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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

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Trabajos Originales


Indicación de la Digoxina en la Insuficiencia Cardiaca

Facultad de Ciencias Médicas Gral. Calixto García Iñiguez
Ciudad Habana

Autores: Dr. Francisco Felipe Hernández Gárciga1, Dr. Tomás Abelardo Ramírez Castro2, Dr. Ismael De La Noval González3

RESUMEN

Se realizó estudio descriptivo, transversal y retrospectivo con el objetivo de conocer el uso indebido o no de la Digoxina en la Insuficiencia Cardiaca, para ello se le realizaron estudios ecocardiográficos a cada uno de los pacientes para discernir el tipo de disfunción ventricular (sistólica, diastólica o mixta). A 14 se les diagnosticó la modalidad Diastólica, donde no está justificado el uso de la digoxina y hubo 22 pacientes que a pesar de habérsele diagnosticado una Insuficiencia Cardiaca Sistólica, se encontraron dentro de las clases funcionales II y I, según los criterios de la New York Heart Association , donde el uso de este medicamento podría ponerse en duda y en los 12 pacientes restantes incluidos en clase III es cuestionable, al menos como medicamento de primera línea.

Palabras Claves : insuficiencia cardiaca, tratamiento, medicamentos, digoxina.

INTRODUCCION

La Insuficiencia Cardiaca , síndrome clínico que a menudo representa la fase final de las cardiopatías más frecuentes y en particular en pacientes que padecen de enfermedad coronaria, Hipertensión Arterial, valvulopatías, o miocardiopatías; constituye una entidad común que se ha revelado en la última década como uno de los problemas de salud pública de mayor envergadura por su gran incidencia, impacto social, sanitario, económico y humano1.

El riesgo de muerte para el paciente con Insuficiencia Cardiaca es alto independientemente de la causa y de su edad2. Hace hoy más de 200 años que aparecieron los digitálicos en la farmacopea para el tratamiento de este síndrome. Hemos escogido a la Digoxina uno de los pilares farmacológicos más importante por muchos años3, y la hemos estudiado en un grupo de pacientes afectados por este síndrome y a los que se le administra este medicamento desde su diagnóstico. Según las tendencias actuales la Digoxina no se justifica en la Disfunción Ventricular diastólica y debe añadirse a los diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (tratamiento triple) y no hay pruebas definitivas de que mejore la supervivencia, aunque hay estudios actuales muy sugestivos4, 5. Teniendo en cuenta que la Atención Primaria de Salud es la puerta de entrada al sistema nacional de salud y la cobertura que brinda la red de consultorios, pone en posición privilegiada a los médicos de familia en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Insuficiencia Cardiaca , conviene un estudio del uso correcto o no de este digitálico no existiendo precedentes en esta área de salud al respecto.

OBJETIVOS

- General: Identificar el uso correcto o no de la digoxina en un grupo de pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca, en una parte del área de salud de Guanabo.

- Específicos:

• Discernir la modalidad de Insuficiencia Cardiaca (sistólica, diastólica o mixta) mediante el estudio ecocardiográfico del grupo estudio.

•  Identificar los pacientes según la clase funcional y modalidad de Insuficiencia Cardiaca.

•  Explorar uso indebido del digitálico en relación al tiempo del tratamiento.

MÉTODO

Material: Para el estudio se escogieron todos los pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca crónica, los cuales se siguen en la atención primaria y utilizan la digoxina como modalidad terapéutica. Estos pacientes se seleccionaron de los diferentes consultorios médicos distribuidos en la población de Peñas Altas, pertenecientes al área de Salud de Guanabo, Municipio Habana del Este, en la Provincia de Ciudad de la Habana , resultando una muestra de 51 pacientes, aunque finalmente uno de ellos después de los estudios realizados se concluyó que no tenía criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca por lo quedaron 50.

Se utilizó un ecocardiógrafo marca SSH 40 A Toshiba con transductor de 3,5 MHZ.

El estudio se llevó a cabo desde el 1ro de septiembre de 1998 hasta el 20 de diciembre de 1999.

Método: Se utilizó el método descriptivo transversal y retrospectivo y a los resultados se les aplicó el método porcentual.

Procedimiento: Se creó una consulta externa en un consultorio médico de Peñas Altas, donde se realizó una evaluación diagnóstica inicial por el autor del trabajo (residente 3er Año Medicina General Integral) y un cardiólogo; una vez concluida esta consulta se dividieron en 3 grupos de 17 pacientes los cuales acudieron al hospital Calixto García donde se les realizó a cada uno un ecocardiograma en reposo, determinandose la fracción diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección ventricular izquierda.

Se evaluaron a los pacientes siguiendo la clasificación funcional según los criterios establecidos por la New York Heart Association y su relación con el tratamiento a cada uno impuesto.

RESULTADOS

El estudio ecocardiográfico nos ofrece una ayuda inestimable para objetivar la disfunción ventricular, es fiable, no invasivo y fácil de realizar. El diagnóstico basado únicamente en criterios clínicos tiene un gran margen de error y resulta con frecuencia inadecuado.1, 6, 7

Se le realizó un ecocardiograma a los 51 pacientes, eliminándose uno que concluyó como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los 50 restantes quedaron clasificados de la siguiente manera: 34 modalidad sistólica (68%), 14 modalidad diastólica (28%) y solo dos se clasificaron como mixta (Tabla # 1).

