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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(4)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital Militar Docente.” Dr. Mario Muñoz Monroy”. Matanzas

 

Morbilidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador

Dr. Saúl David Jiménez Guerra.1

RESUMEN

La neumonía asociada al ventilador es reportada como un problema epidemiológico en las salas de cuidados intensivos. Describir el comportamiento de la morbilidad de esta afección fue nuestro objetivo, para ello se realizó un estudio de corte transversal descriptivo en 86 pacientes diagnosticados con neumonía asociada al ventilador ingresados desde 1998 al 2003 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente de Matanzas. Las variables incluidas en la investigación fueron: edad, sexo, estadía, tipos de pacientes admitidos, diagnóstico de ingreso, tiempo de ventilación, tiempo de ventilación al inicio de la neumonía, procedencia, tipos de neumonía asociada al ventilador, tasas y densidad de incidencia. La tasa de incidencia resultó del 23.56%, significando el 57.33% del total de las infecciones nosocomiales. La edad promedio fue de 57.12 años predominando los casos clínicos (65.12%), procedentes en su mayoría del cuerpo de guardia y el salón de operaciones. Se elevó la aparición precoz sobre las de instalación tardía. Los principales diagnósticos de ingreso fueron Post operatorio de alto riesgo, Insuficiencia respiratoria aguda, Arritmias cardíacas agudas y Síndrome séptico, identificándose dentro de las complicaciones más frecuentes la Disfunción multiorgánica, Distres respiratorio agudo y Desequilibrio hidroeletrolítico. Concluimos que la morbilidad debe ser abordada para evaluar de forma integral esta entidad y así dirigir acciones clínico epidemiológicas que lo diferencien como problema de salud en nuestras unidades.

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador; morbilidad; unidad de terapia intensiva

 

La morbilidad hospitalaria depende de dos factores: el tipo de unidad y los servicios que brinda. El tema que nos ocupa investigar es la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), la cual es la principal complicación infecciosa que se diagnostica en los pacientes ventilados. Múltiples estudios la definen con una elevada incidencia, morbilidad y mortalidad, con características muy particulares que la distinguen de la neumonía nosocomial en pacientes no intubados.1,2

En los últimos años se han realizado numerosas investigaciones que han permitido avanzar en el conocimiento de su epidemiología, patogenia, etiología, prevención y tratamiento. Ha sido precisamente en este último campo donde más esfuerzos se han realizado a través del desarrollo de diversas técnicas para la obtención de muestras pulmonares con la aplicación de nuevos procedimientos microbiológicos que han incorporado métodos cuantitativos, así como en la investigación y desarrollo de nuevos y más potentes antimicrobianos.3 Motivados por los elementos expuestos realizamos esta investigación con el objetivo de describir el comportamiento de la morbilidad en los pacientes con neumonía asociada al ventilador.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio de corte transversal descriptivo sobre morbilidad a 86 pacientes diagnosticados con neumonía asociada al ventilador bacteriológicamente confirmados de un universo de 365 pacientes ventilados ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Matanzas desde enero de 1998 a diciembre del 2003.

La unidad objeto de este estudio cuenta con 4 camas de tipo polivalente la cual brinda asistencia respiratoria invasiva, no admitiéndose pacientes con postoperatorio neuroquirúrgico, traumatismo craneoencefálico ni puérperas complicadas.

Las variables incluidas en la investigación fueron: edad, sexo, estadía, tasa de incidencia, densidad de incidencia por días en UCI y por días de ventilación mecánica, tipos de pacientes admitidos, diagnósticos de ingreso, tiempo de ventilación, tiempo de ventilación al inicio de la neumonía, tipos de NAV, procedencia y complicaciones más frecuentes.

La fuente de los datos se obtuvieron de una base de datos creada en Microsoft Access, confeccionada al efecto, partiendo de la información obtenida de la revisión de historias clínicas, registro de pacientes ingresados, registro de infecciones del servicio del Departamento de Microbiología del centro. Los resultados se exponen en tablas y gráficos, utilizándose para el análisis de los mismos la expresión porcentual. Para el análisis estadístico se utilizó la Prueba de Chi Cuadrado con una significación estadística para p > 0.05. En el caso de las variables continuas tiempo de ventilación y tiempo de ventilación al inicio de la NAV se utilizaron el promedio y la desviación estándar y para la edad y estadía se calculó el promedio.

