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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(1)

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Trabajos originales


Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luís Díaz Soto. Unidad de Cuidados Intensivos. Ciudad de La Habana

 

Gérmenes nosocomiales mas frecuentes en la unidad de terapia intensiva.

Dra. Tania Salazar González,1 Dr. Danilo Morejón Carbonell,2 Dra. Tammy Alonso Díaz,3 Dr. Jorge Luis Ayala Pérez,3 Dra. Mercedes López Palomares,2 Dra. Beatrice Castillo López.2

RESUMEN 

Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario es un problema de gran importancia. Estudiar su comportamiento es el objetivo de nuestro trabajo. Se realizó un estudio analítico de tipo descriptivo en la Unidad de Terapia Intensiva del ISMM Dr. Luis Díaz Soto, durante 16 meses, desde   Noviembre del 2003 hasta Febrero del 2005, donde se tomaron 1451 muestras positivas, mediante muestreo intencional. El dato primario fue obtenido de los informes de cultivos realizados en los pacientes ventilados ingresados en este periodo, así como del libro de registro de infecciones y gérmenes aislados. Se calculó las frecuencias absolutas, valores porcentuales y las tasas de incidencias, y el test de Chi Cuadrado para determinar las asociaciones. El 85,75% de las muestras fueron positivas. Las secreciones traqueobronquiales y los hemocultivos fueron las técnicas más empleadas. Los gérmenes GRAM negativos fueron significativamente superiores a los de gérmenes GRAM positivos. La pseudomona, el acinetobacter, y la klebsiella fueron los más frecuentes. En las secreciones traqueobronquiales se aisló la pseudomona aureoginosa, en los hemocultivos la klebsiella, en los catéteres centrovenosos el acinetobacter y en los urocultivos la cándida.

Palabras clave: infección nosocomial, cultivo de secreciones, cultivo de catéter, pseudomona aureoginosa, klebsiella pneumoneae, cándida albican

 

Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario, tanto en su forma endémica como epidémica, son un problema de notable actualidad e importancia, por la morbilidad y mortalidad que producen. Durante los años 1950-1960 se presentaron varias epidemias graves de infección estafilocócica nosocomial, en unidades quirúrgicas y pediátricas de numerosos hospitales europeos y americanos.1,2 En 1970 se recomendaba la introducción de programas de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en todos los hospitales norteamericanos.3,4 En los países más desarrollados (p. ej. EE.UU.), el control de las infecciones nosocomiales ha evolucionado hacia una subespecialidad profesional bien reconocida: La epidemiología hospitalaria.3-6 Gracias a ella se han establecido definiciones comunes para la mayoría de las infecciones nosocomiales, se ha empleado una amplia variedad de técnicas básicas (epidemiología, estadística, microbiología, informática) para su detección y valoración y se han desarrollado una serie de medidas capaces de controlar y reducir, de forma demostrable, la incidencia de infección nosocomial.7-9 Los indicadores de infección hospitalaria son de gran interés para la evaluación de la calidad asistencial. Determinados tipos de infección, como por ejemplo la infección posquirúrgica en cirugía limpia, deben considerarse como un resultado inadecuado de la estructura y organización hospitalarias.10

Las infecciones nosocomiales (IN) son las que se adquieren en el hospital. Aunque generalmente se padecen en el hospital, los conceptos de IN e infección intrahospitalaria no son sinónimos, de forma que las padecidas en las primeras 72 h del ingreso (incubadas fuera del hospital) no se consideran IN, y las padecidas fuera del hospital después del alta (incubadas en él) sí que se consideran IN. El término" hospital" debe tomarse en sentido amplio incluyendo unidades de diálisis, hospitales de día, etc.6,10-13

La sepsis constituye una de las principales causas de ingreso en UCI y una complicación importante asociada a las infecciones nosocomiales. La mortalidad continúa siendo elevada sobre todo asociada al shock séptico, y solo hasta hace muy poco se ha demostrado la existencia de tratamientos eficaces que modulan la respuesta del huésped. No hay estudios epidemiológicos multinacionales globales de incidencia, ya que se centran en aspectos particulares de la infección (bacteriemia, infección nosocomial , etc.) o bien se circunscriben a ámbitos locales.14,15

