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PDF Trabajos de Revisión
Grupo de Trasplantes
Coordinación de Trasplantes
Hospital Militar Central: "Dr. Luis Díaz Soto"
Dr. Juan M. Carral Novo 1 y Dr. Jaime Parellada Blanco 2
La donación de partes regenerables de nuestro cuerpo a otros individuos, es un hecho habitual desde hace muchos años, sin embargo, cuando se trata de donantes vivos, la extracción tiene ciertos riesgos y la connotación ética es diferente. La donación entre vivos debe tener un carácter solidario y no comercial, de ahí la importancia de que sea un acto autónomo, libre de coacción. Cada órgano en particular tiene ventajas y riesgos cuando el donante es vivo. Su prohibición absoluta no aliviaría al problema actual de la escasez de órganos, especialmente en los niños. Hay países que por concepciones religiosas la prohíben. En nuestro país, el trasplante renal de donantes vivos representa el 4 % del total. Es necesario recurrir a esta donación siempre y cuando cumpla con las condiciones éticas requeridas: AUTONOMÍA, JUSTICIA, BENEFICENCIA y NO MALEFICENCIA . Son importantes la selección del receptor y la compensación del donante.
Palabras claves: bioética, trasplantes, donación de órganos
La donación de partes regenerables de nuestro cuerpo a otros individuos, es un hecho habitual desde hace muchos años, por ejemplo: las donaciones de sangre y más recientemente la médula ósea; y no plantean demasiados problemas éticos. Sin embargo, cuando se trata de órganos cuya extracción tiene ciertos riesgos, la connotación ética es diferente. 1
La donación de órganos entre vivos, tiene sus particularidades en el campo de la bioética, la cual representa en este sentido, la introducción de los valores y hechos al tomar decisiones para aumentar su corrección y calidad en los trasplantes. Una posibilidad real es contar con donantes vivos; es cierto que benefician al receptor, además de que el riesgo es bastante bajo y puede enfrentarse. Al hacer este análisis, hay que considerar ciertos valores, como la futilidad de la donación si existen donantes cadavéricos disponibles, el carácter solidario y no comercial y la importancia de que sea un acto autónomo, libre de coacción. 1
Es obvio, que los únicos órganos aceptables de un donante vivo son: uno de los 2 en caso de órganos pares, parte de 1 impar regenerable o en el caso de no regenerarse que su función no se afecte. 1
Marcaron un hito en la historia de los trasplantes, al ser los primeros en tener éxito. Se practican frecuentemente sin repercusión importante en el donante, hecho demostrado en los innumerables monorrenos congénitos o quirúrgicos que tienen función renal normal.
Las ventajas sobre los donantes cadavéricos son pocas, por ejemplo: puede elegirse el momento del trasplante, los períodos de isquemia son muy breves (solo minutos), elección del mejor momento clínico del receptor y estrechar los vínculos donante-receptor 2 . Sin embargo, constituye un riesgo no despreciable considerando una morbilidad entre el 2,5 al 8% 3,4 a pesar de su baja mortalidad: entre 0,1- 0,2%. 5,6
En 1994, varios países reportaban una incidencia considerable de trasplantes con donantes vivos, por ejemplo: Grecia el 42,2%, Países Escandinavos el 25%, Estados Unidos el 24 %, Italia el 15,2 % y Suiza el 12,2 %. En América Latina, sobresale Uruguay con el 16 %, en Cuba apenas alcanza el 4 %. 7
Es un órgano impar pero regenerable, la hepatectomía o la lobectomía entrañan más riesgos para el donante que la nefrectomía, de todas formas la calidad de vida no se menoscaba por la pérdida de una parte de hígado y actualmente, existen equipos entrenados en cirugía hepática que reducen al mínimo los riesgos de intervenciones que antes parecían osadas. Los primeros trasplantes hepáticos con donante vivo, se realizaron en Brasil 8 y Australia, 9 obligados por las dificultades en la obtención de órganos y posteriormente en Estados Unidos 10 y Japón 11 donde solo se acepta la donación entre personas vivas por problemas religiosos. El trasplante va dirigido generalmente a niños, pues la masa trasplantable requerida es pequeña.
Sus ventajas son: la reducción del tiempo de espera; se puede elegir el momento oportuno para la cirugía sin llevar a un importante deterioro de la función hepática, se reduce el tiempo de isquemia y puede esperarse mayor tolerancia al injerto por la mayor histocompatibilidad entre parientes: padres y hermanos. 1 La morbilidad según otros autores 12-14 puede ser baja y se justifica por la mejoría del receptor y porque el donante es generalmente un familiar muy cercano. 15,16 Para el receptor hay mayor riesgo que con un hígado cadavérico, pues a largo plazo las anastomosis tienen resultados inciertos.
Resulta más complejo aún que los anteriores, pues se trata de un órgano par pero no regenerable y con riesgos quirúrgicos significativos. Todos han sido realizados en niños, empleando un lóbulo de uno de los padres 17 ó 2 por cada uno de ellos. 18 Los resultados a largo plazo no son tan satisfactorios. 19,20
Esta donación, compromete el principio de NO MALEFICENCIA por los riesgos a que se somete el donante, debe sólo practicarse cuando no hay otra alternativa aceptable. La única causa que podría justificar su ejecución es la insuficiente oferta de órganos cadavéricos. 21
• Cuando sea la única alternativa: si la donación de cadáveres garantiza o prevé u tiempo de espera razonable, entonces no debe recurrirse al donante vivo.
