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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos de Revisión


ASPECTOS ÉTICOS ACERCA DE LOS CUIDADOS EN ETAPAS TERMINALES DE LA VIDA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “General Calixto García”

Autores: Dr. José Mario Sánchez Miranda1 . Dr. Carlos Antonio Gutiérrez2

INTRODUCCION

Si partimos de la base que podemos catalogar a la Ética como la parte de la Filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre y que a su vez podemos enunciar que la Filosofía trata acerca del estudio racional del pensamiento humano desde el doble punto de vista del conocimiento y de la acción, traemos hoy algunas consideraciones con respecto a algunos aspectos éticos con relación a los cuidados intensivos en etapas terminales de la vida, por trabajar en una Unidad de Cuidados Intensivos desde hace más de 17 años.

El 15 de Mayo del año 2002 y en el desarrollo del Trigésimo primer Simposio Científico y Educacional de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, se presentaron trabajos como el que hoy traemos a consideración y donde se abordaron aspectos controvertidos en los cuidados intensivos de enfermos terminales.

En este trabajo, hemos tratado de exponer además de las opiniones de autores reconocidos como criterios que hemos desarrollado tanto en la labor diaria en nuestra unidad como parte del equipo de trabajo de la misma, como opiniones de compañeros con los que compartimos en el curso de post-grado titulado: “Familiarización con la ética y la bioética en Ciencia de la Salud ” que recibimos en el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón en el año 2003.

METODICA

Se realizó una revisión bibliográfica de lo relacionado con el tema que nos ocupa además de exponer criterios personales y de compañeros de la propia unidad y de otras unidades semejantes.

Buscamos además criterios y opiniones de otros puntos de vista en relación con la situación analizada como es el caso de religiosos cristianos, en particular católicos, incluyendo sacerdotes tanto jesuitas como dominicos.

OBJETIVOS

1. Conocer los planteamientos relacionados con los cuidados intensivos en enfermos en etapas terminales, propuestos en diversos medios.

2. Determinar la mejor conducta a seguir con pacientes terminales en Unidades de Cuidados Intensivos.

DESARROLLO

Consideraciones generales:
En los Estados Unidos de Norte América, el hecho de prolongar el sostén vital en pacientes terminales en UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) se ha convertido en un tema muy debatido1, pacientes en plenitud de facultades mentales, expresan su opinión de aceptar o rechazar las medidas terapéuticas que se les indiquen por parte del personal médico2 . Esto está basado en el principio ético de la autonomía, así como por los elementos legales de consentimiento basado en la información, la privacidad y los derechos constitucionales. Sin embargo, la mayoría de los enfermos críticos ingresados en las UCI no son capaces de comunicar sus deseos, por lo tanto se acepta en ese país la opinión al respecto de aquellos familiares o delegados de alguna manera legal sobre las bases de interpretar los deseos del paciente en cuestión3 .

En los Estados Unidos de Norteamérica, la atención desde el punto de vista de Cuidados Intensivos a enfermos terminales ha pasado por distintas etapas. Así, inicialmente se tenía la postura de prácticamente ignorar a dichos pacientes al igual que a sus familias una vez que llegaba el momento en que enfermos con estas características no respondían a medidas enérgicas a toda costa, sobre todo para evitar conversaciones y situaciones contraproducentes en específico con las familias afectadas.

Se produjo entonces un movimiento hacia mecanismos legales por parte de las familias para evitar el apoyo vital en situaciones ya sin solución. Al avanzar la tecnología y mejorar aún más este tipo de terapéutica, las familias desearon nuevamente la política de ¨ hacerlo todo ¨. Fue entonces cuando paradójicamente fueron los médicos los que acudieron a las cortes para salvar a sus pacientes de un apoyo vital sin sentido en cuanto a los resultados, y estamos hablando de una cantidad importante de pacientes involucrados pues el 20 % de los estadounidenses fallece en las Unidades de Cuidados Intensivos, además que la mayoría de los cuidados médicos y los mayores gastos ocurren en este tipo de situaciones y de pacientes por lo que las cuestiones relacionadas con ellos no pueden ni deben dejarse al azar.

