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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2007;6(2)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias. Instituto Superior de Medicina Militar: “Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana.

 

Alteraciones gastrointestinales y las formas de nutricion en el paciente grave

Dr Wilfredo Hernández Pedroso,1 Dra Verónica Walwyn Salas,2 Dra Anet Lopez Chacon,3 Dra. Teresita Montero González,4 Dr. Gilberto caballero Álvarez,5 Dra. Aliusha Rittoles Navarro.6

RESUMEN

La forma de nutrición puede producir alteraciones morfológicas en el tubo digestivo, por esta razón decidimos identificar las alteraciones macro y microscópica del subsistema digestivo en un grupo de pacientes graves. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo, de tipo descriptivo en pacientes fallecidos en una UCI a los que se les realizó necropsia y que recibieron soporte nutricional. Se utilizaron las historias clínicas y los protocolos de necropsia para obtener las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, estadía, complicaciones, causa de muerte, categoría de la afección, tratamiento recibido incluido el ingreso calórico proteico y el estado de la mucosa intestinal (yeyuno). Se expresaron las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión. Se aplicaron test de significación estadística (p < 0,05). Se estudiaron un total de 105 pacientes, el 57,1% presentó afecciones clínicas y el 42,8% quirúrgicas. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, estadía y categoría diagnóstica. El 60% recibió nutrición enteral, el 25,7% nutrición parenteral y el 14,2% nutrición mixta. La presencia de nutrición parenteral se asoció con lesiones ulcerosas agudas, la esteatosis hepática y atrofia de la mucosa. Los pacientes con nutrición enteral presentaron los menores índices de estas lesiones y se relacionaron con un mejor estado morfológico del tubo digestivo.

Palabras clave: Nutrición artificial, Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Nutrición mixta, atrofia de la mucosa, ulcera aguda.

 

El soporte nutricional y metabólico es uno de los aspectos más importantes de la atención del paciente crítico, lo cual se ha puesto de manifiesto, en numerosos trabajos y estudios realizados. La nutrición del paciente crítico se ha ido desarrollando en los últimos años y ha mostrado, de acuerdo a la experiencia acumulada en estudios ramdomizados y multicéntricos, criterios divergentes en algunos aspectos, coincidentes en otros y siempre mostrando que es un tema de investigación actual. La terapia nutricional requiere de una decisión cuidadosa, tomando en consideración que tanto la nutrición enteral como la parenteral puede producir complicaciones que unidos al estado crítico del paciente pueden comprometer aún más la evolución de estos pacientes.1-3

La forma de aplicar la nutrición en estos pacientes se ha beneficiado con la introducción de nuevos conocimientos y avances científicos técnicos, sin embargo, aún hay diferentes criterios relacionados con las ventajas y consecuencias que se derivan de la forma de aplicación del soporte nutricional y metabólico. Aunque la nutrición enteral ha existido desde mucho antes que la nutrición parenteral, solamente datos recientes sugirieron un beneficio clínico de la nutrición enteral comparado con la nutrición parenteral.4

La nutrición por vía enteral es más fisiológica dada la preservación de la actividad digestiva y el contacto de los nutrientes con la mucosa del subsistema digestivo y está indicada de forma general en aquellos pacientes imposibilitados de ingerir adecuadamente los nutrientes por vía oral y requiere de un tracto digestivo en condiciones para realizar el proceso de digestión y absorción necesario para el ingreso de nutrientes.5,6

La introducción de la nutrición parenteral en la práctica médica ofreció grandes expectativas en la aplicación del soporte nutricional de estos pacientes donde es frecuente reconocer alteraciones funcionales o estructurales que impiden una nutrición enteral más cercana a la fisiología humana.7 La recomendación dada por algunos especialistas es priorizar la administración enteral de nutrientes aunque el ingreso calórico sea bajo, lo cual puede mejorarse aplicando simultáneamente nutrientes por vía parenteral, es decir aplicar una nutrición mixta.8 La forma utilizada para el ingreso de nutrientes va a influir en el estado morfológico del tubo digestivo, considerándose un efecto protector con la nutrición enteral, que se pierde cuando se aplica la administración de nutrientes por vía parenteral.

