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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2005;4(1)

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Trabajos originales


Hospital General Docente: Comandante Pinares. Unidad de Cuidados Intensivos. San Cristóbal. Pinar del Río.

Factores de riesgo y complicaciones cardiovasculares en los pacientes bajo diálisis peritoneal

Dr. Lázaro Rodríguez López, 1 Dr. Francisco Ariel Arencibia Echeverría, 2 Dra. Aracelys Serrano Morillo 1 y Dr. Santiago de la Cruz Moreno. 1

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el Hospital “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, que comprendió a todos los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis en la unidad dialítica del centro, desde Enero de 2002 hasta Diciembre de 2003. Se tomaron los datos de sus historias clínicas. El 22.4% del universo estuvo comprendido entre los 45 y 59 años de edad, con 9 hombres dentro de ese grupo (71.4%). La hipertensión arterial se encontró en el 66.6% de los casos y la diabetes mellitus en el 15.1% y fueron las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica. La hipertensión arterial (66.6%) y el sexo masculino (63.6%) fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes para los pacientes en diálisis. La cardiopatía isquémica vista en el 34.6% y el edema agudo del pulmón (19.2%) fueron las complicaciones cardiovasculares más comunes.

Palabras clave: Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis Peritoneal. Factores de Riesgo.

 

La enfermedad cardiovascular constituye la causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica y suele estar presente mucho antes de iniciar el tratamiento dialítico.1

Según reportes, en el año 2003 la mortalidad de origen cardíaco es la responsable de aproximadamente la mitad de las muertes en diálisis. Numerosos factores biológicos, sociodemográficos, de estilos de vida y otros relacionados con la uremia, han sido implicados en la patógenia de la enfermedad cardiovascular, los cuales confluyen en lesiones tales como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cardiopatía isquémica (CI) o una combinación de estas.2

La patogenia de la cardiopatía isquémica y de la enfermedad aterosclerótica es multifactorial, se han descrito diversos factores de riesgo genéticos antecedentes de patología personal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, demográficos, como la edad avanzada, así como estilo de vida, inactividad física, tabaquismo, hiperlipidemia, entre otros como la hiperfibrinogenemia y la hiperhomocistinemia.3 Recientemente se plantea que la proteína C Reactiva se encuentra entre los factores de riesgo cardiovascular relacionados con la enfermedad coronaria. Así la diabetes mellitus   adquiría una elevada importancia por la gran prevalencia de cardiopatía isquémica en estos pacientes.4

La isquemia miocárdica es el resultado del desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno que se produce en el miocardio hipertrófico, también el vasoespasmo que se produce por lesión del endotelio vascular y la disfunción autonómica favorece la isquemia silente. La enfermedad coronaria se encuentra favorecida por la anemia crónica, el estrés mental y la arteriosclerosis.5

La miocardiopatía urémica fue descubierta en 1944 por Rabh, siendo la hipertrofia ventricular izquierda una expresión de la misma.

Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda son la anemia, la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. La hipertensión arterial sistólica, por la perdida de elasticidad de la aorta, origina una hipertrofia concéntrica. Existen otros factores relacionados con la hipertrofia ventricular izquierda, como la uremia, el hiperparatiroidismo secundario, la hiperfosfatemia y la hipoalbuminemia. Otra manifestación morfofuncional de la miocardiopatía urémica es la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. La disfunción diastólica se produce porque primariamente existe un aumento de la masa ventricular, fibrosis. Lo cual conlleva a la disminución de la distensibilidad miocárdica, esto constituye un factor determinante en la aparición de la hipotensión intradiálisis   y se relaciona con la génesis de arritmias cardíacas en pacientes urémicos, consecuentemente puede conducir a la muerte súbita. En cambio, la disfunción sistólica se manifiesta clínicamente a través de la insuficiencia cardíaca congestiva y alteraciones del ritmo cardíaco.6

La hipotensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, responsable de una morbimortalidad elevada. En el 1988 se hizo alusión a la importancia que revistió las elevadas concentraciones de sodio en las paredes vasculares. Se confirmaron diferencias genéticas en la regulación de sodio por el riñón en situaciones de resistencia y sensibilidad a la hipertensión.7

Teniendo en cuenta que la enfermedad cardiovascular es frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal, nos hemos interesado en realizar esta investigación con el objetivo de estudiar los factores de riesgo y complicaciones cardiovasculares de los pacientes en diálisis peritoneal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el Hospital “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, que comprendió a todos los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis en la unidad dialítica del centro, desde Enero de 2002 hasta Diciembre de 2003. Se tomaron los datos de sus historias clínicas.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se analiza la distribución de la muestra según sexo y edad y con la misma se observa que predominó el grupo comprendido entre los 45 y 59 años con 14 enfermos, para un 42.4%, con franco predominio para el sexo masculino, que resultó el 71.4% de este grupo etáreo predominante. La menor casuística se encontró en el grupo mayor de 55 años, con solamente dos enfermos, que representaron el 6% de la muestra, con un caso de cada sexo.

