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PDF Trabajos Originales
Hospital militar Central: “Dr. Luis Díaz Soto”
Dr. Armando Padrón Sánchez 1 , Dr. Carlos Antonio Gutiérrez Núñez 2 , Dra. Patricia Enriquez Cortina 2, Enf. Yamila Rivero González 3
Introducción: La evaluación de la carga de trabajo del personal de enfermería ha sido siempre un tema de habitual polémica, matizada por elementos subjetivos y objetivos. Han existidos intentos de estratificar de forma cuantificable dicho problema. Objetivo: Construir un modelo de estimación que cuantifique de forma objetiva la carga del trabajo de enfermería en el paciente crítico. Métodos: La escala se confecciono por el método subjetivo de selección de ítems previa entrevistas a médicos y enfermeros de los servicios de urgencia con más de 15 años de experiencia, seleccionándose los ítems definitivos que integraron la misma, nombrándose con las siglas EVECTE , su puntuación es de 4 (mínima carga) a 50 puntos (máxima). Una vez confeccionada fue aplicada a 100 binomios “paciente-enfermero”. Resultado: Se apreció que las cargas de trabajo de más de 26 puntos representan el 36 % en la unidad de cuidados intensivos relacionándose con mayores estadías de los pacientes y mayor mortalidad. Conclusiones: La aplicabilidad de la escala conllevaría a una valoración y planificación más objetiva de la carga del trabajo de enfermería lo que traduciría una reorganización más adecuada del trabajo y disminución positiva en algunos indicadores del servicio medicina crítica.
Palabra clave: Escalas, carga de trabajo
Para todo personal de salud, estimar y evaluar cuantas cosas tiene que hacer una enfermera con un paciente es de vital importancia 1-3 . La evaluación de la carga del trabajo de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido una constante en la organización, planificación y estructuración de los servicios médicos, ya sea, desde el punto de vista asistencial o económico, la carga de trabajo del personal de enfermería es un factor determinante de los resultados asistenciales, docentes y administrativos 4-8 .
No ha sido fácil establecer parámetros confiables y evaluativos para estandarizar dicha evaluación. Las características tan diversas de las UCI repercuten negativamente en los intentos de evaluar la carga del trabajo de enfermería de forma homogénea y consolidada, por una parte, y por otra, la necesidad de establecer normas y elementos que guíen en la planificación de los servicios médicos al personal que se dedica a la administración, ha devenido en múltiples intentos de construir modelos o escalas que mediante gradaciones caractericen la carga de trabajo de enfermería 9-14 . Así han surgido escalas que evalúan, mediante un sistema de puntuación, la cantidad de trabajo que tiene que desarrollar una enfermera frente a un paciente dentro de un turno de trabajo 15-18 . Las escalas o modelos tienen características propias y están profesadas por las peculiaridades de cada región donde fueron concebidas, por lo que, los intentos de aplicación en lugares foráneos han sido en ocasiones, por lo menos, poco demostrativos de la realidad que se quiere estudiar y por lo tanto, no muy confiables para emitir criterios y encaminar acciones 19,20 .
Motivados por las características peculiares del trabajo de enfermería en nuestra UCI nos trazamos como objetivo: La construcción de forma subjetiva de una escala en gradaciones que caracterice la carga del trabajo de enfermería para así establecer conclusiones y sugerir estrategias de trabajo con vistas a mejorar el trabajo de enfermería.
Se realizó un estudio prospectivo de forma longitudinal, y analítico donde se evaluó la carga del trabajo de enfermería en la UCI de nuestro Hospital Militar Dr. Luis Días Soto. Durante el periodo de tiempo que comprendió desde Octubre del año 2002 a Febrero del 2003 (ambos meses incluidos). La metodología en el procedimiento del estudio fue el siguiente:
- Se confecciono una escala en gradaciones para evaluar la carga del trabajo de enfermería.
- Se aplicó la escala durante 5 meses a las indicaciones médicas, al tiempo de los turnos de enfermería (en horas), a la cantidad de enfermeras por turnos y a la cantidad y calidad de los pacientes.
- Se utilizó el estadígrafo de Chi Cuadrado.
La escala se confecciono por el método subjetivo de selección de los ítems previa entrevistas a médicos y enfermeras de los servicios de urgencia con más de 15 años de experiencia, pero no se les informo el objetivo de la entrevista. Una vez recogido los ítems recompararon con escalas similares construidas por otros autores. Como paso final se seleccionaron lo ítems definitivos que integran la escala (ver escala en anexos). Así se confeccionó la escala que fue nombrada con las siglas EVECTE ( tabla # 1 ) y su puntuación es de 4 (mínima carga de trabajo para enfermería) a 50 puntos (máxima carga de trabajo para enfermería).
