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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos Originales


Indicadores de desnutrición proteico-calórica

Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente
Hospital Militar "Dr. Mario Muñoz"

Autor: Dr. Saúl David Jiménez Guerra1

RESUMEN

La desnutrición proteico-calórica aumenta la morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos, por lo que es indispensable obtener una adecuada evaluación nutricional. Se estudió una muestra de 19 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy” de Matanzas, según criterios de admisión para el estudio en el período comprendido de enero a octubre del 2000, con el objetivo de identificar el comportamiento de diferentes indicadores de desnutrición proteico calórica. Los procedimientos realizados incluyeron el llenado de la historia clínica y dietética, obtener la talla al ingreso, la determinación diaria del peso corporal, balance hídrico y nitrogenado, albúmina sérica, proteínas totales, creatinina sérica y recuento total de linfocitos. Se identificó riesgo de desnutrición proteico-calórica clínicamente a través de un aumento de las necesidades metabólicas en el 100% de los casos, dificultad alimentaria reciente en el 42.1% y pérdida mayor del 10% del peso corporal habitual en un 47.36%. Se detectó una disminución del peso corporal fundamentalmente en la primera semana, el balance nitrogenado se modificó con mayor negatividad al ingreso y relacionado con la presencia de sepsis. Los indicadores antropométricos no demostraron DPC al ser comparados con rangos estimados por otros autores. El índice creatinina / talla, las proteínas viscerales y el recuento total de linfocitos no mostraron diferencias significativas al egreso. La mortalidad en la muestra estudiada fue de 57.9%.

Palabras claves: desnutrición caótica y proteica; unidades de cuidados intensivos

INTRODUCCIÓN

La desnutrición proteico-calórica (DPC) se asocia con un incremento de las infecciones en las heridas quirúrgicas, desequilibrios hidroelectrolíticos, menor respuesta ventilatoria y depresión del sistema inmunológico, fundamentalmente cuando los pacientes sufren días de ayuno o semiayuno, unidos a estados carenciales producto de la propia enfermedad de base. Esto conduce a un aumento en las estancias hospitalarias y al riesgo de morbilidad y mortalidad. 1,2 Cuando la nutrición es precoz se consigue una mayor supervivencia, respuesta inmunitaria y disminución de reactantes de la fase aguda. 3-5

La evaluación del deterioro del estado nutricional debe ser la base para establecer un soporte nutritivo adecuado, requiriéndose de un monitoreo de indicadores que traduzcan desnutrición proteico calórica (DPC), si tenemos en cuenta que estos pacientes reciben la influencia de la inanición y el stress, es decir van a estar hipercatabólicos. 5-8

Evaluar en la cabecera del enfermo su estado nutricional es la piedra angular para lograr una mejor calidad en la evolución de los pacientes críticos, es por ello que en nuestra investigación nos propusimos como objetivo identificar el comportamiento de diferentes indicadores antropométricos, bioquímicos y clínicos que expresen desnutrición proteico-calórica en nuestra unidad.

MÉTODO

Realizamos un estudio descriptivo y prospectivo a una muestra de 19 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente de Matanzas, de enero a octubre del 2000. En el estudio se estimaron los siguientes criterios de inclusión: pacientes post operados de cirugía abdominal complicados o no con necesidad de ventilación mecánica artificial; pacientes politraumatizados no craneoencefálicos sin tracciones esqueléticas, ni inmovilizaciones ortopédicas; pacientes con cualquiera de las condiciones anteriores y que al ser admitidos en la UCI no tenían vía enteral óptima por lo menos tres días desde el comienzo de su enfermedad sin presencia de insuficiencia hepática, renal o coronaria aguda; así como pacientes admitidos para iniciar nutrición parenteral o mixta en situaciones que no contraindiquen su uso.

Los procedimientos realizados en estos pacientes incluyeron: llenado de la historia clínico y dietética al ingreso, evaluación diaria del peso corporal (PC) con una balanza confeccionada al efecto, medición de la talla al ingreso, determinación de proteínas totales, albúmina sérica y creatinina sérica, así como el cálculo del balance hídrico y nitrogenado diariamente.