En Europa existe la tendencia de actuar sin consultar a la familia basándose en que habitualmente tienen poca comprensión de estas situaciones (por ejemplo: administración de transfusiones de sangre a Testigos de Jehová). En Estados Unidos de Norte América existe una mayor tendencia a dar participación a familiares y a los propios pacientes en las tomas de decisiones, aunque se tiene la opinión bastante generalizada de que los médicos emplean más tiempo en hablar que en escuchar.

En el Simposio de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos realizado en Enero del 20024 se planteó la posibilidad de emplear a personal de enfermería experimentado y entrenado para actuar como representante de pacientes y familiares para mejorar la comprensión y por ende la comunicación entre las distintas partes. Se discutieron asimismo las variantes de ¨ destete terminal ¨ en pacientes ventilados (consistente en la retirada paulatina del soporte ventilatorio manteniendo la entubación endotraqueal) y la de ¨ extubación terminal ¨ (que consiste en la abrupta retirada tanto de la ventilación como de la entubación endotraqueal) fundamentalmente en pacientes moribundos, manteniendo siempre la sedación del paciente así como el uso de relajantes musculares si previamente se usaban (no introducirlos en ese momento) y al parecer existe consenso a favor del empleo del ¨destete terminal¨4 .

En estas discusiones se involucran a distintos factores: médicos, políticos, legistas, económicos y religiosos así como a los representantes de los pacientes (familiares o no) para la toma de decisiones de iniciación, continuación y supresión de cuidados intensivos, teniendo en cuenta los fines perseguidos con los pacientes en la UCI a saber:

•  Cura completa ( EJ: tratamiento de un paciente en shock séptico );

•  Salvar la Vida (EJ: tratamiento de un paciente por sobredosis de drogas con insuficiencia respiratoria asociada);

•  Restauración de Función Comprometida ( EJ: tratamiento de un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con neumonía asociada ); o por último:

•  Alivio de Síntomas (tratamiento de un paciente con metástasis pulmonares y disnea asociada).

Basados en los principios generales de autonomía, autodeterminación y privacidad, se les confieren los derechos a los pacientes (y en su lugar a los representantes o delegados de los mismos) de aceptar o de rehusar cualquier tipo de tratamiento recomendado por el personal facultativo incluyendo el apoyo vital, lo cual a su vez en este último caso, puede ser difícil de aceptar por parte de los clínicos de asistencia.

Toda esta situación ha sido un tema muy debatido en los Estados Unidos en los últimos años, por la consideración del principio ético de la autonomía y los elementos legales de consentimiento basado en la información, la privacidad y los derechos constitucionales como pilares determinantes en que se basan los pacientes y en su lugar sus representantes, para aceptar o rechazar las medidas terapéuticas indicadas por el personal médico.

La supresión de dichas medidas es una decisión basada en que la prolongación del tratamiento no ofrecerá beneficio alguno al paciente en cuestión, y el personal médico debe estar lo suficientemente entrenado para cambiar su postura desde una actitud curativa hacia una solamente paliativa; por consiguiente dicho personal médico debe comprender la racionalidad de suspender las acciones terapéuticas de apoyo vital y además debe tener la competencia clínica suficiente para manejar el proceso de manera efectiva.

A estos efectos se impartió un Curso de Post-grado de la Sociedad de Medicina Crítica titulado ¨ Cuidados en Procesos al término de la Vida en UCI ¨4 y fue diseñado para educar a los profesionales en este aspecto específico. El panel de expertos definió los aspectos éticos y legales acerca de la continuación o no de las medidas terapéuticas en este tipo de pacientes, los derechos y las responsabilidades del personal médico y los aspectos prácticos de las formas más efectivas a desarrollar en las UCI en las situaciones aquí consideradas

La educación, la auto- evaluación y la comunicación entre el personal médico y los elementos multidisciplinarios involucrados es primordial.

Según la Declaración sobre la atención médica al final de la vida de la Organización Médica Colegial de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos del 11 de enero del 2002, se presentan las siguientes definiciones:

Enfermedad incurable avanzada:
Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de autonomía y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a mediano plazo.

Enfermedad terminal:
Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

Situación de agonía:
La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de duración de vida en horas o días.

A los efectos prácticos del trabajo en nuestra unidad de cuidados intensivos, de acuerdo al enfoque del presente trabajo, así como teniendo en cuenta los distintos motivos de ingresos en nuestra unidad, agrupamos a los enfermos terminales en un solo grupo que puede comprender las tres categorías expuestas anteriormente.