Tabla 1: Distribución según edad y sexo de los pacientes. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 - 2003.

GRUPO DE EDAD

Masculino

Femenino

Total

No.

%

No.

%

No.

%

25 – 44

4

80

1

20

5

15.5

45 – 59

9

71.4

5

37.5

14

42.4

60 – 72

7

58.3

5

41.6

12

36.3

+ 75

1

50

1

50

2

6.0

Total

21

63.6

12

36.3

33

100

Fuente: Historia Clínica .

Cuando revisamos la literatura al respecto, se vio que existía mayor cantidad de pacientes del sexo masculino que padecieron de insuficiencia renal crónica con criterio de empleo de método depurador. Relacionado con lo anterior, se plantea que la mayor cantidad de individuos con formas graves de hipertensión arterial, asociada al incumplimiento al tratamiento indicado con relación a las mujeres, además que se recogieron en estas formas más graves de hipertensión arterial, sobre todo en pacientes masculinos de la raza negra.6

Se plantea que la prevalencia de la hipertensión varía de acuerdo al grado y la causa de fallo renal en la insuficiencia renal crónica, o de acuerdo al tratamiento dialítico.7 Otras literaturas sobre el aspecto edad, refieren predominio de los pacientes de más de 45 años y hasta 60. Se plantea también la existencia de índices elevados de insuficiencia renal en pacientes en edades productivas de la vida lo cual hace invalidante desde el punto de vista de la vida social a los pacientes portadores de la enfermedad que deben ser sometidos a métodos depuradores, en casos extremos suplatandores, del tipo trasplante y que signifiquen el retiro de una vida laboral activa.8

En la Tabla 2 se realiza una distribución según la etiología de la insuficiencia renal crónica en los enfermos estudiados. Como se puede apreciar, la causa que más frecuentemente apareciera en los enfermos que requieren de tratamiento dialítico, fue la hipertensión arterial, que se vio en 22 casos para un 66.6%, seguido de la diabetes mellitus en 5 enfermos para un 15.1% . La glomerulopatía   y la nefrolitiásis, vistas en solo 1 paciente cada uno, fueron los de menos frecuencia. Fishbone,9 plantea que la frecuencia de hipertensión es mucho mayor en la población con insuficiencia renal crónica, alcanzada entre el 60 y el 100% de los mismos con respecto a la población general, cuya prevalencia es del 33%, lo cual coincidió plenamente con nuestro estudio. Se plantea que el control de la hipertensión en pacientes bajo régimen depurador es bastante pobre a pesar de la administración de drogas antihipertensivas. Este pobre control ha sido documentado durante el monitoreo de la presión sanguínea durante 24 horas, donde fue demostrado un patrón totalmente distinto, a lo que se cree como presión arterial controlada en los enfermos, pues se demostró la oscilación de los niveles de presión arterial durante las 24 horas, apareciendo períodos francamente alarmantes en lo que a hipertensión arterial se refiere.10 La hipertensión resistente al control de volumen y a la medicación, también han sido demostrados en un subgrupo de pacientes aunque permanentemente se discute si realmente se alcanzó el peso seco en todos estos pacientes.11,12

Tabla 2: Etiología de la insuficiencia renal crónica. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 - 2003.

Etiología

No.

%

Hipertensión arterial

22

66.6

Diabetes mellitus

5

15.1

Enfermedad poliquística

4

12.1

Glomerulopatía

1

3.1

Nefrolitiásis

1

3.1

Total

33

100

Fuente: Historia Clínica.

En la Tabla 3 se presentan los factores de riesgo cardiovasculares encontrados en la población estudiada. La hipertensión arterial, que apareció en 22 paciente para el 66,6%, constituyó el principal factor de riesgo encontrado, seguido del sexo masculino, representado por 21 casos para el 63.6%, muestra que la diabetes mellitus fue el factor de riesgo cardiovascular clásico menos encontrado, pues se vio solo en 5 casos, para el 15.1%. Estudios revisados plantean que la hipertensión es un factor de muerte en la población general y en los pacientes en diálisis.

Refiere la bibliografía que existe interrelación cercanas entre varios ciclos de retroalimentación que regulan la presión sanguínea: renal, hormonal, hemodinámica y neurológica, de manera que un cambio de cualquiera de estos repercuta en los otros. Un ejemplo de este mecanismo puede ser el incremento de las catecolaminas en el plasma luego de la constricción de la arteria renal o el incremento de la actividad simpática que puede ocurrir en la insuficiencia renal crónica.13,14

Tabla 3: Factor de riesgo cardiovascular. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 – 2003.

No.

%

Hipertensión arterial

22

66.6

Sexo masculino

21

63.6

Edad avanzada

20

60.6

Hipertrofia ventricular

12

36.3

Hábito de fumar

11

33.3

Diabetes Mellitus

5

15.1

Fuente: Historia Clínica.