Se realizó la estimación de los requerimientos nutricionales tomando como base de 25 a 35 kcal/kg/día y una relación kcal/g N2 entre 130 a 100:1. Se estimó para cada paciente un aporte de carbohidratos entre 4 a 5 g/kg/día, aminoácidos: 1.5 a 2 g/kg/día y de grasas hasta 1.5 g/kg/día, así como vitaminas B, C y E diarias. 1,6 La nutrición enteral fue complementaria en 8 de los casos indicados. Para el análisis estadístico se realizó la Prueba de Hipótesis para comparar las variables de tipo cuantitativas al ingreso y al egreso y se utilizó como unidad de medidas el porcentaje y medidas de tendencia central y de dispersión como la media aritmética.

RESULTADOS

La muestra de los pacientes estudiados se caracterizó por un predominio del sexo masculino sobre el femenino 75.95% y 24.1% respectivamente, la edad media fue de 39.7 ± 17.6 años. El 63.1% (12 casos) fueron politraumatizados, para un 26.31%, 5 pacientes con grandes cirugías abdominales y 2 (10.53%) con otras enfermedades. Las complicaciones sépticas se presentaron en 16 pacientes (84.2%), la estadía media de todos los pacientes fue de 12.7 días y la mortalidad del 57.9% (11 pacientes).

La historia clínica dietética identificó un aumento de las necesidades metabólicas en el 100% de los pacientes, una pérdida de más del 10 % de peso corporal habitual (PCH) en el 47.3%, dificultad reciente para la alimentación en el 42.1%, antecedentes de enfermedades crónicas en el 26.3% y hábitos tóxicos en el 15.8%. El 68.42% de los pacientes presentó disminución del panículo adiposo, mala cicatrización de las heridas en el 36.64%, úlceras de decúbito (26.32%) y glositis (21.05%) (Tabla # 1).

Tabla # 1. Historia clínica-dietética. UCI H. M. Matanzas. Enero-Octubre 2000

Hallazgos

No.

%

Aumento de las necesidades metabólicas

19

100

>= 10 % de pérdida del peso corporal habitual

9

47.36

Dificultad alimentaria reciente

8

42.1

Dieta restringida previo al ingreso

5

26.31

Enfermedades crónicas

5

26.31

Hábitos tóxicos (Alcohol-fumar)

3

15.79

Manifestaciones clínicas de DCP .

Disminución del panículo adiposo

13

68.42

Mala cicatrización de heridas

10

52.63

Descamación de la piel

7

36.84

Ulceras de decúbito

5

26.32

Glositis

4

21.05

Fuente: Datos de la encuesta

Los indicadores antropométricos no demostraron diferencias significativas de DPC. Sin embargo, existió una tendencia a disminuir el peso corporal ideal (PCI) al egreso en el 92.3% con relación al ingreso 96.1%. El peso corporal modificado (PCM) no reflejó pérdida reciente al egreso y el peso corporal habitual (PCH) al egreso mostró una tendencia a aumentar al ser comparado con el ingreso 94.2%. La relación peso corporal/ talla al egreso fue de –6.58%. ( Figura # 1 )

La pérdida del PCH en función del tiempo según la Tabla # 2 , demostró que para el 42.1% de los casos existió una mayor pérdida del peso fundamentalmente en la primera semana de estadía, en la cual alcanzó hasta un 5.1% . Se observó que en la medida en que aumentó la estadía, fue disminuyendo el número de casos con menor pérdida de PCH.

Tabla # 2. Pérdida del peso corporal habitual en función del tiempo. UCI HM Matanzas. Enero-Octubre 2000

Tiempo

Pérdida de peso habitual (%)

Estadía (X)

Total

No.

