómeno muy común en nuestro país; todo ello por 3 razones: Temor a un futuro proceso legal demandado por la familia del donante, que alegue que el consentimiento para la donación fue revocado posteriormente por donante; esto demora la extracción de un órgano hasta hacerlo inservible. Los médicos señalan que esa renuencia es debida a la obligación moral de cumplir con los deseos de la familia en cuanto a la persona fallecida. Por último, los grupos interesados en la donación de órganos, son conscientes de la publicidad adversa que puede provocar una situación en la que se extraiga un órgano a pesar de las objeciones expresadas por la familia, lo que perjudicaría el sistema de donación voluntaria2.

El segundo enfoque es la petición obligatoria. El principal obstáculo para la donación de órganos, no es la ignorancia de los clínicos ni los problemas económicos, ni las preocupaciones legales; es simplemente el no pedirla5. Esto remediaría el problema al obligar a los hospitales a discutir con el familiar más cercano del finado la posibilidad de extraer un órgano, así evitaría que el médico, se vea obligado a tomar la decisión de preguntar o no a los familiares de un donante potencial sobre su disposición a donar órganos. La petición obligatoria, respeta el carácter voluntario del sistema, aunque obliga a que se tome una decisión respecto a la donación6. Se espera que con el aumento de la demanda, aumente también la oferta de órganos para trasplante.

Si este procedimiento se convierte en rutina, pudiera resultar menos eficaz de lo esperado4, pues si sus médicos no insisten suficientemente en la necesidad de donaciones caritativas, el rechazo a donar podría hacerse automático.

Muerte encefálica.

El cambio conceptual que significó la ME, es un importante punto de inflexión en la trasplantología. Como consecuencia del desarrollo de la terapia intensiva, ahora existe la posibilidad de trasplantar órganos impares como el corazón, provenientes de donantes con lesión irreversible del sistema nervioso central7.

Para acercarse al problema de la muerte, tiene que ser dentro de un marco que abarca tanto el problema científico como ético de la misma y según Laín Entralgo8: "para la muerte humana, lo cierto será siempre penúltimo y lo último será siempre incierto.” Así podemos comprender el cambio constante del concepto de muerte a lo largo de la historia, ya que la misma es un hecho natural, un constructo mediatizado siempre por la cultura de las convenciones nacionales, siendo un tema abierto e imposible de cerrar indefinidamente9.

A lo largo de la cultura occidental, el concepto de muerte ha ido cambiando. En la cultura griega y a consecuencia de su peculiar forma de interpretar el mundo, nació el concepto de muerte natural que ha llegado a la actualidad9. Aquella en la que poco a poco van "muriendo" las diferentes funciones del organismo y por último lo hace el corazón ha sido llamada "ultimum moriens", persistiendo dicho concepto con algunos cambios.

En el siglo XVIII, por algunos diagnósticos imprecisos de muerte ocurrió una oleada de temor al enterramiento vivo, legislándose un tiempo precautorio de 24 horas antes del enterramiento, situación que se mantiene actualmente10.

Posteriormente, al identificarse la célula como unidad anatómica y funcional de los seres vivos, se dio otro concepto de la muerte, "la muerte celular" pero de difícil asunción como criterio de muerte, por ser imposible practicarla. Nadie hubiera podido esperar la putrefacción para determinar la muerte7.

En la década de los años 50 del siglo XX se desarrolló la terapia intensiva, comenzó el auge de diversas técnicas de soporte vital incluyendo el uso de ventiladores. En 1959, fue descrito en Francia el "coma depasse" en pacientes con alteraciones orgánicas intracraneales, caracterizado por coma apneico, arreflexia osteo-tendinosa, con corteza sin respuesta eléctrica11, 12.

Es interesante señalar cómo las técnicas de soporte vital, han sido capaces de descomponer, a la manera de un prisma, los diferentes hechos biológicos que convergen en la muerte y ante este hecho, ha sido necesario reformular el concepto de muerte. Varios han sido los autores que han tratado este tema11-14, fue así como en la XXII Reunión Médica Mundial en Sidney surgieron cambios conceptuales sobre la muerte y aparecieron los conocidos de Harvard en la Revista de la Asociación Médica Norteamericana (JAMA)13 y posteriormente apoyados por The President´s Commission que refiere: "un individuo está muerto, cuando le ha sobrevenido o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral, o bien el cese de las funciones respiratoria y circulatoria. La determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo a los estándares médicos aceptados."14;

Como el cerebro es a su vez un órgano muy complejo, con estructuras y funciones que datan de diferentes momentos de la evolución filo-genética, es por ello que las formulaciones de ME según criterios neurológicos pueden ser varias, siendo actualmente la más completa la de Machado Curbelo, quien la define como: "la pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia."15

En este sentido Barlett y Younger plantean que lo que provee la naturaleza específicamente humana es el contenido de la conciencia y afirman: "solo las funciones corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas, definen la vida y la muerte de un ser humano."16

Criterios diagnósticos de la muerte encefálica.