Aspectos legales de los cuidados al término de la vida:
En el desarrollo del curso antes mencionado4, los profesores del mismo enfatizaron acerca de la necesidad de continuar la educación, la auto-evaluación y la comunicación entre el personal médico en aras de mejorar los cuidados en enfermos en períodos o etapas terminales de la vida a nivel de UCI. Un punto de vista compartido por todos fue que la decisión de mantener o terminar con el apoyo vital en enfermos terminales necesita de una opinión del grupo de atención, que además requiere de calidad profesional y de Inter-consultas entre muchos proveedores de salud, lo que incluye médicos, personal de enfermería, terapeutas respiratorios, clérigos y otros, más que si se tratara de un evento único aislado.

Una de las más potentes fuerzas con relación a la terminación o no del apoyo vital en los períodos terminales de la vida es el precedente legal. Para establecer el fundamento de la legalidad de la suspensión o de la retirada del apoyo vital y el empleo de delegados facultados para expresar la opinión del paciente en los Estados Unidos de Norte América, el Dr. John M. Luce4 del Centro Médico de la Universidad de california en San Francisco, California, destacó la relevancia de algunos casos importantes como el de Karen Ann Quinlan5.

El caso Quinlan fue uno de los primeros casos que estableció pautas con relación a elementos éticos, médicos y legales. Logró capturar la atención de los medios masivos de información, llevando a la luz pública el aspecto de la toma de decisiones respecto al asunto que estamos presentando. Brevemente: La Corte Suprema de New Jersey sostuvo que Quinlan, que estaba en un estado vegetativo persistente y mantenida con vida mediante ventilación mecánica y alimentación por vía enteral, no había perdido su derecho a la autodeterminación simplemente porque no pudiera hablar por ella misma.

La Corte por lo antes expuesto dictaminó que sus padres podían hacer lo que se denominó como ¨Juicio sustitutivo¨ de la paciente en lugar de la propia paciente, y proceder a la retirada del equipo de ventilación artificial basándose en la información estimada de lo que la paciente hubiera querido para ella misma. Esto es, sus padres determinaron ser los que tomaran la decisión que Quinlan hubiera tomado por ella misma en las circunstancias trágicas en que se encontraba de haber podido expresar sus deseos.

Dado que actuar según un “juicio sustitutivo” quiere decir que el delegado o subrogado habla con la voz del paciente, se interpretó que los padres sabían lo que Quinlan quería en esta situación y no simplemente que actuaban según su propio sistema de valores. Esta es una situación básicamente diferente a la del caso Conroy6 , discutido también por el Dr. Luce. Conroy estableció la pauta de un objetivo o ¨ mejor interés ¨ cuando los deseos del paciente no se conocieran. Esta pauta trata de cómo tomar decisiones basadas en como podría reaccionar una persona ¨ razonable ¨ si se encontrara en una situación similar. Bajo este enunciado o máxima, los tratamientos que se perciben como que proporcionan una carga desproporcionada mucho mayor que el beneficio que pueden proporcionar, pueden ser descontinuados. Esto quiere decir que si la perspectiva de continuar un tratamiento se considera como objetivamente inhumana debido a que no ofrece otra cosa que disconfort y escaso o nulo beneficio, en este caso el tratamiento puede ser legal y éticamente descontinuado sin consecuencias legales.

De aquí en adelante, la cuestión se complica aún más. El Dr. Luce observó que en los cincuenta estados de la Unión , existe el consenso que los delegados o subrogados están encargados con la toma de decisiones de acuerdo a los deseos del paciente. Sin embargo, distintos estados de la Unión mantienen diferentes pautas con relación al nivel de certidumbre requerido con relación a los deseos del paciente antes que un delegado o subrogado pueda tomar la decisión de interrumpir un tratamiento.

La Corte Suprema de los Estados Unidos de Norteamérica dictaminó en el caso de Nancy Cruzan7 que el estado de Missouri estaba en su derecho de exigir una evidencia ¨ clara y convincente ¨ de los deseos de Cruzan antes de que ella pudiera interrumpir la permanencia de su sonda de alimentación enteral. Todos los estados no tienen esta exigencia de alto nivel de certidumbre, como señaló el Dr. Luce.