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes con neumonía asociada al ventilador bacteriológicamente confirmadas en el período señalado.

Criterios de exclusión:

Pacientes con:

Criterios para el diagnóstico confirmado de la neumonía asociada a la ventilación en la investigación: Cuando en el paciente ventilado más de 48 horas se desarrolló un cuadro clínico radiológico sugerente de neumonía nosocomial y se calculó un puntaje > 6 puntos para la Escala de valoración clínica de la infección pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS).4,5

El crecimiento bacteriano positivo del aspirado traqueal se determinó por el Método de los Cuatro cuadrantes de la Placa de Petri, el cual tiene una excelente correlación con los métodos cuantitativos y equivale a un conteo >= 106 ufc/ml.6 En la CPIS se incluyen variables como temperatura, recuento de leucocitos, volumen y características de las secreciones traqueobronquiales, oxigenación (PO2/FiO2), infiltrados pulmonares y cultivos semicuantitativos de secreciones traqueobronquiales. En esta escala, un puntaje mayor a 6 se correlaciona positivamente con neumonía asociada al ventilador.5

Definiciones en el estudio:

Neumonía asociada al ventilador:7 Cuando la neumonía nosocomial se desarrolló en el paciente después de 48 horas de ser intubado por vía endotraqueal y sometido a ventilación mecánica, no estando presente en el período de incubación ni en el momento del ingreso, o siendo diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación o retirada de la ventilación mecánica

Neumonía asociada al ventildor precoz:7 Cuando la neumonía nosocomial se presentó en los primeros 4 días de estancia del paciente ventilado en la UCI.

Neumonía asociada al ventilador tardía:7,8 Cuando la neumonía nosocomial se presentó a partir de los 5 días de estancia del paciente ventilado en la UCI .

Tasa de incidencia por NAV:7,8 Se determinó al dividir el número de casos nuevos con NAV contra el total de pacientes ventilados en el período estudiado.

Tasa de incidencia por NAV = Nº total de NAV x 100/Nº total pacientes con VM

Densidad de incidencia de NAV por días en UCI:7,8 Se determinó al dividir el número de neumonías por 1000 días de estancia en UCI.

Densidad de incidencia de NAV = Nº total de NAV x 1000/Nº total de días en UCI por días en UCI

Densidad de incidencia de NAV por días de ventilación mecánica:7,8 Se calculó a partir del número de neumonías en el ventilador dividido por 1000 días de ventilación mecánica.

Densidad de incidencia = Nº total de NAV x 1000/Nº total días con VM de NAV por días de VM

RESULTADOS Y DISCUSION

El comportamiento general de los pacientes estudiados según la tabla 1, mostró que los 86 casos diagnosticados en el estudio constituyeron el 6.44% del total de los egresos del período evaluado (1335 casos); así como el 57.33% de las infecciones nosocomiales identificadas en el servicio (150 casos). La tasa de incidencia para la NAV fue de 23.56%, la densidad de incidencia resultó en 9.07 x 1.000 días de estadía en UCI y de 10.64 x 1.000 días de ventilación mecánica.

En el presente estudio se determinó una edad promedio de 57.12 años, detectándose 45 casos (52.32% ) con más de 60 años de edad. Se identificó un 62.79% del sexo masculino y el 37.21% del sexo femenino, predominando

los casos clínicos (65.12%) sobre los quirúrgicos (34.88%), determinándose una estadía promedio de 10.7 días.

Se determinó un tiempo de ventilación promedio de 10 días (DE ± 5.92), y un tiempo de ventilación promedio al inicio de la NAV de 3.66 días (DE ± 1.5). Estos datos nos indican el predominio precoz de la entidad, el cual estuvo basado en un diagnóstico clínico y microbiológico

Tabla 1. Distribución general de los pacientes estudiados. UCI HMMtzas. 1998-2003

Categorías

No.

Total de egresos del período.

1335

Total de pacientes ventilados (universo).

365

Total de pacientes con neumonía asociada al ventilador (muestra del estudio).

86

Total de pacientes con infecciones nosocomiales

150

Tasa de incidencia

23.56%

Densidad de incidencia por días en UCI

9.07x1.000 días en UCI

Densidad de incidencia por días de VM

10.64 x 1.000 días de VM

Edad promedio.

57.12 años

Sexo

Masculino

Femenino

No. pacientes

54

32

%

62.79

37.21

Estadía promedio.