En Cuba, basados en la experiencia acumulada por otros autores y en los resultados de investigaciones desarrolladas en el Instituto de Neurología y Neurocirugía y en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras17, la Comisión Nacional para el Diagnóstico de la ME, ha propuesto los siguientes lineamientos18.

a) Pre-condiciones:

- Pacientes en coma profundo, con ventilación mecánica por lo menos de 30 minutos.
- Etiología del coma completamente documentada y establecida con precisión, como una lesión estructural e irreparable del encéfalo, de modo suficiente para explicar la pérdida de las funciones de este órgano. Contribuyen a confirmar el diagnóstico etiológico: TAC, RMN, arteriografía cerebral, Doppler Transcraneal, potenciales evocados multimodales y el EEG.
- Evaluar los signos vitales, temperatura corporal superior a 32,2ºC. No puede hablarse de ME cuando hay signos y síntomas de shock, solo después de tratarlo y resolverlo puede reconsiderarse la posibilidad de realizar el diagnóstico, comprobar ventilación adecuada y corregir los trastornos hidroelectrolíticos severos.

b) Criterios diagnósticos:

- Coma profundo sin respuesta: 3 puntos de la Escala de Coma de Glasgow.
- Lesión mecánica irreversible del encéfalo.
- Ausencia de reflejos integrados en el tallo encefálico.
- Prueba de atropina negativa.
- Apnea comprobada con la respuesta correspondiente.
- EEG: prueba opcional.
- Período de observación: 6 horas como mínimo.

Bioética y muerte.

Además del cambio del concepto de muerte, en la práctica ha cambiado la forma de morir, así como se institucionalizó el nacimiento, lo mismo ha ocurrido con el final de la vida, actualmente casi nadie muere en su casa rodeado de familiares.

Hace 50 años, no se pensaba la posibilidad de considerar muerto a un cuerpo cuyo corazón todavía late. Actualmente esto es real y puede dar más certeza de la verdadera muerte humana, ya que hay actividades específicas que tienen lugar en el cerebro, que pudiera considerarse el órgano del alma. "La vida humana es intimidad y acción en el mundo, amor y odio, creación artística y creación intelectual, religiosidad e irreligiosidad, heroísmo y cobardía, alegría y dolor, sociabilidad e historia, diversión y tedio, tantas cosas más lo cual no es óbice para pensar que en el nivel actual del pensamiento y de la ciencia, es altamente razonable referir todas esas formas de vida a la actividad psíquica del cerebro del hombre, tal como evolutiva y estructuralmente se ha configurado en el actual homo sapiens; más razonable desde luego que atribuirlas a un alma concebida como ente inmaterial, contra-distinto del cuerpo y superior a él8."

La ética, un conocimiento en lo práctico, debe abarcar todo esto y reflexionar sobre nuestras obligaciones morales en estas circunstancias, considerando la categoría "kantiana" de que los seres humanos merecen consideración y respeto, deben ser tratados como fines y no como medios, por lo que debemos decir que seremos NO MALEFICIENTES realizando el diagnóstico más certero de muerte en el estado actual de los conocimientos médicos. El diagnóstico de ME, debe ser independiente de la eventual donación de órganos7.

Seremos JUSTOS si con el nuevo concepto de muerte, que tiene gran repercusión social por su estrecha relación con los trasplantes de órganos se hacen públicos sus criterios, fomentándose así en el debate social y familiar para que INDIVIDUALMENTE cada persona decida qué hacer en el caso de estar en ME, convirtiéndose la donación de órganos en un acto autónomo, el último, a pesar de no ser competente hasta el final7.

Es un deber de BENEFICENCIA de todos los que de una u otra forma nos relacionamos con estas acciones, educar a la sociedad para que comprenda la situación de la ME y esto no quede reservado a unos pocos y redunde en beneficio colectivo7.

Extracción de órganos.

En la extracción de órganos hay que considerar:

a) La obligación del personal de las unidades de terapia intensiva no termina con el diagnóstico de la ME, sino que a partir de ese momento, hay que cambiar el esquema terapéutico, esforzándose en mantener "el cadáver latiente" en óptimas condiciones para que el donante potencial pueda tornarse en efectivo, por tanto es un deber de NO MALEFICENCIA considerar como parte del trabajo diario la manutención del donante para no perder sus órganos, pues gracias a un trasplante, se puede mejorar la calidad de vida de algunos pacientes y para otros es la única alternativa a la muerte3, 7.

b) Informar completamente y con vocabulario claro a los familiares, con respuestas respetuosas a sus demandas.

c) Las críticas a la información por escrito, son fundamentalmente de 2 tipos: La primera, es que esta, tiende cada vez más a ser un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicación19. En situaciones de emergencias, lo que ocurre en estos casos con el paciente inconsciente y con los familiares angustiados, frecuentemente los mismos no tienen la capacidad cognoscitiva necesaria para leer y comprender la información que se les proporciona20. La segunda crítica se relaciona con su estructura y contenido, empleándose frecuentemente formularios con un lenguaje cuya comprensión requiere que el nivel educativo del paciente o de sus familiares (como es el caso que nos ocupa) sea elevado y en ocasiones, la información presentada es incompleta21 o bien muy extensa y realmente no se entiende22.

d) Contar con espacio físico adecuado en el cual dar información y solicitar la donación.

e) No realizar la extracción si hay negativa familiar.

f) Garantizar la competencia de los equipos médicos y realizarla en instituciones que tengan la infraestructura necesaria.