Tal requerimiento amenaza con restringir la autonomía debido a que es muy difícil de anticipar en cada tipo de situación médica o de enfermedad en la cual una persona pudiera estar involucrada en un momento determinado, mucho menos cubrir cada posibilidad de tratamiento. Pero con la carga restrictiva de ¨clara y convincente¨, podría requerirse este planteamiento de manera prospectiva para poder precisar precisamente como podría una persona determinada reaccionar en un momento determinado.

Desafortunadamente, de alguna forma, la decisión con respecto al caso Cruzan fue ampliamente restrictiva. De manera general, limitó la autonomía así como también disminuyó el papel del delegado o subrogado permitiendo a distintos estados la facultad de dictaminar crecientes y extremadamente altos niveles de certidumbre antes que se pudiera tomar la decisión de interrumpir un tratamiento en un momento determinado.

Específicamente, como otros investigadores han observado, esta disposición puede afectar adversamente a algunos estratos poblacionales. Los pobres y los de bajos niveles de escolaridad, entre otros, pueden no tener acceso a distintos instrumentos tales como testamentos o pueden ser incapaces desarrollar el proceso por ellos mismos abriendo la posibilidad de que sus derechos no sean protegidos8.

Sin embargo, y a pesar de estas limitaciones, la decisión de Cruzan fue también progresiva en muchos aspectos. La misma citó la decimacuarta enmienda a la Constitución de los Estados Unidos de Norte América como una base para afirmar el derecho de incompetentes para negarse a tratamientos médicos mediante la utilización de un delegado o subrogado, así como especificó que la alimentación artificial y la hidratación pueden considerarse como cualquier otro tipo de tratamiento médico. De hecho, solamente un puñado de estados de la Unión realmente requieren evidencias ¨ claras y convincentes ¨ o normas rígidas antes de que el tratamiento pueda ser interrumpido.

Es importante para los habitantes de esos estados estar completamente conscientes de esas disposiciones y considerar seriamente algunas directivas prospectivas duraderas y de avanzada para evitar conflictos que pudieran surgir de situaciones como las previamente expuestas.

A pesar de que no estuvo explícitamente contemplado en esta sesión, las pautas de tomas de decisiones debieran ser aclaradas. Mientras que las cortes apoyan claramente una decisión sustitutiva fundamentada, esta pauta es evidentemente difícil de lograr.

Típicamente, muchas si no todas las decisiones tomadas por delegados o subrogados, son una mezcla de juicios y pautas de mejores intereses. Es una rareza encontrar un delegado o subrogado que pueda determinar con total precisión como el paciente podría responder dada la enorme cantidad de posibilidades a elegir y las incertidumbres que pueden ofrecer los tratamientos médicos en la actualidad.

Usando un delegado o subrogado o un poder duradero mediante abogado o notario unido a un testamento se podría salvaguardar grandemente la autonomía del paciente en cuanto a sus deseos, pero todavía existe algún grado de interpretación requerida para la toma de decisiones. Los delegados o subrogados deben estar preparados para la toma de decisiones ya que las mismas son frecuentemente un proceso dinámico con muchas variables a tener en cuenta.

Las circunstancias pueden cambiar con el tiempo, y a medida que lo hacen, las personas frecuentemente modifican sus objetivos y finalidades de acuerdo a los cambios de sus puntos de vista.

Por ejemplo, mientras que muchas personas refieren que preferirían morir antes de estar severamente discapacitados, tales planteamientos pueden cambiar cuando se enfrentan realmente a una situación semejante en la realidad. Por lo tanto, es más efectivo para un delegado o subrogado tener la autoridad de cierto grado de flexibilidad en sus consideraciones.

La flexibilidad en concordar con el sistema general de valores del paciente y la filosofía personal es más genuina que la repetición rígida de planteamientos que pueden existir sin un contexto apropiado.

En sentido general, en nuestra unidad somos del criterio de hacer todo lo posible con los pacientes que tengan posibilidades de recuperación independientemente de su enfermedad de base sin llegar al encarnizamiento terapéutico, y solo se interrumpen las medidas de apoyo vital en aquellos pacientes en que se demuestra la muerte encefálica ya que conceptualmente están de hecho fallecidos legalmente y esta interrupción no conlleva la separación abrupta de equipos de apoyo vital como serían un ventilador mecánico o un marcapasos externo.

