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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos Originales


Evaluación del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y riesgo de morir en pacientes pediátricos graves.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Militar Central: "Dr. Luis Díaz Soto"

Dr. Fernando Fernández Reverón 1 , Dr. Erick Alonso González, 2 Dr. Julio César Francisco Pérez, 2 Dra. Caridad Machado Betarte 3 , Dr. Roberto Francisco Pérez Moure 3 y Dra. Maritza González Rodríguez. 3

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en 107 pacientes que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del Hospital Juan Manuel Márquez, con el objetivo de evaluar la presencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) al ingreso y determinar algunos factores de riesgo al morir. Se analizó la edad, presencia de infección y valor de la escala de pronóstico PRISM y su relación con este Síndrome. Se identificó la relación entre el SRIS y sus estadios con el estado al egreso. Las muestras se procesaron utilizando el método de regresión múltiple, regresión logística y otras técnicas estadísticas. El 52,3% de los pacientes tenía el SRIS, de ellos el 83,2% se encontraba en el grupo de edad entre los 5 y 15 años y el 46,4% presentaron un proceso infeccioso. De los pacientes con SRIS al ingreso, el 90% falleció con un puntaje PRISM mayor o igual al 37,1%. El mayor número de defunciones (75%) correspondió al Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO).

Palabras claves: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, sepsis, índice pronóstico.

INTRODUCCIÓN

La cascada de la inflamación y sus consecuencias han sido objeto de numerosos estudios desde hace algunos años. Inicialmente la inflamación constituye uno de los sistemas de defensa del organismo, que en un momento determinado ataca y destruye al tejido que estaba destinado a proteger. 1-3

La causa más frecuente del SRIS es la infección; tanto las bacterias gram negativas, gram positivas, los hongos, los virus, las ricketsias y los parásitos pueden iniciar la cascada inflamatoria. Causas no infecciosas como la hipovolemia, el trauma y la pancreatitis entre otras pueden dar lugar al SRIS.

En 1992 se reunió un grupo de expertos de la Sociedad Americana de medicina Crítica y propuso una terminología común que permite una mejor comunicación. Así fueron definidos términos como SRIS, SRIS severo, Shock Séptico y SDMO. 6-8

Las definiciones han sido defendidas por unos y criticadas por otros, su elevada sensibilidad y poca especificidad constituyen aún en la actualidad motivo de controversia entre reconocidos investigadores. 8,9

Los estudios realizados sobre el tema permiten concebir la hipótesis que los criterios para definir los diferentes estadios de la respuesta inflamatoria, podrían ser utilizados para las evaluaciones a su ingreso de los pacientes en las Unidades de Terapia Intensiva. Basado en esta hipótesis se realizó el presente trabajo, comprobando el estado al egreso, según los diferentes estadios de Bone adaptados a la pediatría con una escala de pronóstico de valor reconocido: Escala de Riesgo de Mortalidad Pediátrica conocida con las siglas en inglés de PRISM SCORE. 9,10

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo con los pacientes que ingresaron en la UTIP del Hospital “Juan Manuel Márquez” en el horario de 8 AM a 4 PM desde el 1 de Noviembre de 1997 al 31 de Enero de 1998.

Se determinó en cada uno de ellos la prevalencia del SRIS en cualquiera de sus estudios al ingreso y su relación con la edad, frecuencia de infección y valor de la escala de pronóstico PRISM.

Se identificó la relación entre el SRIS y sus estudios con el estado al egreso.

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron:

•  Estadística descriptiva

•  Regresión múltiple

•  Regresión logística

•  Coeficiente de correlación de Spearman

•  Dósima de X2 con un grado de significación (p) inferior a 0,05.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La muestra estudiada correspondió a 107 pacientes que representaron el 25 % de los ingresos en la UTIP del Hospital “Juan Manuel Márquez” en este periodo.

La cantidad de pacientes con o sin SRIS fue casi similar ( 52,3% y 47,7%) . La mayoría (64,3%) lo hizo en su estadio inicial, lo que determinó que el número de fallecidos de la muestra no fuera considerable, lo cual coincide con los trabajos de Fayón y Proulx 10 ( Gráfico # 1 ).

