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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2007;6(2)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias. Instituto Superior de Medicina Militar: “Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana.

 

Las formas de nutrición en los pacientes graves y el síndrome de disfunción múltiple de órganos

Dr Wilfredo Hernández Pedroso,1 Dra Verónica Walwyn Salas,2 Dra Anet Lopez Chacon,3 Dr Alberto Gomez Sanchez,4 Dra. Teresita Montero González,5 Dr. Ernesto Ledesma Sánchez.6

RESUMEN 

Las formas de nutrición han sido relacionadas en el desarrollo del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO). Por esta razón decidimos identificar la presencia del SDMO y las formas de nutrición. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo, de tipo descriptivo en pacientes fallecidos en la UCI del ISMM Dr. Luis Díaz Soto y que recibieron soporte nutricional. Se estudió la mucosa intestinal, para determinar la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales y el estado de los folículos linfoides en el intestino delgado. Se estudiaron 86 pacientes de los cuales 46 presentaron SDMO (53,4%) y 40 no portadores (46,6%). No se encontró diferencia estadística significativa en las variables edad, sexo, estadía, y el ingreso calórico proteico. Comparando los 2 grupos se destaca que aquellos que no presentaron SDMO y no tuvieron linfocitos escasos o atrofia de las vellosidades recibieron de forma predominante nutrición enteral. Los pacientes con afecciones quirúrgicas presentaron con mayor frecuencia SDMO y alteraciones microscópicas de la mucosa. La condición de haberse sometido a una intervención quirúrgica y recibir la nutrición de forma parenteral aumenta las probabilidades de presentar este síndrome.

Palabras clave: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos, Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Atrofia intestinal, GALT.

 

El síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) constituye un problema en las unidades de cuidados intensivos ya que actualmente es la primera causa de muerte en numerosas unidades y genera altos costos.1 Este síndrome fue descrito inicialmente en 1973 por Tilney y cols, quienes observaron en los pacientes con una combinación de ruptura aórtica y fallo renal agudo, el fallo orgánico secuencial y progresivo. Se denominó con el término de Síndrome de Fallo Múltiple de Órganos, o Fallo Múltiple de Órganos sistémicos o Fallo Múltiple de Órganos. En los años subsiguientes se pensó que era causado por una infección no tratada. En 1985, Gori y colaboradores concluyeron que la sepsis no era la causa esencial y sugirieron que el daño sistémico era causado por la activación masiva de mediadores inflamatorios. En 1992, el colegio Americano de Enfermedades Torácicas y la Sociedad de Cuidados Críticos en una conferencia de consensos ofreció el nombre de síndrome de disfunción múltiple de órganos ya que la disfunción del órgano es una continuidad del proceso fisiopatológico.2

La definición o los criterios para definir la disfunción del órgano fue definida inicialmente de acuerdo a la experiencia de cada centro lo cual creaba dificultades para evaluar y comparar la evolución y reconocimiento del síndrome. Actualmente hay criterios reconocidos y aceptados para definir la disfunción del órgano. La incidencia y severidad del SDMO ha disminuido en los últimos años3 y la causa señalada inicialmente fue la sepsis, pero está demostrado que otras causas no infecciosas pueden desarrollar también esta complicación.4

La presencia de sepsis como causa del SDMO, sigue siendo significativa y a pesar de la presencia de factores externos condicionantes de la colonización de microorganismos patógenos, tiene un valor relevante la flora intestinal. La barrera intestinal limita la invasión de estos microorganismos y está conformada por elementos inmunológicos celulares y humorales, los cuales han sido motivo de atención en los estudios dedicados a este aspecto.5 La colonización por bacterias comensales en el intestino provee de indirecta protección contra los microorganismos patógenos ya que no permiten la colonización de estos.6

La ruptura o debilitamiento de la barrera intestinal con el consiguiente paso de microorganismos y toxinas se consideró en el plano experimental como la base del SDMO. Alteraciones de la estructura de la mucosa y del sistema linfoide ha sido reportado como elementos patogénicos de estos resultados.