Tuvimos la oportunidad de conocer el criterio de un compañero médico del INOR (Instituto Nacional de Oncología y Radio biología) que en el curso de Bioética ya mencionado, el cual expuso que en su centro se abriría una unidad de cuidados intensivos para enfermos terminales de enfermedades malignas y en el debate que se produjo al respecto, planteamos que entendemos que ese tipo de paciente es tributario de medidas paliativas específicamente y en particular de sedación y analgesia, planteamos además que el personal que allí hubiera de trabajar debiera rotar con relativa frecuencia y no permanecer durante periodos prolongados de tiempo ya que la afectación sicológica del mismo puede ser significativa.

Recordamos que según Lourdes Rexach, directora del grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Ge­riatría y Gerontología, la que se ha centrado en la repercusión que los cuidados paliativos (CP) tienen en la vida del anciano. Considera que "se trata de una filosofía donde lo básico no es la curación sino el alivio sintomático y la prevención de posibles complicaciones de la enfermedad, el mantenimiento del confort y la atención a la familia en el proceso final del duelo".9

Aspectos religiosos de los cuidados al término de la vida:
Comenzamos por citar las palabras del Papa Juan Pablo II el 20 de Diciembre de 1981:

“A la luz de la fe, la vida es el tiempo de gracia (el kairos), en el que Dios pone a prueba al ser humano, sometiendo a prueba su corazón y su mente mediante el compromiso cotidiano de creer, de esperar y de amar. Tiempo de gracia en el que cada uno está llamado a enriquecerse -dándose- de valores duraderos para la eternidad, que estará marcado para siempre por la medida de amor que hayamos conseguido expresar aquí abajo.

Así, pues, la vida es un bien precioso en su conjunto y en cada una de sus partes. El que gasta las propias energías para defenderla, para restablecer su normal eficiencia, para promover su pleno desarrollo, adquiere el derecho al agradecimiento de todos sus semejantes. Por el contrario, quien se atreve de cualquier modo a atentar contra ella, se mancha con grave crimen e incurre en la severa condenación del juez inapelable que es la conciencia, espejo de Dios.”

La mayoría de los cristianos se resiste a la eutanasia ya que para ellos la vida es un don de Dios y queda fuera de la elección humana. Así, el hombre sólo sería un “administrador” de su existencia y no tendría autoridad para decidir cuándo y cómo acabarla, aunque no sería descabellado pensar que Dios no desea que un agonizante sufra innecesariamente.

Siempre que en la actualidad se habla de enfermos terminales, surge el término Eutanasia. En torno a la discusión sobre el problema de la Eutanasia hay factores que dan una especial coloración al debate; pero el hecho de matar o dejar morir a las personas enfermas, a los ancianos, a los disminuidos físicos, hunde sus raíces en la remota historia de la humanidad y ha sido practicada por numerosos pueblos primitivos.10

La palabra Eutanasia proviene del griego y etimológicamente significa “buena muerte”. Ese fue su significado primero en la Antigüedad greco-romana: “Felici vel honesta morte mori” (Morir con una muerte feliz y honesta) ya planteada en Grecia y Roma. Por ejemplo, Platón en el libro III de la República afirmaba que se debe dejar morir a los que no son sanos corporalmente, a los que se pasan la vida entre enfermedades y medicinas.10

Por el contrario, el famosísimo Juramento, atribuido a Hipócrates, el padre de la medicina, decía: “Jamás daré a nadie una medicina mortal por mucho que me lo soliciten” y esta cláusula del juramento ha sido interpretada habitualmente como una condena de la Eutanasia , aunque algunos discuten este significado.10

El español y cordobés L.A.Séneca será defensor de la Eutanasia en sus famosas cartas: “No se debe ni querer demasiado a la vida ni odiarla demasiado, sino buscar un término medio y ponerle fin cuando la razón lo aconseje. No se trata de huir de la vida, sino de saber dejarla.”10

La difusión del cristianismo llevará consigo una superación de la Eutanasia , un término desconocido por el Antiguo y el Nuevo Testamentos, tanto conceptualmente como en su contenido. El cristianismo condenará el suicidio y, por tanto, la eutanasia por un triple motivo: atenta contra el amor debido a sí mismo, contra la sociedad y contra el derecho exclusivo de Dios sobre la vida del hombre. Esta es la argumentación de Santo Tomás, que será recogida posteriormente por la teología moral cristiana.10