Las pesquisas epidemiológicas y clínicas en busca de los gérmenes causantes de enfermedades y/o síntomas es una constante en cualquier centro hospitalario. Los resultados no solo se limitan a la mejor opción terapéutica, sino, que conllevan a estrategias de trabajo y protocolo de actuación frente a situaciones ya determinadas. La existencia y renovación de un mapa microbiológico no solo coordina ayudando en la elección del fármaco adecuado, también establece elementos planificadores de la economía y costos hospitalarios.14-16

Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario, tanto en su forma endémica como epidémica, son un problema de notable actualidad e importancia, por la morbilidad y mortalidad que producen.11,12 Estudiar su comportamiento es el objetivo de nuestro trabajo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo analítico de tipo descriptivo de corte transversal.  

Para establecer la representatividad de la muestra utilizamos la siguiente fórmula:

N o = P 1 - 30% x ЄM x 16.

Donde:

N o = número total estimado de muestras para la investigación.

P 1 = número promedio de ingresos en la UCIA que se estimó en 65 casos a lo que se   le resta el 30% correspondiente a los ingresos por síndrome coronario agudo.

ЄM = estimación promedio de la cantidad de muestras tomadas para cultivo (en este caso 4 mínimo).

16 = tiempo de duración del estudio en meses.

El número de muestras a estudiar arrojó un número de 1692 de las mismas, 1451 resultaron positivas, lo cual constituye la n del presente estudio, la selección de la misma estuvo estimada bajo un nivel de confianza del 95% y un valor В= 0,05.

Se estudiaron 1692 muestras durante el periodo de 16 meses comprendido de Noviembre del 2003 hasta Febrero del 2005.

Se realizó un muestreo intencional por selección donde se recogió el resultado de los informes de cultivos realizados en los pacientes ingresados en la UCIA durante el tiempo que duró la investigación.  

Como se trata de una investigación que toma como fuente de dato primario el resultado de laboratorio de los cultivos de secreciones y aditamentos colocados en pacientes, no concebimos criterios de inclusión y exclusión; así como no fue necesaria la petición de consentimiento informado como norman los requerimientos éticos de los estudios en seres humanos.

El dato primario fue obtenido de los informes positivos de cultivos de secreciones y de aditamentos colocados en los pacientes así como del libro de registro de infecciones y gérmenes aislados del servicio de terapia intensiva de adultos. Se confeccionó una planilla por paciente para la recogida del dato. Una vez obtenido los datos se confeccionó una base con el programa STATICS versión 2.0 soportado en un procesador Pentium III.

Se utilizó el cálculo de frecuencias absolutas y valores porcentuales, así como el cálculo de las tasas de incidencia muestral , la tasa de incidencia se calculó tomando como promedio del denominador de la ecuación el estimado 480 pacientes y se realizó una estandarización por tipo de técnica y germen. Como se trata de tasas muestrales el cociente no se multiplicó por “dígitos con ceros". Todo lo anterior fue realizado para el análisis descriptivo de los resultados. El test de independencia y homogeneidad se realizó para la establecer las posibles asociaciones entre variables.

Todo se realizó bajo un nivel de confianza del 95%.

RESULTADOS

Se obtuvo 1692 muestras en 480 pacientes que ingresaron durante el periodo de 16 meses comprendido de Noviembre del 2003 hasta Febrero del 2005, lo que promedia una realización de 3,52 muestras por paciente, del total 1451 resultaron positivas a gérmenes. Resultado que puede apreciarse en el gráfico 1.

Fuentes: Registro del libro de infeccioso de la UCIA y de la investigación.

Al realizar un cálculo de la tasa de incidencia muestra para establecer el aproximado de la tasa de incidencia de infecciones nosocomiales en la UCIA donde se realizó la investigación obtuvimos una tasa de 1,3 lo que arroja que de cada tres pacientes que ingresan en la UCIA uno adquiere una infección nosocomial .