La intervención nutricional en pacientes quirúrgicos y críticamente enfermos ha evolucionado dramáticamente durante 20 años, desde una terapia de soporte hacia un rol claramente terapéutico, puede cambiar el curso de la enfermedad además de controlar la malnutrición con sus efectos deletéreos.7,8

La aplicación de la nutrición enteral y parenteral ha permitido reconocer las ventajas y complicaciones de cada una y aunque existen criterios no coincidentes en todos los aspectos, podemos apreciar en varias publicaciones opiniones críticas o favorables a las diferentes formas de nutrición utilizada en el paciente grave.9-11 Dada la importancia relacionada con el tema y por la ausencia de estudios clínicos en nuestro medio, decidimos realizar el mismo con la hipótesis de que la forma de nutrición y especialmente la nutrición parenteral va a favorecer las alteraciones microscópicas en la mucosa y en el sistema linfoide intestinal lo cual va a influir en la presencia del SDMO. Nos propusimos por esta razón identificar la presencia de SDMO relacionándolo con las formas de soporte nutricional y caracterizar el estado de la mucosa en los pacientes con SDMO, así como el tejido linfoide intestinal.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo, de tipo descriptivo en pacientes fallecidos en la unidad de cuidados intensivos del Instituto Superior de medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto durante el período de junio del 2000 a marzo del 2007 y que recibieron soporte nutricional durante su ingreso.

Los criterios de inclusión fueron:

Los criterios de exclusión fueron:

Se clasificaron los pacientes según: presencia durante su evolución del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO); según el tipo de soporte nutricional recibido en parenteral o enteral y por la categoría diagnóstica (clínica o quirúrgica).

Se utilizaron como fuentes de información las historias clínicas y los protocolos de necropsia; se obtuvieron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, estadía, complicaciones, causa de muerte, categoría de la afección, tratamiento recibido incluido el ingreso calórico proteico. El diagnóstico de SDMO se confirmó con la revisión en la historia clínica de los criterios establecidos de disfunción de órganos durante su estadía en la sala. Se incluyó un estudio de la mucosa intestinal (yeyuno), específicamente la presencia o no de atrofia de las vellosidades intestinales y el estado de los linfocitos en la lámina propia de la mucosa.

Todos los pacientes que recibieron nutrición enteral, tuvieron una sonda nasogástrica de inicio por medio de la cual se le administraban los nutrientes (Yogurt, Nutrial o ADN) cada 4 horas previa aspiración.

Después de 6 semanas se les realizó gastrostomía. Según protocolo establecido en el servicio. La nutrición parenteral fue administrada a través de soluciones independientes y por un catéter venoso central que se cambiaba cada 5 días. Los pacientes recibieron ventilación mecánica durante todo el ingreso en UTIA. Se determinó que el soporte nutricional a considerar era el recibido durante su ingreso en la UTIA.

Se consideraron los siguientes criterios:

Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO): Disfunción de 2 o más órganos sin relación directa con la agresión inicial y que se presentaron 72 horas después de su ingreso. Se utilizó el índice de SOFA en el cual se evaluaron 6 órganos o sistemas (cardiovascular, respiratorio, hepático, neurológico, hematológico y renal) diariamente. Cada órgano o sistema fue evaluado con una puntuación de 0 a 4 (de normal a mayor disfunción) y se consideraba al órgano o sistema en disfunción con una puntuación de 1 o mayor.

Los datos fueron recogidos en una base de datos Excel creada para este trabajo. Se expresaron las variables cuantitativas en medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar); se obtuvieron valores absolutos y relativos (porciento) para variables nominales. El análisis estadístico de la relación entre las variables se realizó mediante comparación de medias para muestras independientes con el estadígrafo t-Student y la relación entre variables nominales mediante Chi-cuadrado con corrección por continuidad en caso de tablas 2 x 2 y Test de Fisher cuando más del 20% de las celdas presentaba frecuencias esperadas inferiores a 5. Cuando se obtuvo significación estadística se utilizó Coeficiente de Contingencia para medir intensidad de la asociación.