Pío XII tuvo una postura totalmente condenatoria en relación con la Eutanasia , ya que Dios es el único Señor de la vida humana y el hombre sólo su mero administrador sin que pueda disponer de ella. Sin embargo, el Papa Pacelli en sus palabras del 24 de febrero de 1957, consideró legítima la Eutanasia indirecta “si la administración de narcóticos produjese por sí misma dos efectos distintos: por una parte, el alivio de los dolores, y por otra, la abreviación de la vida; entonces es lícita.”10

El Vaticano II, en su constitución Gaudium et spes, condenó la Eutanasia dentro de una lista de distintos atentados contra la vida humana. Su condena fue extremadamente dura: “son en sí mismos infamantes, degradan la civilización humana, deshonran más a sus autores que a sus víctimas y son totalmente contrarias al honor debido al Creador (G S 27).”10

La Congregación para la Doctrina de la Fe en su Documento del 5 de mayo de 1980 plantea una serie de puntos fundamentales:

•  Clara afirmación de la inviolabilidad de la vida humana, rechazando totalmente todo tipo de Eutanasia activa o pasiva.

•  Se reconoce que no existe ni por parte del médico ni por la del paciente, la obligación de prolongar siempre la vida de éste. Se insiste en el riesgo de una terapia médica que se pueda convertir en “un tecnicismo y corre el peligro de hacerse abusivo”. En esta línea se afirma claramente “el derecho de morir con toda serenidad, con dignidad humana y cristiana.”

•  Una misma terapia puede ser “proporcionada” para un paciente y “desproporcionada” para otro, ya que debe tenerse en cuenta el conjunto de circunstancias que rodean a un enfermo.

•  Se declara por tanto, “lícito contentarse con los medios normales que la Medicina puede ofrecer.”

Se hace referencia a que toda discusión ética sobre eutanasia debe situarse en un marco que habrá de tenerse siempre en cuenta: la dificultad de la sociedad actual para asumir e integrar el hecho de la muerte, y la del hombre actual para aproximarse al enfermo terminal y acompañarle en sus angustias y sufrimientos. Se recuerdan las fases del enfermo terminal según Kübler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación.10

Es fundamental el acompañamiento del enfermo, el saber estar a su lado sin rehuir su mirada, porque somos capaces de aceptar su muerte que es, en cierto sentido, nuestra propia muerte. Este saber estar junto al enfermo terminal es lo que podrá ir indicando qué es lo que hay que decirle, cómo debe dosificarse la información, cuándo habrá que fomentar sus esperanzas y cuándo será mejor acortarlas.10

Para el creyente en Jesús, el sufrimiento y la muerte no son un vacío carente de sentido como puede serlo para el no creyente. La vida de Jesús es un arco tendido entre el “aquí estoy para hacer Tu voluntad” y el “todo está cumplido.”10

Gafo Fernández concluye sus puntos de vista de la siguiente manera:

Hace algunos años, Simone Veil afirmaba, con motivo de la presentación de un proyecto de ley a favor de la Eutanasia en la Asamblea Nacional francesa, que el verdadero problema de la Eutanasia “está en humanizar la muerte en el hospital, donde muere gran parte de la gente, y de hacer aparecer una sensibilidad nueva.” En una línea similar, Monseñor Etchegaray decía que “tenemos que redescubrir el sentido de de la muerte sin disfraces…La forma como una civilización afronta la muerte en el horizonte de la vida es un criterio decisivo de su respeto a la muerte”; “la gente tiene necesidad de cosas muy distintas que de terapias, por muy refinadas que sean… No sabemos cómo comportarnos ante un moribundo, si no es realizando gestos mecánicos… Hemos olvidado actitudes tan simples como la disponibilidad y la escucha silenciosa.”10

Son dos textos importantes que resumen el verdadero trasfondo de la problemática de la Eutanasia. Una sociedad que no sabe integrar con naturalidad y humanidad la muerte, no sabe cómo tratar y apoyar a sus enfermos y moribundos, es incapaz de descubrir el hondo sentido humano que puede tener el hecho de morir. En los últimos años se ha creado una intensa conciencia de que hay que revisar la forma de morir de la sociedad actual. Se hace necesario crear una sensibilidad nueva y reintroducir el hecho de la muerte en nuestras coordenadas vitales. Este autor cree que éste es el auténtico camino para abordar toda la grave problemática de una civilización que ha aprendido muchísimas cosas, pero que ha olvidado cómo poder morir humanamente.10

Con relación al hecho de la muerte encefálica y como consecuencia posible de la misma, la Iglesia Católica , al igual que las demás Iglesias Cristianas y la mayoría de las religiones fundamentales o más difundidas como serían la Islámica y la Judía , aceptan los criterios médicos vigentes en la actualidad.