10.7 días

Tipos de pacientes admitidos

Clínicos

Quirúrgicos

No. pacientes

56

30

%

65.12

34.88

Tiempo de ventilación promedio

10 días

Desv. Est. ± 5.92 días

Tiempo de ventilación promedio al inicio de la NAV

3.66 días

Desv. Est. ± 1.5 días

 

Gráfico 1. Distribución de los pacientes según procedencia.

Fuente: Registro de ingresos del servicio

 

Según se muestra en el gráfico 1 predominaron los pacientes procedentes del cuerpo de guardia en el 31.40% y salón de operaciones en el 26.74%.

En la tabla 2 se exponen los diagnósticos al ingreso más frecuentes dentro de los cuales predominaron: el postoperatorio de alto riesgo en el 20.93%, la insuficiencia respiratoria aguda, arritmia cardiaca y el síndrome séptico en el 13.95% respectivamente.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según diagnósticos al ingreso.

DIAGNOSTICOS AL INGRESO

No.

%

Postoperatorio de alto riesgo

18

20.93

Insuficiencia Respiratoria Aguda

12

13.95

Arritmias cardíacas agudas

12

13.95

Síndrome Séptico

12

13.95

Cardiopatía Isquémica aguda

11

12.79

Politraumatismos

6

6.98

Otros diagnósticos

15

17.44

Total

86

100.0

Fuente: Registro de ingresos del servicio.

 

El gráfico 2 muestra el análisis secuencial por años y global de la neumonía asociada al ventilador según el momento de aparición de la NAV, apuntando un predominio de la instalación precoz entre el 66.67% y el 88.89% diferentes de las de aparición tardía, la cual se comportó entre el 11.11% y el 33.33%.

La Tabla 3 muestra dentro las complicaciones más frecuentes presentadas en los pacientes evaluados: la Disfunción Multiorgánica (15.11%), Distres Respiratorio Agudo y Desequilibrio hidroelectrolítico en el 12.79% respectivamente.

Gráfico 2. Distribución de los pacientes por años según aparición de la neumonía asociada al ventilador.

Fuente: Registro de infecciones del servicio.

 

Tabla 3. Complicaciones más frecuentes en los pacientes estudiados.

Complicaciones

No. n = 86

%

Disfunción Multiorgánica

13

15.11

Distress Respiratorio Agudo

11

12.79

Desequilibrio hidroelectrolítico

11

12.79

Shock Séptico

9

10.46

Arritmia cardíaca aguda

8

9.30

Peritonitis Aguda

6

6.97

Sangramiento Digestivo Alto

5

5.81

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

3

3.48

Tromboembolismo Pulmonar

3

3.48

Neumotórax

2

2.32

Sepsis Herida Quirúrgica

2

2.32

Otras complicaciones

9

10.46

Fuente: Historias clínicas

 

Con respecto a la situación epidemiológica de la neumonía asociada al ventilador podemos señalar, que numerosas investigaciones reportan una incidencia promedio entre el 20 al 25%, datos estos cercanos a los hallados en el presente estudio. Por otra parte también se señala que existe un riesgo mayor de adquirir una neumonía de 6 a 21 veces en los pacientes intubados respecto a los no intubados, así como, un aumento en la aparición de la misma entre el 1 y 3 % por cada día de ventilación, reportándose que 1 de cada 4 ventilados adquiere una infección pulmonar.1,3,7,9-11

De acuerdo con datos publicados por el National Nosocomial Infection Survellance (NNIS), que basa el diagnóstico de neumonía en criterios clínicos, las tasas de neumonía varían dependiendo de las características de la población analizada. En el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), realizado en España desde 1994 hasta el 2001, se demostró una tasa de densidad de incidencia que oscila entre 18,5 y 23,6 episodios/1000 días de VM, y el estándar español está entre 15-20/1000 con una media del 18,4/1000 días de VM.3,7 Nuestras tasas resultaron inferior a los datos anteriormente expuestos en la literatura consultada, estando esto en relación con el tiempo promedio de ventilación calculado en la población estudiada.

Estudios multicéntricos como el EPINE Europeo de 1992 reportó la NAV como el principal problema infeccioso en la áreas de cuidados intensivos, llegando al 42% de todas las infecciones nosocomiales, y por otra parte, el estudio ENVI-UCI de España en 1997 señaló hasta un 51.6% la frecuencia de NAV dentro de las infecciones nosocomiales.7 Se plantea que la NAV supone casi la mitad de las infecciones nosocomiales,7 y nuestros resultados también apoyan esta afirmación.