 

Índice de SOFA

Sistema orgánico

0

1

2

3

4

Respiratorio

•  PaO2/FiO2

 

< 400

 

< 400

 

< 300

 

< 200 con soporte ventilatorio

 

 

< 100 con soporte ventilatorio

Coagulación

•  plaquetas x 1000

 

> 150

 

< 150

 

< 100

 

< 50

 

< 20

Hepático

•  Bilirrubina mg/dl

 

< 1,2

 

1,2 a 1,9

 

2,0 a 5,9

 

6 a 11,9

 

> de 9

Cardiovascular

•  Hipotensión

 

No

 

PA media > de 70 mmhg

 

Dopamina o Dobutamina < 5*

 

Dopamina > 5*

Epinefrina y/o Norepinefrina < 0,01*

 

 

Dopamina > 15 *

Epinefrina y/o Norepinefrina > 0,01*

 

Sistema Nervioso

•  Glasgow

 

15

 

13 -14

 

10 -12

 

6 - 9

 

< de 6 puntos

Renal

•  Creatinina mg/dL

•  Diuresis L/dia

 

< 1,2

 

 

1,2 -1,9

 

2 -3,4

 

3,5 - 4,9

< 0,5

 

> 5

< 0,2

* mcg/kg/min

Fuente: Caballero López A. Terapia Intensiva Tomo I 2 da ed. Editorial Ciencias médicas. C Habana. Cap 5, Anexo1.14. 2006

 

RESULTADOS Y DISCUSION

Se estudiaron 86 pacientes en total de los cuales el 53,4% correspondió al sexo masculino y el 46,6% al sexo femenino, con una edad media en la serie de 56,5 años. El 59,3% presentaron afecciones clínicas y el 41,7% afecciones quirúrgicas. De acuerdo a los criterios establecidos, se diagnosticaron a 46 pacientes (46,6%) portadores del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) y 40 pacientes (53,4%) no portadores.

Cuando estudiamos las variables de edad, sexo, estadía, y el ingreso calórico proteico no se encontró diferencia estadística significativa. La distribución de los pacientes según categoría diagnóstica mostró que en el grupo con SDMO no había diferencia importante pero en el grupo sin SDMO presentaba el mayor número de pacientes con enfermedades consideradas de categoría clínica y el menor con categoría quirúrgica aunque sin significación estadística (p > 0,05).

Decidimos revisar los medicamentos que mayor relación tuviesen con el tema y encontramos que todos los pacientes en ambos grupos recibieron: antibióticos, hemoderivados, aminas, citoprotectores, proquinéticos, esteroides y bloqueadores de los receptores H2. No hubo diferencia significativa entre los pacientes con o sin SDMO. Todos los pacientes fueron sometidos a ventilación mecánica desde su ingreso hasta su fallecimiento

De acuerdo a la forma de nutrición (Grafico 1), el 68,6% del total de pacientes recibió nutrición enteral y el 31,4% nutrición parenteral. En el grupo con SDMO el 56,4% recibió nutrición enteral y el 44% nutrición parenteral. En el grupo sin SDMO se invirtió la proporción, con un predominio de la nutrición enteral del 82% y solo el 18% de nutrición parenteral con una diferencia significativa (p < 0,05). La disfunción del tubo digestivo y la ausencia de nutrientes en el lumen intestinal va a facilitar el aumento de la permeabilidad intestinal, sobrecrecimiento de bacterias, activación de células con liberación de mediadores con actividad proinflamatoria estimulando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción de otros órganos como son los pulmones, los riñones y el hígado.12 El incremento de la permeabilidad aumenta con la gravedad de la enfermedad de base.13

 

 

La clasificación según la categoría diagnóstica y la forma de nutrición (Tabla 1), nos permitió apreciar que los pacientes clínicos recibieron nutrición enteral en mayor número y porciento (53,4%) lo cual fue más evidente y en mayor proporción en el grupo sin SDMO (31,3%) que tuvo 1 solo paciente (1,1%) que recibió nutrición parenteral (p < 0,05). Por otra parte el mayor porciento con nutrición parenteral se identificó en los pacientes quirúrgicos que presentaron SDMO (18,6%). La aplicación de la nutrición enteral precoz (menos de 48 horas desde el inicio de la lesión hasta su aplicación) ha permitido mejorar la evolución y el pronóstico del paciente grave.14 En nuestro estudio, los pacientes que recibieron nutrición enteral utilizaron la vía prepilórica y el tiempo de inicio de la nutrición enteral en los pacientes que la recibieron no mostró diferencia entre ambos grupos. La nutrición enteral por vía prepilórica requiere de menos elementos técnicos y es más fisiológica pero es más fácil que ocurra la broncoaspiración y puede presentar dificultades para cumplir el objetivo nutricional.15