Procedimientos y Protocolos para retirar apoyo vital:
El Dr. Gordon D. Rubenfeld, MSc11 de la Universidad de Washington en Seattle, Washington, discutió algunos aspectos prácticos acerca de la interrupción del tratamiento en UCI. Dicho galeno sugirió que la retirada del apoyo vital es de hecho un procedimiento médico. Por lo tanto, los clínicos debieran ser lo suficientemente hábiles y estar lo suficientemente entrenados en esta área de la misma forma que lo están en los restantes aspectos de los cuidados clínicos.

El Dr. Rubenfeld argumentó además que una vez que se ha tomado la decisión de suspender el tratamiento de apoyo vital e instituir tratamiento paliativo, no existe razón alguna para suspender algunas modalidades y mantener otras. Una de las dificultades prácticas para aplicar estas teorías es reconciliar las experiencias y sugerencias personales que juegan papel en la vida práctica actual.

De acuerdo con un estudio publicado en 1993 en la revista Lancet12 , los clínicos demostraron preferencias con relación a la supresión de tratamientos de apoyo vital en circunstancias terminales. Este estudio sugiere que los proveedores de salud son renuentes a retirar modalidades de larga duración o tratamientos que resultarán en una rápida muerte debido a que proporciona la apariencia de que la muerte fue el resultado de aquellas manipulaciones más que del propio proceso de la enfermedad fatal.

El Dr. Rubenfeld argumentó en contra de lo que describió como técnica de “ paso a paso” para proporcionar el cuidado en etapas terminales de la vida cuando se suprimen modalidades lentamente, algunas veces durante períodos de varios días.

Por el contrario, él apoya la retirada de todas aquellas modalidades que no contribuyan al confort, manteniendo todas aquellas que sí lo hagan. Mientras que este planteamiento parece ser clínicamente apropiado como una acción paliativa efectiva, hay algunas fallas potenciales que deben considerarse. Las familias pueden sentirse agredidas con el cambio brusco de cuidados curativos a cuidados paliativos, especialmente si la enfermedad del paciente fue inesperada.

No es inusual que una familia necesite tiempo para aceptar esta situación y puede requerir un ¨ destete ¨ gentil y paulatino en ese sentido. Esto obliga a una efectiva comunicación entre el facultativo y la familia. Un punto contradictorio puede ser el de la idea de que la obligación del médico es la de efectuar el mejor plan para el paciente, no para la familia. Sin embargo éste es un argumento débil.

Los médicos tienen la obligación de aliviar el sufrimiento también de la familia, en esencia, servir los intereses de todos los afectados con compasión y respeto.

El Dr. Rubenfeld rechazó categóricamente la necesidad de sedación cuando se desconecte del tratamiento a un paciente con muerte cerebral. La muerte cerebral, de acuerdo a la Uniform Determination of Death Act, requiere de la irreversibilidad de todas las funciones cerebrales, incluyendo las del tallo cerebral. Para llegar a estas conclusiones se necesitan pruebas diagnósticas apropiadas y una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, la persona es declarada legalmente muerta y por lo tanto se suprime la indicación de cualquier tipo de sedación irrelevante13.

Sin embargo, el Dr. Rubenfeld fue más lejos, sugiriendo que las personas en estado de coma presentan un dilema especial. El mismo propuso que tales individuos pudieran no requerir sedación, particularmente cuando el razonamiento para la retirada del tratamiento de apoyo vital es que el paciente está inconsciente. Esta proposición es éticamente cuestionable.

A pesar que la posibilidad de obtener cualquier signo de cognición puede estar perdida para siempre en un paciente comatoso, dicha situación no necesariamente indica que el paciente no necesite alguna forma de paliación durante el proceso de retirada del tratamiento.