La positividad de las muestras en más de un 70% determina un nivel adecuado de conducta médica y de recursos satisfactoriamente realizados. En nuestro trabajo encontramos un 85,7% de muestras positivas lo que concuerda con la literatura revisada.9,17,18 La terapia intensiva es una de las situaciones en que más se utiliza el diagnóstico microbiológico como pauta que dirige y encamina un pensamiento médico. El paciente grave muchas veces es séptico por dos motivos, primero puede ser su causa de ingreso, segundo puede adquirir secundariamente cualquier infección dentro del recinto que se le conoce como nosocomial . Alberti A,19 et al examinaron la incidencia de la infección en UCI (adquirida fuera y dentro de UCI) y estudiaron la mortalidad de los pacientes ingresados en Intensivos en relación con la infección. Reclutaron en un año 14.36 pacientes ingresados en 28 UCIs de 5 países de Europa y Canadá, e Israel. Participaron 5 UCIs españolas (1.79 pacientes). Estuvieron ingresados menos de un día, 6.01 pacientes, y 8.35 más tiempo. Del total de casos reclutados, el 21,1% tuvieron infección al ingreso. El 18,9% de pacientes (1.58 episodios) con estancia superior a 24 horas adquirió una infección intra -UCI de los cuales el 45% habían ingresado en UCI por otra infección. En la serie descrita, el porcentaje de pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico fue del 28, 24 y 30%. Un 18% con infección documentada cursaron sin SIRS. La mortalidad cruda en UCI fue del 17, 35, 57 y 24% respectivamente. Se describe la localización de las infecciones y los gérmenes. Existen variaciones considerables entre las distintas UCIs participantes. Este estudio aporta una amplia base de datos sobre la incidencia de infección, su forma de presentación y la evolución de los pacientes críticos en relación con la misma. Hace hincapié en el considerable porcentaje de pacientes con infección documentada sin clínica llamativa, pero con mortalidad importante. Tiene la ventaja de ser multinacional, pero su propia globalidad hace que no sirva para estudios pormenorizados, ya que no relaciona infecciones nosocomiales con dispositivos. Sin duda debe servir de base para crear un protocolo de vigilancia de la infección nosocomial a gran escala.

Clasificamos las muestras según el sitio de obtención y la calidad de la sustancia a investigar, así obtuvimos estudio de secreciones, de sangre y de sitios de punturas para accesos vasculares ya sean profundos o superficiales. Los tipos de muestras que con mayor frecuencia se encontró en el estudio fueron los representados en la tabla 1.

Tabla 1. Tipos de estudios más frecuentes realizados.

Calificación de estudio

Técnicas realizadas.

Frecuencia en %

Tasa de incidencia muestral en técnicas realizadas*

Secreciones Traquebronquiales

1201

70,98

2,50

Hemocultivos

324

19,15

0,67

Catéter centrovenosos

75

4,44

0,15

Urocultivos

92

5,43

0,19

Fuente: Registro del libro de infeccioso de la UCIA y de la investigación.

Tasa de incidencia muestral en técnicas realizadas = número de técnicas realizadas/ estimado de 480 pacientes .

 

Los cultivos de secreciones tanto de orificios naturales como de ostomías son los más frecuentes, después le continúan los cultivos de aditamentos colocados en los pacientes como son catéteres y sondas. En el estudio (tabla 1) encontramos un 70,98% con una tasa muestral incidental de 2,50 lo que corresponde a cada 2 pacientes 1 se le realiza estudio de las secreciones traqueobronquiales. Le continúan los hemocultivos con 19,15% y una tasa de 0,67 y por último los estudios de los catéteres venosos periféricos con 5,43% y los catéteres centrovenosos con 4,44%, cuyas tasas reflejaron valores muy pequeños. Estos datos pueden estar en relación con violaciones de las normas de sepsis establecidas en las cuales se dispone el cultivo de la porción del catéter oculta.11,12,20-22 Chaiyakunapruk23 et al, presentaron un metaanálisis sobre la eficacia de la aplicación tópica del gluconato de clorhexidina, comparado con la povidona iodada, en la prevención de las bacteriemias relacionadas a catéteres intravasculares (BRC) y la colonización de los mismos. El metaanálisis muestra la efectividad de una medida sencilla, como es el desinfectante utilizado, en la prevención de infecciones asociadas a catéteres intravasculares. Sus resultados parecen generalizables a todo el espectro de pacientes hospitalizados con catéteres intravasculares, al menos los de corta duración. Hasta ahora se había preferido emplear las soluciones de povidona iodada para el cuidado de la piel de la zona de inserción del catéter, entre otros motivos por la mejor actividad microbicida in vitro y el coste ligeramente menor de la povidona iodada. La dramática reducción del riesgo de desarrollar una bacteriemia observada en este metaanálisis, con una estimación de 11 bacteriemias y 71 colonizaciones de catéter prevenidas por cada 1.000 “sitios de inserción” desinfectados con clorhexidina, obviamente, debe hacernos cambiar de preferencia.