En la Tabla 4 se representan los factores de riesgo relacionados con la uremia. Se encontró anemia en los 33 enfermos y la   hipoalbuminemia en 12 casos para el 36.3%. Al respecto nuestro trabajo coincide con estudios realizados por Foley y colaboradores quienes observaron durante 41 meses un total de 432 pacientes y determinaron el papel independiente de la anemia sobre el desarrollo de la cardiopatía isquémica y la mortalidad. lo que lo justifica como un factor de riesgo cardiovascular para este tipo de enfermedad.15

La hipoalbuminemia esta representada por 12 pacientes (36.3%) coincidiendo con un amplio estudio donde se incluyeron 12 023 pacientes en métodos depuradores, se analizan varios parámetros bioquímicos nutricionales y los correlacionados con la supervivencia, observándose que el mayor factor predictor es la hipoalbuminemia, de manera que por cada gramo de descenso de la misma se incrementa el riesgo de mortalidad 5.8 veces. El producto fósforo/calcio, fue visto en 9 pacientes que representó el 27.2%, lo cual es inferior a lo encontrado en los estudios realizados en las bibliografías en las cuales el analiza el rol del calcio y el fósforo en la enfermedad cardiovascular, en su estudio encontramos un riesgo relativo elevado de muerte cuando el fósforo sérico era mayor de 6.5 mg/dL.16


Tabla 4: Factor de riesgo relacionado con la uremia. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 – 2003.

No.

%

Anemia

33

100

Hipoalbuminemia

12

36.3

Divalente PCa

10

27.3

Fuente: Historia Clínica.

En la Tabla 5 se analizaron las principales complicaciones cardiovasculares en los pacientes en diálisis peritoneal, según sexo, encontrándose la cardiopatía isquémica en 9 pacientes, para el 34.6% como la predominante, con predominio en el sexo masculino, que representó el 86.6% de este grupo. A continuación el edema agudo del pulmón, visto en 5 realizados, para el 19.2% del universo y episodios de muerte súbita, observados en 2 enfermos, para un 7.6%, como la complicación de menor presentación.

En estudios reportados en el Registro Normal de Estados Unidos, se encontró predominio de la cardiopatía isquémica al igual que en Australia y Nueva Zelanda. 17 El edema agudo del pulmón tiene un porcentaje bastante similar a los estudios de morbilidad encontrados en Canadá, donde apareció un 15.4%. En esta revisión la muerte súbita fue la complicación menos encontrada, reportó solo un 9.5%.18

Tabla 5: Complicaciones cardiovasculares según sexo. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 – 2003.

Complicación cardiovascular

Masculino

Femenino

Total

No.

%

No.

%

No.

%

Cardiopatía isquémica

6

86.6

3

33.3

9

34.6

Edema agudo del pulmón

4

80.0

1

20.0

5

19.2

Arritmias

2

66.6

2

50.0

4

15.3

Pericarditis

2

66.6

1

33.3

3

11.5

Insuficiencia cardiaca

2

66.6

1

33.3

3

11.5

Muerte súbita

1

50.0

1

50.0

2

7.6

Fuente: Historia Clínica.

En la Tabla 6 se representan otras complicaciones cardiovasculares aparecidas en los pacientes. Al realizarse el estudio ecocardiográfico, se aprecia que la miocardiopatía dilatada vista en 11 pacientes, para un 33.3% fue la más frecuente, seguido la disfunción sistólica, 9 enfermos para un 27.2%. Finalmente la disfunción diastólica apareció en solo 3 casos para un 9% de la casuística. Al respecto aparece en la literatura un grupo de pacientes con métodos depuradores, se encontró una incidencia del 31%. Sobre la disfunción diastólica, que fue la menos encontrada, coincidiendo con la literatura consultada al respecto en la cual se reportó la aparición en un 9% del total de pacientes, se reportó incluso una alta tasa de muerte por esta causa y además una pobre rehabilitación médica de esta enfermedad, secundaria a los problemas cardiovasculares.19

Tabla 6: Complicación cardiovascular según estudio ecocardiográfico. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. 2002 – 2003.

No.

%

Miocardiopatía dilatada

11

33.3

Disfunción sistólica

9

27.2

Disfunción diastólica

3

9.0

Fuente: Historia Clínica .

Predominaron las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis peritoneal del sexo masculino y el grupo de edad de 45 a 59 años. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las etiologías más frecuentes de la insuficiencia renal crónica, mientras que el sexo masculino y la hipertensión arterial fueron los factores de riesgo cardiovascular para pacientes en diálisis más observados en nuestro estudio. La cardiopatía isquémica y el edema agudo del pulmón fueron las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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contacto: alvarito@princesa.pri.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
  2. Especialista en I grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina Intensiva.

 

 

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