Gráfico # 1: Distribución de los pacientes con SRIS al ingreso, según estadios de severidad

En cuanto a la relación entre la aparición del SRIS y los grupos de edades se observaron diferencias significativas ( Tabla # 1 ). El mayor número correspondió al grupo entre 5 y 15 años (83,2%) y de ellos presentaron SRIS el 85,7%. Esto no coincide con lo reportado en otras investigaciones donde plantean que la sepsis muestra una distribución bimodal: un pico en el periodo neonatal y otro a los 3 años de edad. 11-13 Este resultado puede estar relacionado por el elevado número de pacientes politraumatizados en este estudio (33,6%) donde predominan los niños mayores de 5 años. 14,15

Tabla # 1: Distribución de la muestra según evaluación clínica y por grupo de edad

GRUPO DE EDAD

Evaluación Clínica

Menor de 1 año

Entre 1 y 4 años

Entre 5 y 15 años

TOTAL

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

SIN SRIS

0

0.0

10

19.6

41

80.4

51

100.0

%

0.0

62.5

46.1

47.7

CON SRIS

2

3.6

6

10.7

48

85.7

56

100.0

%

100.0

37.5

53.9

52.3

TOTAL

2

1.9

16

14.9

89

83.2

107

100.0

%

100.0

100.0

100.0

100.0

P: 0,033

El 32,2% de los pacientes estudiados reunían criterios que sugerían la presencia de un agente infeccioso y dentro de este grupo el 61,9% desarrolló SRIS a su ingreso ( Tabla # 2 y Gráfico # 2 ). A su vez, en el 46,4% de los pacientes con este síndrome, la causa era infecciosa. Estas cifras coinciden con estudios revisados, que señalan una relación directa entre la infección y el SRIS. 6,7,16

Tabla # 2: Distribución de la muestra según evaluación clínica y presencia de infección

PRESENCIA DE INFECCIÓN

Evaluación

Sospechada

Demostrada

Ausente

TOTAL

clínica

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

SIN SRIS

4

7.8

16

31.4

31

60.8

51

100.0

%

12.9

38.1

91.2

47.7

CON SRIS

27

48.2

26

46.4

3

5.4

56

100.0

%

87.1

61.9

8.8

52.3

TOTAL

31

29.0

42

39.2

34

31.8

107

100.0

%

100.0

100.0

100.0

100.0

Gráfico # 2: Distribución de la muestra según evaluación clínica y presencia de infección

p: 0,9787

Por los resultados anteriores coincidimos con Bone 17 en que el SRIS-sepsis representa el umbral más bajo de las manifestaciones clínicas de la inflamación/infección y que por tanto su detección sirve de gran ayuda en la evolución y tratamiento de los pacientes.

Analizando los resultados del índice pronóstico pudimos constatar que el 78,5% de los pacientes al ingreso presentaron bajo de riesgo de fallecer, coincidiendo finalmente con la mortalidad de la muestra, la cual fue baja (9,3%) ( Tabla # 3 y Gráfico # 3 ) .

Tabla # 3: Distribución de la muestra según evaluación clínica al ingreso y PRISM

ESCALA PRISM

Evaluación clínica

Entre 0,8 y 37%

Entre 37,1 y 74%

Mayor de 74%

TOTAL

al ingreso

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

Cantidad

%

SIN SRIS

48

94.1

3

5.9

0

0.0

51

100.0

%

57.1

20.0

0.0

47.7

CON SRIS

36

64.3

12

21.4

8

14.3

56

100.0

%

42.9

80.0

100.0

52.3

TOTAL

84

78.5

15

14.0

8

7.5

107

100.0

%

100.0

100.0

100.0

100.0

p: 0,049

Grafico # 3: Distribución de la muestra según la evaluación clínica al ingreso y PRISM

Los valores de puntuación más elevados de la escala pertenecían al grupo con SRIS por lo que se deduce que la detección del síndrome al ingreso en la UTIP puede constituir un elemento útil para la evaluación del pronóstico. Su evaluación no requiere de la utilización de equipos modernos y costosos, se realiza a la cabecera del enfermo de forma rápida y sencilla y puede ser llevada a cabo por un observador entrenado. La relación entre SRIS y los valores elevados de la escala PRISM ha sido señalado por otros autores. 18-22

Estos resultados confirman la elevada precisión de esta escala en la predicción del riesgo de morir, por lo que ha sido recomendado por muchos autores nacionales e internacionales para la evaluación del paciente a su ingreso en la UTIP. 9

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1 Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Consultante.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva Pediátrica.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva Pediátrica .

 

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