En el gráfico 2 vemos una distribución en forma gráfica de números absolutos de los tipos de gérmenes encontrados, la disposición de la curva habla de la diferencia entre la frecuencia de los gérmenes GRAM - y los GRAM +.

 

En las instituciones hospitalarias los gérmenes más frecuentes siempre han sido los que presentan una tinción de GRAM negativa, son en definición, los que dada las características y estructura capsular responden a las alteraciones del medio de forma más enérgica. Por ende sus mecanismos de resistencia y patogenicidad difieren de los GRAM positivos. Estas características los hacen distintivos de infecciones más graves y de aparecer constantemente en los mapas microbiológicos de las unidades de atención al grave. En la gráfica 2 se representa la proporción de gérmenes GRAM negativos y la de GRAM positivos, se puede observar que es casi 3 veces superior la frecuencia de los negativos lo que conlleva a una proporción de 3 a 1 con resultado significativo en cuanto al valor p. Estos resultados concuerdan con la bibliografía consultada,9,15,16 donde la mayoría de los autores reportan poblaciones de GRAM negativos muy superiores a los GRAM positivos en las unidades hospitalarias, condición que se hace casi extrema cuando se analiza los departamentos de atención al grave. Este fenómeno esta descrito y bien documentado en la literatura,16,17 y obedece a múltiples causas que van desde condiciones inherentes a la estructura de la pared bacteriana del GRAM negativo hasta una terapéutica inadecuada y obsoleta de antibióticoterapia .

En la tabla 2 están representados los diferentes tipos de gérmenes por frecuencias absolutas expresadas en valor porcentual sin determinar el sitio de obtención y sus tasas de incidencia muestral. Los gérmenes encontrados están identificados por su nombre genérico.

Tabla 2. Tipos de gérmenes más frecuentes señalados por el estudio.

Clasificación del germen

No

Frecuencia en %

Tasa de incidencia muestral por tipo de germen*

Pseudomona

272

16,07

0,56

Acinetobacter

260

15,36

0,54

klebsiella

203

11,99

0,42

Enterobacter

159

9,39

0,32

Escherichia . coli

150

8,86

0,31

Proteus

86

5,08

0,17

Cándida

80

4,72

0,16

Citrobacter

64

3,78

0,13

Serratia

59

3,48

0,12

Estafilococos áureos

31

1,83

0,06

Estafilococos epiderm.

28

1,65

0,05

Enterococos

25

1,47

0,05

Providence

18

1,06

0,03

Estreptococo β-hemolítico

4

0,23

0,008

Resultados negativos

241

14,24

-

Fuente: Registro del libro de infeccioso de la UCIA y de la investigación.

Tasa de incidencia muestral por tipo de germen = número de gérmenes aislados/estimado de 480 pacientes.

 

Vemos que la Pseudomona es el germen mas frecuente con 16,07%, le continúa el acinetobacter con 15,36% y en tercer lugar la Kleibsiella con 11,99%. Las tasas de incidencia oscilan de 0,56 (1 de cada 2 pacientes presenta pseudomona ), hasta 0,008 del estreptococo b-hemolítico que tiene 0,23% de frecuencia. Estos resultados concuerdan con algunos autores, aunque el mapa microbiológico es muy característico de cada lugar, y pueden ser los mismos gérmenes pero sus frecuencias y resistencias ser muy variables, incluso en un mismo servicio durante meses diferentes.14,17,18

Tabla 3. Tipos de gérmenes más frecuentes señalados distribuidos según tipo de cultivo.