Es posible que algún nivel de dolor o de disconfort pueda no ser aparente desde el punto de vista clínico. No podemos estar privados de todos los aspectos del proceso de la muerte, aún como clínicos entrenados, hasta que lo experimentemos personalmente. Por lo tanto, dado que administrar sedación no causará daño alguno e incluso podrá ser de gran beneficio, es poco racional excluirla. Aún más, la decisión de la retirada del tratamiento está presumiblemente basada en la expresión de los deseos del paciente en contra de tal existencia, pero el proceso paliativo debe ser independiente de tal decisión.

Enseñanza de habilidades con respecto a los Cuidados Terminales:
El Dr. Marion Danis14 del Centro Clínico de Bioética del Instituto Nacional de Salud de Bethesda, en Maryland, se refirió a un artículo aparecido en el Critical Care Medicine que señaló conceptos fundamentales para el tratamiento de las etapas terminales de la vida15.

Uno de ellos fue el reconocimiento de que la muerte es común pero frecuentemente impredecible, por lo tanto se requiere una comunicación extensa y una preparación cuando fuera posible tanto para los pacientes como para las familias.

De acuerdo al Dr. Danis, el modelo ideal de tratamiento es aquel en el que confluyan "cuidados críticos" junto a "cuidados paliativos". El Dr. Danis sugirió que los objetivos del tratamiento deben individualizarse para cada paciente, teniendo en mente que lo que funciona para una persona puede que no funcione en otra. Las necesidades emocionales del paciente (y las de su familia) son tan importantes como las fisiológicas.

Mientras que la filosofía de los cuidados terminales está ganando cada vez más atención, y su administración ha mejorado en los últimos años, se necesita una educación continuada en esta área.

No hace mucho, un artículo publicado en Chest, reveló que el 20% del personal facultativo creía que existía una diferencia moral entre mantener y retirar un equipo de ventilación artificial16.

Estos tipos de errores conceptuales deben ser aclarados activamente mediante la familiaridad con la ética y la ley.

Esto puede facilitarse al menos teóricamente a través de programas formales de entrenamiento y seminarios así como mediante la auto-reflexión y el abandono de las preferencias personales que pueden privar a los pacientes y a sus familias de medidas compasivas, generales y de plena comprensión de los cuidados terminales17,18.

Es necesario en nuestro medio, con todos los elementos con los cuales contamos en una sociedad como la nuestra, que podamos llevar a cabo las medidas educativas tanto dirigidas al personal de la Salud como a la población en general para que optimicemos el cuidado de los pacientes en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos, para que lejos de llegar al llamado encarnizamiento terapéutico, podamos brindar a cada paciente de manera individual lo mejor de nuestra atención.

Debemos ampliar el conocimiento de lo que se piensa y se hace en otras latitudes para conformar y, si es necesario, modificar nuestras acciones en las situaciones ya revisadas. Nos proponemos en un futuro continuar con la revisión del tema, que creemos es de gran necesidad para el personal que trabaja en este tipo de unidades.

Un aspecto que podría ser motivo de una reflexión posterior sería el de los cuidados a aquellos pacientes con muerte cerebral, que pudieran ser donantes potenciales de órganos, con los cuales también de manera individual hay que adecuar los cuidados a los mismos para darles una atención óptima, no sólo a los posibles donantes, sino a sus familias y a los posibles receptores.

CONCLUSIONES

1.- Debemos ser humanos y apoyar al paciente aún en el caso de la muerte cerebral. Deben mantenerse la sedación (siempre que no influya negativamente en el diagnóstico) y la analgesia.

2.- Tenemos que ser muy cuidadosos con las expresiones a pacientes y familiares involucrados en estas situaciones.

3.- Se debe tener en cuenta que lo más valioso es precisamente la vida del ser humano, y a la vez, valorar hasta que punto se prolonga una vida o una agonía con el mantenimiento de medidas terapéuticas en situaciones críticas.

4.- El encarnizamiento terapéutico está muy lejos de la curación, de la paliación y de la actitud ética médica, pero debemos ser muy prudentes para no interrumpir una medida que puede salvar una vida humana.

BIBLIOGRAFÍA

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1 Profesor Asistente de Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Especialista de 2do grado en medicina Intensiva y Emergencias
2 Especialista de 1er grado en Medicina Interna, Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias

 

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