Tabla # 1: Diagnóstico ecocardiográfico de la Insuficiencia Cardiaca

SISTOLICA

%

DIASTOLICA

%

MIXTA

%

TOTAL

34

68

14

28

2

4

50

Fuente: Historia clínica personal y familiar

Esta clasificación ecocardiográfica nos permite orientar el tratamiento con relación a la digoxina, ya que no hay justificación para su empleo en la insuficiencia cardiaca diastólica8, 9 y se plantea por algunos autores que no constituye un medicamento de primera línea en la insuficiencia cardiaca sistólica10,11,12 donde no ha demostrado además beneficios sobre la supervivencia. Por lo anterior mente expuesto se infiere que el 28% de los pacientes estudiados usan indebidamente la digoxina y en el otro 68% estaría en discusión teniendo en cuanta la clasificación como veremos adelante.

Tabla # 2: Diagnóstico ecocardiográfico y su relación con la clase funcional de la Insuficiencia cardiaca (según criterios de la AHA )

Sistólica

%

Diastólica

%

mixta

Total

%

I

1

2

0

-

0

1

2

II

21

42

10

20

0

31

62

III

12

24

4

8

2

18

36

IV

0

-

0

-

0

0

-

Total

34

68

14

28

2

50

100

Fuente: Historia clínica personal y familiar

En la Tabla # 2 se muestra la relación que existe entre la clase funcional según los criterios de la New York Heart Association y la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, donde la mayoría de los pacientes se encuentran en la II y III. Esto nos confirma lo ya planteado en la tabla anterior y es significativo encontrar un paciente cuya clase funcional es uno y tiene tratamiento con digoxina. Agregamos además que aunque hay un 24% de disfunción sistólica clasificado en la clase funcional III, no tiene justificación para el empleo de la digoxina, al menos como medicamento de primera línea; no encontramos pacientes en la clase funcional IV.

En la actualidad se considera que toda paciente ambulatorio con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sintomático o no debe ser tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, siempre y cuando no estén contraindicados y su indicación es extensiva a cualquier paciente con disfunción ventricular, sea cual sea su etiología, edad, sexo o clase funcional13-19 y aun cuando estén contraindicados se utiliza la combinación de vasodilatadores13. Para ilustrar mejor estos datos téngase en cuanta que solamente la cuarta parte de nuestros pacientes estudiados utilizan captopril (13 para un 26%).

Un acápite que no podemos olvidar es el tiempo de tratamiento impuesto, máxime en un estudio donde queremos poner de relieve el uso correcto o no de la digoxina, toda vez que como sabemos este medicamento tiene efectos secundarios indeseables muy conocidos; por lo que tenemos por su indicación precisa. Revisando la Tabla # 3 encontramos que 36 pacientes que representan un 72%, tiene una inadecuada prescripción de este inotropo positivo; nos muestra además que la mayoría de los pacientes llevan tratamiento por más de un año y 13 de ellos lo llevan por más de 10 años. Como dato interesante obtenido de nuestra encuesta tenemos 35 pacientes con una tableta de 0,25 mg diaria y 11 con media tableta; si por curiosidad relacionamos el número de tabletas que consume cada paciente por año, obtendríamos la cifra de 365 tabletas al año lo que representaría 3650 en 10 años y teniendo en cuenta que en nuestro estudio 13 personas mantuvieron este tratamiento durante igual tiempo, el consumo fue de 47450 tabletas (gasto innecesario a analizar por el programa nacional de medicamentos); nótese que sólo estamos hablando de 13 pacientes de una parte de la población de Guanabo. En la literatura revisada no encontramos datos al respecto.

Tabla # 3: Relación de la IC con el tiempo de tratamiento y la clase funcional
Tiempo de tratamiento
CLASE FUNCIONAL I Y II
DIASTOLICA
SISTOLICA
TOTAL
No % No % No %
De 6 - 11 Meses y 29 días
1 2,7 2 5,2 3 8,3
De 1-9 años
8 22,2 12 33,3 20 55,5
Mas de 10 años
5 13,8 8 22,2 13 36,1
TOTAL
14 38,8 22 61,1 36 72
Fuente: Historia clínica personal y familiar

En la Tabla # 4 queremos mostrar 28 pacientes de más de 60 años dentro de la clase funcional II, estos pacientes que representan el 56 % de la muestra debieron tener una indicación más cuidadosa de la digoxina o al menos como medicamento de primera línea y de este forma estaríamos disminuyendo los efectos indeseables que se pueden producir en este grupo de edad.

Tabla # 4: Relación de la IC con la clase funcional y la edad
EDAD
CLASES FUNCIONALES
II
III
TOTAL
No % No % No %
Mayor de 60 años
28 56 16 32 44 88
Fuente: Historia clínica personal y familiar

CONCLUSIONES

•  De la muestra estudiada 14 pacientes clasificaron como insuficiencia cardíaca diastólica, donde no esta justificado el uso de la digoxina.

•  Hubo 22 pacientes que a pesar de habérsele diagnosticado una insuficiencia cardíaca sistólica se encuentra dentro de las clases funcionales II y I, donde el uso de la digoxina podría ponerse en duda y en los 12 pacientes restantes incluidos en la clase funcional III es cuestionable, al menos como medicamento de primera línea.

•  La mayoría de los pacientes han estado sometidos a un uso indebido de la digoxina por períodos de 1 a 9 años y más de 10 años.

•  De manera general concluimos que existe un uso indebido de la digoxina en la mayoría de los pacientes estudiados.

BIBLIOGRAFIA

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1 Profesor Asistente. Departamento de Medicina General Integral, Facultad de Ciencias Médicas Gral. Calixto García Iñiguez, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. E-mail: francisco.hdez@infomed.sld.cu
2 Especialista de Primer Grado en Oftalmología.
3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
.

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