Tabla # 1. Escala de evaluación de la carga de trabajo de enfermería
| ESCALA EVECTE | ||
|---|---|---|
| Categorías (ítems) | Puntos | |
| Pacientes ingresados en el turno |
1-4 | 1 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 3 | |
| Enfermeras que laboran en el turno |
1-4 | 3 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 1 | |
| Hidrataciones del paciente |
1-4 | 1 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 3 | |
| Procederes EV del paciente |
1-4 | 1 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 3 | |
| Procederes IM ó SC del paciente |
1-4 | 1 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 3 | |
| Procederes vía oral del paciente |
1-5 | 1 |
| 6-10 | 2 | |
| Procederes vía digestiva por gabaje del paciente |
1-5 | 1 |
| 6-10 | 2 | |
| Signos Vitales, frecuencia x turno |
1-4 | 1 |
| 5-9 | 2 | |
| > 10 | 3 | |
| Vigilancia de monitores |
si | 2 |
| no | 1 | |
| Vigilancia y contabilidad de drenajes |
si | 2 |
| no | 1 | |
| Vigilancia del Balance hidromineral |
si | 2 |
| no | 1 | |
| Paciente de causa neurológica quirúrgica |
10 | |
| Paciente de causa neurológica no quirúrgica |
8 | |
| Paciente politraumatizado (no craneal) |
6 | |
| Paciente clínico |
4 | |
| Cura de lesiones |
si | 2 |
| no | 1 | |
| Aseo en cama |
si | 2 |
| no | 1 | |
| Condición de ventilación mecánica |
si | 10 |
| no | 5 | |
Durante cinco meses aplicamos la escala, de forma inadvertida para los que no participaron del estudio, a 100 binomios “enfermero-paciente” en la UCIA y evaluamos la cantidad de indicaciones médicas, la forma de administración de fármacos, la frecuencia de administración, el estado de gravedad del paciente, el total de pacientes ingresados, el total de enfermeras por turno y la duración del turno de enfermería.
La escala es aplicable a una enfermera con un paciente en el orden individual.
Se determino complicaciones del paciente, tiempo de estadía en la UCIA y la mortalidad.
Se aplicó el estadígrafo de Chi Cuadrado para las variables de tipo categórico buscando asociación entre variables.
La tabla # 1 corresponde a la representación de la escala construida por los autores de este trabajo. Fue concebida con el nombre de Escala de Evaluación de la Carga de Trabajo de Enfermería y reconocida por las siglas EVECTE .
En la tabla # 2 podemos observar los diagnósticos encontrados en la muestra al ingreso del paciente, vemos que la afecciones Respiratorias, Cardiovasculares y Neurológicas son las más frecuentes encontradas.
Tabla # 2. Descripción de los diagnósticos al ingreso en los 100 pacientes |
||
Criterios diagnósticos |
n |
% |
Respiratoria Cardiocirculatoria Neurológica Metabólica/farmacológica Gastrointestinal Traumatológica Fallo uni-orgánico Total de pacientes |
48 27 10 6 5 2 2 100 |
48 27 10 6 5 2 2 100 |
En la tabla # 3 Está representada la distribución de la muestra por grupos de edades y sexo. El predominio del sexo masculino y del grupo de 41 a 60 años fueron los resultados más relevantes en esta tabla.
Tabla # 3. Distribución por grupos de edades y sexo en los 100 pacientes |
||||
Grupos de edades |
No |
% |
||
< 20 años 20 - 40 años 41- 60 años 61 y más |
16 23 39 22 |
16 23 39 22 |
||
Sexo |
Masculinos |
66 |
66 |
|
| Femeninos | 34 |
34 |
||
En la tabla # 4 hemos establecido una clasificación a forma de parámetros en 5 adjetivos cualitativos para auxiliar la mejor comprensión de la escala y establecimos correlaciones entre las puntuaciones y la clasificación por adjetivos. Los vocablos utilizados son: Ideal, Adecuada, Grande, Excesiva y Enorme. Buscando así un lenguaje más comunicativo.