• Ponderación adecuada riesgo-beneficio: en los trasplantes renales o hepáticos esto puede ser muy claro, pero en el caso de los pulmonares, habría que ser muy crítico por los riesgos que sufre el donante.
• Ofrecer las mejores condiciones técnicas y equipos quirúrgicos bien entrenados en estas intervenciones.
• En cuanto al principio de autonomía, el donante tiene que ser un adulto competente que decida por sí mismo sin ninguna presión, lo que sólo es posible en las siguientes circunstancias:
• Brindar información detallada sobre la indicación, los beneficios posibles del trasplante, los riesgos de las complicaciones incluyendo la mortalidad para él y el receptor, considerando el re-trasplante por fallo del órgano.
• Consentimiento informado por escrito del donante en presencia del equipo quirúrgico y autoridades judiciales.
• Someter al donante a una evaluación psicológica.
• No se permite la coacción, no se aceptará la donación de urgencia, pues entonces no hay condiciones de tranquilidad para decidir correctamente.
• El donante con información adecuada, es el único que puede decidir en un acto libre. 22
Todos los hombres, merecen un trato social sin discriminación alguna; en materia de trasplante de donante vivo se respetaría este principio sí:
• La donación es solidaria y motivada por el afecto: en algunos países no ocurre así, 23 no debe existir remuneración para las donaciones sino que debe constituir un acto de altruismo y motivado por el afecto. Siendo reservada a donantes emparentados genética o emocionalmente.
• La comercialización de órganos, es inaceptable en todo sentido: hay que señalar el peligro de remuneración en los países que aceptan la donación de vivo no emparentado. Una persona en una mala situación económica pudiera recibir por la venta de un órgano, lo que acentuaría más las diferencias contribuyendo a la injusticia.1
La extracción de órganos sanos de pacientes vivos, presenta problemas legales únicos, siendo el consentimiento informado el problema principal. 24
El consentimiento, como doctrina de AUTONOMÍA dentro de la relación médico-paciente, se solicita en la mayoría de los países de América Latina. El donante potencial presenta su consentimiento escrito para efectuar la extracción y puede retirar su consentimiento incluso en el momento de la operación. De esta forma se permite reflexionar detenidamente sobre la decisión y se protege al médico y al hospital, pues se archiva el documento, que sirve como defensa legal en caso de arrepentimiento posquirúrgico. 25
Generalmente, sólo se permite en estos países la donación de órganos de donantes adultos y en pleno uso de sus facultades, y está prohibida la donación proveniente de: niños, enfermos psiquiátricos, prisioneros y las mujeres embarazadas.
La prohibición absoluta según Sharpe, 26 puede ser demasiado severa, pues no alivia al problema actual de la escasez de órganos especialmente en los niños, que requieren órganos de tamaño aproximado al de sus órganos dañados.
Los donantes vivos pueden designar al receptor del órgano donado, que generalmente es un familiar. Los 2 criterios médicos fundamentales son: la necesidad médica y la probabilidad del éxito, esta última es controvertida, pues pudiera estar afectada por la incompatibilidad inmunitaria, así como también la influencia de la disminución del apoyo de los padres en el pos-operatorio cuando uno de ellos es el donante. 27
A veces, hay conflictos entre la urgencia del caso y las probabilidades del éxito, destacándose que lo más importante es definir la indicación clínica del trasplante, de modo que la decisión se base en el beneficio para el paciente en términos de calidad de vida y rehabilitación en lugar de la simple supervivencia. 28
Además del criterio médico, es importante considerar la edad y la utilidad social del posible receptor, o sea, los posibles servicios que pueda prestar el paciente cuando se recupere. Esto es difícil, pues puede crear juicios sobre el valor relativo del estilo de vida y del trabajo de las personas. Sin embargo, contraponiéndose a la utilidad social, el estilo de vida se tiene en cuenta en la selección de los pacientes desde el punto de vista de la utilidad médica: no se considera injusto dar prioridad para el trasplante, a los candidatos cuyos estilos de vida han contribuido de manera decisiva al deterioro definitivo del órgano. El estilo de vida, también puede ser útil para pronosticar las probabilidades de éxito del trasplante. 28
Para contrarrestar estos problemas, se precisa la adopción de criterios médicos objetivos e independientes de categorías de valores sociales. 25
Según Cotton y Sandler, 29 este aspecto abarca:
• Pérdida de ingresos: cubre el salario y otros beneficios afines.
• Gastos de la donación: exámenes complementarios, gastos de manutención (transporte, vivienda, comida), extracción quirúrgica del órgano, recuperación del paciente, cobertura de riesgos inmediatos y futuros, daños por la extracción del órgano. Generalmente, está normado que los donantes no deben incurrir en ningún gasto por concepto de extracción del órgano dañado. McDonald, 30 aboga por el subsidio estatal de los trasplantes, mediante el cual todos los receptores tendrían el mismo acceso a los órganos y serían tratados con EQUIDAD.
1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Jefe Grupo Trasplantes.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Coordinador de Trasplantes. Profesor Auxiliar.