Se ha reportado una mayor preservación de la barrera intestinal y menor complicación séptica con el uso de la nutrición enteral precoz. Sin embargo solamente el 50% o menos de los pacientes en Terapia Intensiva reciben esta forma de nutrición. La aplicación del método se enfrenta con la alteración funcional del tubo digestivo (íleo) que impide la entrada de los nutrientes por vía gástrica y tiene que emplearse una vía transpilórica. Por otra parte la inestabilidad hemodinámica del paciente grave, principalmente cuando está en estado de shock puede desencadenar infarto y necrosis intestinal.16 Sin embargo hay trabajos que no contraindican esta aplicación y reportan a la nutrición como un proceder que va a estimular el flujo esplacnico. Silk y cols plantean que no hay evidencia en humanos respecto a que el aumento de la permeabilidad intestinal condicione la translocación bacteriana y que la nutrición precoz influya en la permeabilidad intestinal o reduzca la incidencia de translocación bacteriana.17

Tabla 1: Pacientes según SDMO, categoría y forma de nutrición.

Categoría
SDMO
Total
No

No

%

No

%

No

%

Clínico

Enteral

19

22

27

31,3

46

53,4

Parenteral

4

4,6

1

1,1

5

5,8

Subtotal

23

26,7

28

32,5

51

59,3

Quirúrgico

Enteral

7

8,1

6

6,9

13

15,1

Parenteral

16

18,6

6

6,9

22

25,5

Subtotal

23

26,7

12

13,9

35

40,6

Total

46

53,4

40

46,4

86

100

 

El estudio del diagnóstico al ingreso se realizó a partir de las categorías diagnósticas por lo cual en el grupo con afecciones clínicos los diagnósticos más frecuentes fueron la enfermedad cerebro vascular con el 23,5%, las enfermedades cardiovasculares (infarto agudo del miocardio y edema pulmonar cardiogénico) con el 21,3% y la sepsis respiratoria con un 17,6% (Tabla 2). La nutrición enteral fue la forma de nutrición más utilizada en estos pacientes. Los diagnósticos al ingreso en los pacientes con enfermedades quirúrgicas (Tabla 3) evidenciaron que los más frecuentes fueron los pacientes con intervenciones quirúrgicas complicadas o complejas (dehiscencia y peritonitis secundaria) con un 51,4%, seguido de los pacientes con intervenciones neuroquirúrgicas, con un 20%. En este grupo de pacientes se utilizó predominantemente la nutrición parenteral. En los pacientes críticos con prolongado fallo gastrointestinal la nutrición endovenosa o parenteral, juega un rol de soporte en el manejo de estos pacientes.18 La introducción de nuevos productos o fármacos nutrientes como son las nuevas soluciones lipídicas compuestas por ácidos grasos Omega 3 y 9, aminoácidos como la glutamina y micronutrientes han establecido nuevas ventajas en el soporte nutricional parenteral del paciente crítico.19

La nutrición enteral es la forma de nutrición preferida para aquellos pacientes cuyo sistema digestivo lo permita20 y a las ventajas que ofrece de menor costo y menor índice de complicaciones hay que agregar su efecto trófico y conservador de la actividad fisiológica digestiva e inmunológica.21,22 Debe ser aplicada en el paciente crítico cuando hay incapacidad para ingerir adecuadamente los nutrientes por vía oral y el tracto gastrointestinal puede desarrollar la absorción de los nutrientes.23 Durante la fase aguda e inicial de la enfermedad no debe exceder 20 a 25 Kcal/Kg peso/día. Sin embargo no está exenta de complicaciones. La nutrición enteral puede crear complicaciones gastrointestinales que impidan la continuidad del método o reducir su eficacia al no alcanzar el ingreso calórico proteico programado. La administración de nutrientes por vía enteral y su eficacia como forma de nutrición se encuentra condicionada por diferentes factores donde se incluye la hipoperfusión intestinal, afectación funcional de los nutrientes en la luz intestinal y la disminución del transporte transluminal de sustrato, especialmente aminoácidos.24

En el paciente con injuria, la nutrición mixta, es decir la administración simultanea de nutrientes por la vía enteral y parenteral, permite completar el ingreso calórico necesario. La nutrición parenteral solo debe ser dada cuando no se puede alcanzar el objetivo nutricional con la nutrición enteral.25-27 En el grupo con SDMO predominaron los pacientes con cirugía complicada (37,1%), pancreatitis aguda y sepsis de tejidos blandos (11,4%). En este grupo de pacientes predominó la nutrición parenteral (45,7%). En el grupo sin SDMO se encuentran los pacientes con afecciones neuroquirúrgicas (17%) que todos recibieron nutrición enteral y los pacientes con intervenciones quirúrgicas complicadas o complejas (17%) que todos recibieron nutrición parenteral.