Tabla # 4. Clasificación de la calidad de la carga del trabajo propuesta por lo autores |
|
Puntuación. |
Carga de Trabajo |
4- 14 puntos |
Ideal |
15-25 puntos |
Adecuada |
26-36 puntos |
Grande |
37-47 puntos |
Excesiva |
48 y más |
Enorme |
En la tabla # 5 se representa la muestra clasificada según la puntuación de la escala EVECTE donde observamos que la mayor cantidad de pacientes están en el grupo de 26 a 36 puntos (36 %) lo que es característico de un paciente grave, y por ende, la mayor cantidad de pacientes con carga de trabajo para enfermería con clasificación de “GRANDE”, le continua el grupos de 15 a 25 puntos (29 %, carga ADECUADA), son los pacientes menos graves donde pueden incluirse el grupo de los coronarios no complicados, para terminar con el grupo de 37 a 47 con un 21 % donde clasifica la carga de trabajo de enfermería “EXCESIVA”.
Tabla # 5. Distribución por puntuación de la escala EVECTE en los 100 pacientes |
||
Puntuación |
No |
% |
4- 14 puntos 15-25 puntos 26-36 puntos 37-47 puntos 48 y más |
12 29 36 21 2 |
12 29 36 21 2 |
En la tabla # 6 vemos la distribución de los pacientes por puntuación de la escala EVECTE , promedio de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y complicaciones determinadas por los diagnósticos médicos.
Tabla # 6. Distribución por puntuación de la escala EVECTE, complicaciones y promedio de estadía |
|||
Puntuación |
Estadía (X) |
Complicaciones (%) |
p |
4- 14 puntos |
4,53 días |
12,45 % |
NS |
15-25 puntos |
9,43 días |
23,34 % |
NS |
26-36 puntos |
14,65 días |
45,67 % |
S |
37-47 puntos |
15,67 días |
46,78 % |
S |
48 y más |
15,56 días |
49,89 % |
S |
Prueba de chi cuadrado (X2):
S = significativo, valor p < 0,05
NS = no significativo, valor p > 0,05
Al realizar la prueba de Chi cuadrado vemos que hay relación significativa entre el promedio de estadía y el por ciento de complicaciones con respecto a los grupos que ostentaron puntuaciones de 15 a 36 puntos. Los grupos de 4 a 14 puntos (carga de trabajo IDEAL) y de 15 a 25 puntos (carga de trabajo ADECUADA) presentaron menos complicaciones y promedios de estadías, siendo no significativa en la prueba inferencial.
En el grupo de 26 a 36 puntos (carga de trabajo de enfermería GRANDE) el promedio de estadía aumento así como el porcentaje de complicaciones, lo que ocurrió también en los grupos de 37 a 47 (carga de trabajo EXCESIVA) y en el de más de 47 puntos (carga de trabajo ENORME). Ambas variables (promedio de estadía y complicaciones) resultaron tener relaciones significativas (p<0,05). A partir de 37 puntos el porcentaje de complicaciones aumenta pero no tan abruptamente como en los anteriores puntajes.
En el gráfico # 1 que el porcentaje de mortalidad va incrementándose de forma proporcional al aumento de la puntuación de la escala EVECTE .
La EVECTE tiene un mínimo de 4 puntos y un máximo de 50. La puntuación va aumentando a medida que se hace más compleja la carga del trabajo de enfermería, dado que el número de indicaciones médicas, los procederes y las características del paciente se agravan. La máxima puntuación de la escala representaría un paciente muy crítico con infinidad de tareas e indicaciones médicas que, en un lapso de 12 horas, sería “teóricamente” difícil “cumplir con calidad” por una sola enfermera. La literatura 3-7 ha abordado este tema desde hace varios años dándole una importancia creciente y fundamental al desempeño del enfermero frente al enfermo crítico; las aberrantes cargas de trabajo solo invalidan cumplimientos exitosos de la terapéutica médica aunque en muchas ocasiones esto pasa de forma inadvertida.
La escala propuesta esta concebida para evaluar la carga de trabajo de un enfermero frente a un determinado paciente en una jornada laboral de 12 horas, tanto diurnas como nocturnas, pero también puede aplicarse a un turno completo de enfermería, no evalúa el trabajo del personal administrativo solo el del asistencial.
Los criterios médicos y de diagnósticos son elementos importantes a la hora de evaluar la carga de trabajo de enfermería debido a que modifican las acciones y los tratamientos impuestos, algunos autores 10,11,16,17 han propuesto implementar determinantes que evalúen el trabajo mediante la valoración de los diagnósticos, somos del criterio que esta idea no es adecuada, o por lo menos aborde el problema desde una sola arista; los diagnósticos médicos en las unidades de medicina crítica, son como mínimo, cambiantes y dinámicos, no serían buenos como únicos o principales elementos a ser tomados en cuenta para la valoración del trabajo de enfermería. En otros artículos 6-9 este acápite se aborda en concordancia con nuestros criterios y son tomados, más que un acápite específico, múltiples condicionales que forman parte de los ítems que articulan las escalas o modelos de evaluación del trabajo del personal del enfermero.