Conflictos de interés relacionados con el trasplante.

La ética médica exige que los médicos que atienden a personas consideradas donantes adecuados de órganos en el momento de fallecer, no estén, ni parezcan estar en situaciones de conflicto de interés... su labor no debe estar empañada por la sospecha de que su preocupación por el paciente se vea distraída por la idea del beneficio que su muerte puede representar para los receptores de órganos1. De no cumplirse lo anterior, disminuiría considerablemente la donación voluntaria de órganos, por consiguiente, en casi todos los países latinoamericanos, la legislación garantiza que el equipo médico detector de la ME no forme parte del equipo de trasplante4.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Dickens B. Legal issues pertaining to the role of the family in organ retrieval. Transplantation Today 1987; 2:4.
  2. Cotton RD, Sandler AL. The regulation of organ procurement and transplantation in the United States. J Leg Med 1986; 7(1): 55-6.
  3. Carral Novo JM, Parellada Blanco JC. Organización del rescate de órganos para trasplante. Rev Cubana Cir 2001; 40(1): 78-80.
  4. Fuenzalida-Puelma HL. Trasplante de órganos: la respuesta legislativa de América Latina. En: Bioética: Temas y Perspectivas. OPS 1990; 108(5-6): 69-86.
  5. Cohen B. Organ donor shortage: european situation and possible solutions. Scan J Urol Nephrol 1985; 19(3): suppl 92: 79.
  6. Prottas JM. The rules for asking and answering: the role of law in organ donation. University of Detroit Law Review 1985; 63(145): 186-7.
  7. Pace RA. Aspectos éticos de los trasplantes de órganos. En: Cuadernos del programa regional de bioética. OPS-OMS 1997; 4: 149-70.
  8. Laín Entralgo P. Cuerpo y alma. Madrid. Espasa Calpe Segunda Edición 1995: 157.
  9. Gracia D. Vida y muerte: bioética en el trasplante de órganos. En: Muerte encefálica y donación de órganos. García AE, Escalante Cobo JL. Comunidad de Madrid. 1995:19.
  10. Casares Fernández A, Sánchez González M. Aspectos bioéticos del trasplante de órganos. En: Trasplantes. Cuadernos de Salud 1. Comunidad de Salud de Madrid; 1995.
  11. Wertheirmer P, Jouvet M, Descotes J. A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans le comas avec arrèet respiratoire traites par respiration artificiale. Press Med 1959; 67: 87-8.
  12. Mollaret P, Goulon M. Le coma depasse. Rev Neurol 1959; 101: 3-15.
  13. Beecher HK. A definition of irreversible coma: report of ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of the brain death. JAMA 1968; 205: 85-8.
  14. Guideline for the determination of brain death. Report of the medical consultant diagnosis of the death to the President´s Comission for the study of ethical problems in medicine, biomedical and behavioral research. JAMA 1981; 246: 2184-6.
  15. Machado Curbelo C. ¿Cuándo se muere realmente?. Rev Avances Médicos 1996; 111(7): 42-4.
  16. Younger SJ, Barlett T. Human death and the destruction of the neocortex. En: Zanner R Med. Death: beyond the whole brain criteria. New York. Kluwer Academic Publisher 1988: 199-215.
  17. Machado Curbelo C. Una nueva definición de muerte según criterios neurológicos. En: Muerte encefálica y donación de órganos. García AE, Escalante Cobo JL. Comunidad de Madrid. 1995: 27-51.
  18. Hodelín Tablada R. Muerte encefálica y estado vegetativo persistente. Controversias actuales. En: Bioética desde una perspectiva cubana. Acosta Sariego JR. Centro Félix Varela. Primera edición.1997: 237-45.
  19. Lewis P. The drawbacks of research ethics committees. J Med Ethics 1982; 2: 61-4.
  20. Weatherall DJ. Commentary. J Med Ethics 1982; 8: 63-4.
  21. Riecken HW, Ravich R. Informed consent to biomedical research in veterans administration hospital. JAMA 1982; 248: 344-8.
  22. Meisel A, Roth L. What we do and do not know about informed consent. JAMA 1981; 246: 2473-7.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Jefe Grupo Trasplantes.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Coordinador de Trasplantes. Profesor Auxiliar.

Índice Anterior Siguiente