Tabla 2: Pacientes con afecciones clínicas según SDMO, diagnóstico al ingreso y formas de nutrición.

Diagnósticos Clínicos
SDMO
No SDMO
Total
Enteral
Parenteral
Enteral
Parenteral

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Enfermedad Cerebro Vascular

3

5,8

0

0

9

17,6

0

0

12

23,5

Enfermedad Cardiovascular

3

5,8

0

0

8

15,2

0

0

11

21,3

Sepsis Respiratoria

4

7,8

0

0

4

7,8

0

0

8

13,6

Sepsis Sistema Nervioso Central

3

5,8

0

0

3

5,8

0

0

6

11,7

Sepsis (Otra localización)

3

5,8

2

5,7

0

0

0

0

5

9,6

Otros

3

5,8

2

5,7

3

5,8

1

1,9

9

17,6

Total

19

37,2

4

11,4

27

52,9

1

1,9

51

100

 

Tabla 3: Pacientes con afecciones quirúrgicas según SDMO, diagnóstico al ingreso y forma de nutrición.

Diagnósticos Quirúrgicos
SDMO
No SDMO
Total
Enteral
Parenteral
Enteral
Parenteral

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Cirugía complicada

2

5,7

11

31,4

0

0

5

14,2

18

51,4

Enfermedad Neuroquirúrgica

1

2,8

0

0

6

17

0

0

7

20

Pancreatitis aguda

0

0

4

11,4

0

0

0

0

4

7,8

Sepsis tejidos blandos

4

11,4

0

0

0

0

0

0

4

7,8

Trombosis mesentérica

0

0

1

2,8

0

0

1

2,8

2

5,7

Total

7

20

16

45,7

6

17

6

17

35

100

 

La frecuencia de órganos dañados en los pacientes con SDMO identificó que los órganos más comprometidos fueron pulmón (78,2%), riñón (58,6%), hígado (54,3%), cardiovascular (45,6%) y digestivo (43,4%). No se comprobó diferencia significativa entre los pacientes con diferentes formas de nutrición.

En 71 pacientes de la serie (82,5%) se investigó el estado de las vellosidades en la mucosa del intestino delgado y de los linfocitos en los folículos intestinales. El 47,9% presentó SDMO (Grafico 2) y el 52,1 no presentó SDMO. Dentro del grupo de pacientes con SDMO se encontró atrofia de las vellosidades en 20 pacientes (58,8%) y no se diagnosticó en 14 pacientes (45,9). Los pacientes sin SDMO presentaron atrofia en 17 pacientes para un 41,1% y los pacientes sin atrofia fueron 20, para un 54,1%. La proporción entre los pacientes portadores de atrofia y los no portadores es a favor de los primeros en el grupo con SDMO lo que fue inverso en el grupo sin SDMO, pero la diferencia no fue significativa. La integridad del tracto digestivo aparece como un importante factor en la patogénesis del Síndrome de Respuesta Inflamatoria y sepsis.

La resucitación y el soporte nutricional para preservar la integridad de la mucosa han sido entonces fuertemente promovidas.28 No podemos olvidar, que es frecuente observar en los pacientes graves, los episodios de isquemia reperfusión, principalmente en el territorio esplacnico y que pueden influir en los trastornos tróficos de la mucosa, así como en la liberación de mediadores con el riesgo de desarrollar SDMO.29 Al estudiar las formas de nutrición y relacionarlo con la presencia de atrofia de las vellosidades (Tabla 4) encontramos en el grupo con SDMO y portadores de atrofia, se correspondió con el mayor número de pacientes que recibieron nutrición parenteral y la relación entre estas 2 formas de nutrición favorecía a la nutrición parenteral mientras que, en los que no presentaron SDMO la relación favorecía a la nutrición enteral.

Los pacientes que presentaron SDMO pero no tuvieron atrofia presentaron una proporción mayor de pacientes con nutrición enteral. Es de destacar que al subgrupo constituido por los pacientes sin SDMO y sin atrofias le correspondió el mayor número de pacientes con nutrición enteral y la mayor proporción entre las 2 formas de nutrición a favor de la anteriormente mencionada (p < 0,05). Hay evidencia de que los nutrientes enterales inducen a la adaptación intestinal, incluyendo la atrofia y el deterioro funcional inducido por la inanición y la nutrición parenteral.30

 

 

Tabla 4: Pacientes según SDMO, atrofia de las vellosidades y forma de nutrición.