En la presente investigación obtuvimos que, en puntuaciones superiores a 36, todas las características de los pacientes tienden a ser muy parecidas en cuanto a niveles de gravedad y por lo tanto las indicaciones médicas, en cuanto a número, calidad e intensidad, suelen ser similares. Vemos que el 59 % del binomio “enfermero-paciente” demostró tener una carga de trabajo para el enfermero asistencial superior a la adecuada y esto se correlaciono con los pacientes más críticos y de mayor complejidad terapéutica. Los médicos en el afán de salvar vidas, a veces, prescriben indicaciones de una laboriosidad enorme, con muchas indicaciones complejas y laboriosas, que dificulta sobremanera el cumplimiento de las mismas. Esta situación repercute en la actuación del enfermero que se ve impotente ante tal descomunal trabajo. No se trata de socavar la actuación médica ante las posibilidades humanas del enfermero, somos del criterio que al enfermo hay que tratarlo con lo que demande, se trata, de evaluar con mayor rigor y estableciendo prioridades la implementación de las indicaciones. Cabe señalar que muchas veces se aumenta ostensiblemente el número de las indicaciones de un paciente debido a su recrudecimiento de la gravedad y dejamos íntegramente la indicación de otro paciente que ya ha experimentado una mejoría ostensible. Si disminuyéramos esta última distribuiríamos la correlación de fuerza y el trabajo de enfermería saldría beneficiado. Es menester señalar que el promedio de estadía también aumenta a medida que la puntuación de la escala EVECTE aumenta este fenómeno es de esperar, los más críticos son los que más tiempo permanecen en los servicios de atención al grave y por ende experimentan mayores complicaciones. Estas consideraciones son descritas en estudios 9-12 donde abordan el tema desde el punto de vista organizativo, administrativo, asistencial y económico. Se sabe que un enfermo crítico representa un gran costo y un paciente complicado es un costo adicional, además del tratamiento médico, la actuación de enfermería es el otro eslabón fundamental a la hora de establecer estrategias para la reducción de los costos hospitalarios 11 . El promedio de estadía también experimenta un ascenso brusco de 4 a 36 puntos, haciéndose más limitado a partir de los 37 puntos. Ambas variables, promedio de estadía y complicaciones, tienen comportamientos ascendentes y similares frente a las puntuaciones de la escala EVECTE .
El porcentaje de mortalidad va incrementándose de forma proporcional al aumento de la puntuación de la escala EVECTE , resultado lógico debido a que los pacientes que más indicaciones y acciones de enfermería tienen son los más graves, los más propensos a evidenciar largas estadías y mayores complicaciones.
Podemos decir que la carga de trabajo del personal de enfermería es uno de los factores determinantes en la obtención de resultados satisfactorios en la atención al paciente crítico; las indicaciones y prescripciones médicas no cumplen sus funciones si no son cumplidas y efectuadas por un enfermero, es por ello que valorar consecuentemente la carga del trabajo del mismo, repercute en un mejor funcionamiento del proceso asistencial, mejora las condiciones de vida del personal que labora y se le brinda una atención al paciente de mayor calidad.
La escala EVECTE mide el trabajo y la carga de enfermería mediante una escala de gradación de 4 a 50 puntos, la ascensión en la puntuación evidencia mayor carga de trabajo.
El grupo que predomino en el estudio tuvo un promedio de 26 a 36 puntos.
El promedio de estadía, el porcentaje de complicaciones y el de mortalidad se comportan proporcionalmente a la elevación de los puntos en la escala EVECTE , prevaleciendo los grupos por encima de 26 puntos.
Una de las acciones para la eficacia y el trabajo de la enfermera asistencial en los pacientes críticos, sería aquella encaminada a disminuir la carga del trabajo de enfermería en los grupos con puntuaciones superiores a 26 puntos estableciendo mas de 1 enfermera por turno para estos pacientes, así se contribuiría a la disminución de la estadía y las complicaciones.
La escala EVECTE es un medio fácil de emplear, de recodar y de implementar que mide de forma rápida, segura y eficiente la carga de trabajo de una enfermera asistencial durante un turno de trabajo de 12 horas.