En la serie estudiada más del 40% de los casos presentaron edades superiores a los 60 años. Al respecto podemos señalar, que diferentes trabajos publicados identifican edades por encima de los 65 años como un factor intrínseco de riesgo pronóstico para los pacientes con NAV.12

Con relación a la estadía promedio en la serie analizada, de 10.7 días, coincidimos con el estudio por este autor en nuestra unidad, el señaló un 39.91% de pacientes ventilados con estadía mayor de 3 días en una serie de 243 casos.13

La identificación de una mayor proporción de casos clínicos que quirúrgicos en el universo de estudio, podemos relacionarlo con las principales causas de morbilidad y las características de la unidad objeto de estudio. Estudios de morbilidad y mortalidad en nuestra unidad han demostrado que se ingresa 1 caso quirúrgico por cada 21 admitidos de causa cardiovascular,14 cuestión esta que explica el comportamiento de la serie estudiada.

Los resultados del tiempo de ventilación promedio y el tiempo de ventilación al inicio de la sepsis son un reflejo del momento de aparición precoz de la neumonía.

Diferentes estudios han señalado que la incidencia de NAV basada en criterios clínicos es mayor entre los día 5 y 15 días, después de los cuales disminuye, a diferencia de cuando el diagnóstico es basado en muestras recogidas por cepillado protegido en el curso de la broncoscopía, en que la incidencia aumenta linealmente hasta los 30 días.15,16

Podemos decir que el 52.6% de los casos investigados provienen de los servicios intrahospitalarios (salón de operaciones, UCIM y salas de hospitalización), en los cuales pudieron permanecer un tiempo prolongado de hospitalización o haber recibido previamente tratamiento antimicrobiano. Esta situación ha sido también declarada por autores como Ibrahim E, el cual en su estudio señaló cómo son elementos cardinales para la presentación temprana de la NAV.17

Se hace necesario construir el esquema antimicrobiano de acuerdo con la epidemiología local, diferenciándose los microorganismos más importantes tanto para las NAV de instalación precoz como las tardías.

Estudios realizados en nuestra unidad en pacientes ventilados también apoyan los resultados de la presente investigación en cuanto a los diagnósticos de ingresos más frecuentes, reportándose el postoperatorio de alto riesgo, infarto miocárdico agudo y bronconeumonía, así como dentro de las causas más frecuentes de morbilidad en la UCI la Cardiopatía isquémica aguda, el pos operatorio de alto riesgo, el síndrome séptico y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.13 Por otra parte, en estudio sobre pacientes sépticos ventilados también señalaron como principales diagnósticos al ingreso las grandes cirugías, enfermedades cardiovasculares y las respiratorias.18 Autores como Medina y colaboradores en el Hospital Pasteur de Uruguay detectaron en su casuística dentro de los diagnósticos de ingresos una mayor frecuencia de sepsis severa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y politraumatizados.2

Según el reporte de varios estudios existe un elevado riesgo de adquirir la neumonía en el ventilado más en los pacientes postquirúrgicos que en los casos clínicos ya que estos tienen una mayor incidencia de factores de riesgo.19

Con relación al predominio de la aparición precoz sobre la tardía en los casos estudiados, nuestros resultados superan los reportados por autores como Maravi-Poma y col, los cuales informan una incidencia de NAV precoz en el 52% mientras que en las tardías del 48%.7 Sin embargo otros como Rojas Medina en artículo de revisión plantea que el 30% de los pacientes intubados adquieren patógenos potenciales a los 3 días y el 70% a los 6 días de ventilación mecánica.2

Diferentes estudios y revisiones realizadas dan una explicación objetiva del por qué de esta elevada incidencia en las unidades de cuidados intensivos en algunas ocasiones. Estudios realizados por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas han señalado que dependiendo de la epidemiología institucional, la neumonía de instalación precoz puede ser causada por microorganismos resistentes similares a las tardías y debe conocerse la epidemiología local previo a decidir el uso empírico de antimicrobianos, según el momento de aparición.3,19

Podemos concluir que los aspectos tratados sobre la morbilidad de la neumonía asociada al ventilador en la presente investigación pueden ser una forma de enfocar integralmente esta enfermedad y así dirigir acciones clínico epidemiológicas que lo identifiquen como un problema de salud en nuestras unidades de cuidados intensivos.

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  1. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de I grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar.

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