Linfocitos escasos

Forma de Nutrición

SDMO
Total
No

No

%

No

%

No

%

Si

Enteral

9

12,6

11

15,4

20

28,1

Parenteral

11

15,4

6

8,4

17

23,9

Subtotal

20

28,1

17

23,9

37

52,1

No

Enteral

8

11,2

18

25,3

26

36,6

Parenteral

6

8,4

2

2,8

8

11,2

Subtotal

14

19,6

20

28,1

34

47,8

Total

34

47,8

37

52,1

71

100

 

Se estudió el estado microscópico de los linfocitos en la lámina propia de la mucosa intestinal como representación del tejido linfoide asociado al tubo digestivo (GALT) y el 19,7% de los pacientes estudiados mostraron linfocitos escasos, los cuales fueron predominante en los pacientes con afecciones quirúrgicas, y que mostró una diferencia estadística muy significativa (p < de 0,005) (Grafico 3).

 

 

Al relacionar el estado de los linfocitos y la forma de nutrición en los pacientes con y sin SDMO apreciamos que el grupo de pacientes que no presentó alteraciones linfocitarias cuantitativas evidenciaron una mayor proporción de pacientes con nutrición enteral y se destaca, en los que no tuvieron SDMO sin alteraciones linfocitarias, un mayor porciento de pacientes que recibieron nutrición enteral y con una proporción mayor sobre la nutrición parenteral (Tabla 5). El intestino es el mayor órgano del organismo en que el tiempo, volumen y contenido de los nutrientes pueden tener un importante impacto sobre el nivel del estrés oxidativo, el estado del sistema inmunitario y las complicaciones que se presenten.31 La afectación morfológica y funcional del GALT vinculado a la ausencia de nutrición enteral ha sido reportada en trabajos experimentales.32 El intestino funciona como una fabrica productora de inmunocitos (plasmocitos y linfocitos B) que se desplazan a sitios distantes como son el tejido linfoide bronquial, nasal, y tonsilar. La supresión de la nutrición enteral se asocia a bloqueo de la fosforilación necesaria para el funcionamiento del tejido linfoide intestinal.33 Se ha planteado en otras investigaciones que la nutrición parenteral reduce la expresión del receptor de Beta linfotoxina para el control de los mecanismos inmunológicos celulares del tejido linfoide intestinal, lo que también produce una reducción en la producción de inmunoglobulina A.34 En estudios experimentales también se ha comprobado otras alteraciones a nivel celular y molecular en el GALT. Ante la ausencia de nutrición enteral se produce un bloqueo de la expresión de las moléculas de adhesión celular para la migración celular.35,36

Tabla 5: Pacientes según SDMO, forma de nutrición y linfocitos intestinales.

Linfocitos escasos

Forma de Nutrición

SDMO
Total
No

No

%

No

%

No

%

Si

Enteral

2

2,8

3

4,2

5

7

Parenteral

5

7

4

5,6

9

12,6

Subtotal

7

9,8

7

9,8

14

1936

No

Enteral

15

21,1

26

36,6

41

57,7

Parenteral

12

16,9

4

5,6

16

22,5

Subtotal

27

38

30

52,2

57

80,2

Total

34

47,8

37

52,1

71

100

 

Cuando observamos los focos de sepsis en nuestra serie, (Tabla 6) encontramos 113 focos que se explica por la presencia en el 8% de los pacientes de forma múltiple. La localización respiratoria baja con 63,7% y la peritoneal con 26,5% fueron los más importantes. La distribución en los grupos de estudio, mostró un predominio de la peritoneal en el grupo con SDMO. La relación con la forma de nutrición nos permite identificar a la nutrición parenteral como la forma de nutrición más utilizada en los pacientes con peritonitis para ambos grupos de estudio (p < 0,05).

Tabla 6: Pacientes según foco de sepsis, SDMO y forma de nutrición.