%

1ra semana

5.1

5.5

8

42.1

2da semana

2.2

11.1

7

36.85

Más de 15 días

0.05

29.5

4

21.05

Total

2.1

12.7

19

100

Los indicadores biológicos e inmunológicos (Figura # 2) presentaron modificaciones al egreso. El balance nitrogenado expresó una mayor pérdida de proteínas al ingreso de –14.1g con relación al egreso, en que se hizo más positivo (+ 7.3 g ). El índice creatinina/talla no demostró diferencias significativas, aunque sí tendencia a disminuir. Se determinó hipoalbuminemia leve al egreso con valores de 3.2 mg/dl, a diferencia de las proteínas que no mostraron variación. El recuento total de linfocitos al egreso tampoco expresó diferencias significativas.

Fuente: Datos de la encuesta

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en la historia clínica dietética expresaron DPC clínica si consideramos que en más de la mitad de los casos presentaron disminución del panículo adiposo y mala cicatrización de las heridas. Sin embargo, diferentes investigadores han estimado DPC si la pérdida de PCI es mayor del 80%, DPC moderada si la pérdida de PCH es entre el 75 al 84% y DPC severa si este indicador es mayor del 84%. Se ha considerado DPC también si la pérdida de PCM es mayor del 10%. 6,8 En el estudio los indicadores antropométricos se modificaron, pero no alcanzaron los valores anteriores para identificar DPC como tal. Estudios realizados han señalado que estos indicadores no son índices de gran especificidad para definir DPC ya que sus resultados llevan implícito cierto grado de error y median los cambios de los fluidos corporales. 4,9

Los estudios de Blackbur dan valor a las pérdidas de peso corporal en períodos cortos. 8 En la muestra analizada se identificó una mayor pérdida de PCH en los primeros siete días de estancia en la UCI. Esto lo hacemos dependiente del tipo de enfermedad y estado nutricional previa admisión en la UCI. Sin embargo, la disminución de la pérdida de PC en la medida que se prolongó la estadía estuvo relacionada con el aporte de nutrientes que se estimó según los requerimientos. Se plantea que el aumento del agua extracelular que acompaña a la pérdida del PC por inanición, induce a subvalorar la verdadera magnitud de la pérdida de masa magra y grasa. 9-11

Las concentraciones plasmáticas de albúmina y proteínas totales varían con la injuria, la volemia, las transfusiones, la falla hepática, la malabsorción intestinal, los niveles de hormonas y el desequilibrio osmótico. 11 La pérdida de proteínas es un reflejo del hipercatabolismo demorado de la sepsis y sus valores se ven modificados por la administración de productos proteicos. 9,11 Esto explica que en los pacientes evaluados no varíen significativamente los valores de las proteínas totales al egreso. Se ha descrito por autores como Perman, 8 que la hipoalbuminemia es tardía debido a que la albúmina tiene una vida media entre los 16 y 20 días, aunque es de señalar, que en nuestro estudio se detectó hipoalbuminemia leve al egreso. Por otra parte, el índice creatinina/talla no mostró una reducción de la reserva corporal proteica, si consideramos como indicador de reservas inadecuadas <75%. 8

Se ha señalado que el balance nitrogenado es el mejor método de evaluación nutricional en la práctica clínica. 4,6 En los casos estudiados, se alcanzó un balance nitrogenado positivo al egreso en virtud del aporte de nutrientes planificado. Análogamente, pudimos establecer una relación entre una mayor excreción de nitrógeno urinario y la sepsis, la que se presentó en el 87.5% (16 pacientes). Se plantea que los estados de malnutrición como factor de riesgo asociados a la sepsis aumentan la mortalidad en los pacientes politraumatizados. 12,13 En nuestro trabajo la mortalidad estuvo relacionada con las complicaciones sépticas, la hipercatabolia y la disfunción multiorgánica.

Caracterizar el comportamiento de indicadores nutricionales e identificar en el menor tiempo posible la presencia de DPC es una condición necesaria para mejorar la supervivencia en los pacientes críticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS

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1 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva rosag@esimtz.co.cu

 

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