Clasificación del germen

No

Secreciones bronquiales

Hemocultivos

Catéter

centrovenoso

Urocultivo

Pseudomona

272

244

13

13

2

Acinetobacter

260

212

24

17

7

klebsiella

203

156

34

5

8

Enterobacter

159

136

8

10

5

Escherichia. C.

150

136

2

7

5

Proteus

86

76

4

2

4

Cándida

80

53

9

3

26

Citrobacter

64

56

2

3

3

Serratia

59

32

20

4

3

Estafilococos áureos

31

24

2

4

1

Estafilococos epider.

28

12

8

4

4

Enterococos

25

21

1

-

2

Providence

18

17

-

-

1

Estreptococo b-hemolítico

4

4

-

-

 

Resultados negativos

241

22

195

3

21

Fuentes: Registro del libro de infeccioso de la UCIA y de la investigación.

 

En la tabla 3 se expone la distribución por gérmenes según el sitio de cultivo y/o la secreción analizada. La pseudomona vuelve aparecer como principal bacteria en todos los cultivos excepto en los urocultivos donde la cándida apareció como primer germen. La pseudomona aeruginosa (PA) es uno de los principales patógenos responsables de infecciones hospitalarias, en especial en los Servicios de Medicina Intensiva, donde es el segundo de los microorganismos implicados en neumonías relacionadas con ventilación mecánica. Las infecciones producidas por PA son, en ocasiones, difíciles de tratar por la aparición de cepas multirresistentes. El estudio NNIS ha demostrado un incremento del 32% en el aislamiento de cepas resistentes a imipenem en los últimos años. Un estudio caso-control de un hospital universitario, cuyo objetivo era identificar los factores de riesgo (en especial la exposición previa a antibióticos) para el aislamiento de cepas de PA resistente a imipenem (PARI) en muestras clínicas. La principal conclusión de los autores,20,21 está suficientemente fundada en los resultados del estudio ya que la utilización de imipenem es un factor de riesgo individual para la selección de cepas resistentes y es un factor protector para la selección de PASI. En definitiva indica que cuando aparece una PA en un paciente que ha recibido imipenem existe un elevado riesgo de que sea resistente a dicho antibiótico. Este hecho tiene una gran relevancia en el momento de la selección de antibióticos empíricos en hospitales o servicios en donde PA sea endémica. La identificación de otros antibióticos con riesgo individual para favorecer la aparición de PARI, indica el impacto de estos antibióticos sobre la flora endógena primaria y su capacidad para favorecer la colonización por cepas de PA. Por el contrario, la identificación del ingreso en UCI como factor de riesgo independiente, de PASI, le resta valor como determinante de resistencia, aunque lo valida, en ese hospital, como un factor fundamental para la identificación de una PA. Le continúa el acinetobacter con una frecuencia alta en todas las formas de cultivos contemplados en el estudio. La kleibsiella aparece con relativa frecuencia ocupando el tercer lugar con excepción del catéter centrovenoso. El enterobacter es el germen que ocupa el cuarto lugar continuándole la escherichia coli. La cándida que ocupó el séptimo lugar en el cuadro, tiene el primero en los cultivos de los catéteres periféricos.

CONCLUSIONES

El 85,75% de las muestras resultó ser positivas a gérmenes. El estudio de las secreciones traqueobronquiales y el de los hemocultivos fueron las principales técnicas de estudio microbiológico realizadas. La población de gérmenes GRAM - fue significativamente superior a la de gérmenes GRAM +. La pseudomona, el acinetobacter y la kleibsiella fueron los gérmenes más frecuentes encontrados en los estudios realizados. En las secreciones traqueobronquiales se aisló con mas frecuencia la pseudomonas aeruginosa, en los hemocultivos la kleibsiella, en los catéter centrovenosos el acinetobacter y en los urocultivos la cándida. La proporción o tasa en la muestra de infección nososcomial fue de 3:1.

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contacto: ismmds@infomed.sld.cu
  1. Especialista de I grado en Medicina General integral. Diplomado en Medicina Intensiva.
  2. Especialista de I grado en Medicina General integral. Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
  3. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

 

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