Foco de sepsis
SDMO
No SDMO
Total
Enteral
Parenteral
Enteral
Parenteral

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Respiratorio bajo

22

19,4

15

13,2

26

23

9

7,9

72

63,7

Urinaria

2

1,7

2

1,7

0

0

0

0

4

3,4

Peritoneal

6

5,3

14

12,3

0

0

10

8,8

30

26,5

Piel

0

0

0

0

2

1,7

0

0

2

1,7

Sangre

0

0

0

0

1

0,8

0

0

1

0,8

Tejidos blandos

0

0

0

0

1

0,8

2

1,7

3

2,6

Sistema Nervioso Central

0

0

0

0

3

2,6

0

0

3

2,6

Total

29

25,3

30

26,5

34

30

21

1735

113

100

 

El estudio de la causa directa de muerte (Tabla 7) mostró que la primera causa de muerte fue el shock séptico (28%), seguido de la disfunción múltiple de órganos (21%), las lesiones intracraneales (13,9%), donde incluimos las hemorragias y el edema cerebral severo, y el tromboembolismo pulmonar (12,7%). En los pacientes con SDMO se destacan el shock séptico y la disfunción múltiple de órganos. Este resultado coincide con lo reportado en otros estudios donde se ha comprobado que la primera causa de muerte en las unidades de terapia intensiva es la sepsis y no ha variado en los últimos 30 años.37 En la búsqueda de nuevas medidas terapéuticas para el manejo de la sepsis grave y del shock séptico, se incluye la administración oportuna del soporte nutricional 38 y el empleo de nutrientes órgano específico o inmunomoduladores.39,40 De acuerdo a las formas de nutrición encontramos que en el grupo con SDMO, el mayor número de pacientes con nutrición parenteral corresponde a este grupo; los que tuvieron como causa de muerte la bronconeumonía tanto en el grupo con y sin SDMO recibieron predominantemente la nutrición enteral. En los pacientes fallecidos por causas no infecciosas correspondieron predominantemente al grupo sin SDMO como las lesiones intracraneales (25%) y el tromboembolismo pulmonar (20%), los cuales se asociaron con la forma de nutrición enteral. Los pacientes sin SDMO se vincularon con afecciones clínicas que limitan el uso de anticoagulantes como son las lesiones hemorrágicas del SNC, y que fue frecuente en este grupo de estudio. Por lo tanto quedan fuera de protección para prevenir el tromboembolismo pulmonar (TEP) lo cual explicaría la mayor proporción de pacientes en ese grupo fallecidos por TEP y por otra parte estas afecciones reciben con mayor frecuencia nutrición enteral.

Tabla 7: pacientes según SDMO, causa de muerte y formas de nutrición.

Causa de muerte
SDMO
No SDMO
Total
Enteral
Parenteral
Enteral
Parenteral

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Disfunción de órganos

6

13

12

26

0

0

0

0

18

21

Shock séptico

6

13

8

17,3

6

15

4

10

24

28

Bronconeumonía

5

10,8

0

0

4

10

0

0

9

10,4

Lesiones Intracraneales

2

4,3

0

0

10

25

0

0

12

13,9

Tromboembolismo pulmonar

3

6,5

0

0

7

17,5

1

2,5

11

12,7

Distrees respiratorio

2

4,3

1

2,1

2

5

2

5

7

8,1

Infarto Cardiaco

1

2,1

0

0

3

7,5

0

0

3

3,4

Otros

0

0

0

0

1

2,5

0

0

2

2,3

Total

25

29

21

24,4

33

39,5

7

8,1

86

100

 

Como conclusión podemos exponer que el desarrollo del síndrome de disfunción múltiple de órganos es una complicación frecuente como resultado de la interacción de diferentes factores presentes en el paciente grave y dentro de estas hay que considerar a la nutrición parenteral. La condición de haberse sometido a una intervención quirúrgica y recibir la nutrición de forma parenteral aumenta las probabilidades de presentar este síndrome. Las alteraciones digestivas que se mencionan como parte de los mecanismos vinculados a la translocación bacteriana y el SDMO pueden estar favorecidas por la forma de nutrición parenteral y otros factores no nutricionales que necesitan seguirse estudiando.

 

 

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  1. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencia, Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
  2. Especialista de I grado en Anatomía Patológica. Profesor asistente.
  3. Especialista de I grado en bioestadística.
  4. Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
  5. Especialista de II grado en Anatomía Patológica Doctor en Ciencias Médicas, profesor Auxiliar.
  6. Especialista de I grado en Medicina Interna.
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