Las características de los pacientes críticos y la diversidad de factores que pueden estar presentes en los mismos nos motivan a introducirnos en este campo y recoger nuestras propias experiencias

Por esta razón decidimos realizar este estudio que nos permita identificar las alteraciones macro y microscópica del subsistema digestivo asociada a la forma de nutrición.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo, de tipo descriptivo en pacientes fallecidos en la unidad de terapia intensiva de adultos (UTIA) del Instituto Superior de medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto durante el período de junio del 2000 a marzo del 2007 y que recibieron soporte nutricional durante su ingreso.

Los criterios de inclusión fueron:

Se clasificaron los pacientes: según el tipo de soporte nutricional recibido (enteral, parenteral o mixta) y por la categoría diagnóstica (clínica o quirúrgica).

Se utilizaron como fuentes de información las historias clínicas y los protocolos de necropsia; se obtuvieron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, estadía, complicaciones, causa de muerte, categoría de la afección, tratamiento recibido incluido el ingreso calórico proteico. Se incluyó un estudio de la mucosa intestinal (yeyuno), determinándose la presencia o no de atrofia de las vellosidades intestinales. Todos los pacientes que recibieron nutrición enteral, tuvieron una sonda nasogástrica de inicio por medio de la cual se le administraban los nutrientes (Yogurt, Nutrial o ADN) cada 4 horas previa aspiración.

Después de 6 semanas se les realizó gastrostomía. Según protocolo establecido en el servicio. La nutrición parenteral fue administrada a través de soluciones independientes y por un catéter venoso central que se cambiaba cada 5 días. Los pacientes recibieron ventilación mecánica durante todo el ingreso en UTIA. Se determinó que el soporte nutricional a considerar era el recibido durante su ingreso en la UTIA.

Se consideraron los siguientes criterios:

Los datos fueron recogidos en una base de datos Excel creada para este trabajo. Se expresaron las variables cuantitativas en medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar); se obtuvieron valores absolutos y relativos (porciento) para variables nominales. El análisis estadístico de la relación entre las variables se realizó mediante comparación de medias para muestras independientes con el estadígrafo t-Student y la relación entre variables nominales mediante Chi-cuadrado con corrección por continuidad en caso de tablas 2 x 2 y Test de Fisher cuando más del 20% de las celdas presentaba frecuencias esperadas inferiores a 5. Cuando se obtuvo significación estadística se utilizó Coeficiente de Contingencia para medir intensidad de la asociación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se estudiaron un total de 105 pacientes fallecidos que presentaron las siguientes características generales: edad media de 56,6 años, correspondió el 51,4% al sexo masculino y el 49,6% al sexo femenino. La estadía promedio fue de 15,2 días en toda la serie y la distribución según las categorías de las afecciones podemos observar que el 57,1% fueron consideradas clínicas y el 42,8% quirúrgicas. La distribución según la forma de nutrición mostró que el 60% recibió nutrición enteral, el 25,7% nutrición parenteral y el 14,2% nutrición mixta. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, estadía y categoría diagnóstica. En los 3 grupos recibieron los siguientes medicamentos: metoclopramida, sucralfato, dopamina, noradrenalina, epinefrina, dobutamina, aminofilina, bloqueadores de los receptores H2, omeprazol y esteroides. No se comprobó diferencias significativas. En diferentes estudios se ha reportado el uso preferible de la nutrición enteral en el paciente grave, dado los beneficios alcanzados que incluyen menos complicaciones infecciosas, menor costo y el efecto trófico sobre el intestino.9 Simpson y Doig realizaron un meta-análisis respecto a la aplicación del soporte nutricional en el paciente grave y nos informan una reducción de la mortalidad asociada al uso de la nutrición parenteral, especialmente cuando se comparó con el inicio tardío de la nutrición enteral. A pesar de la asociación con el incremento de las complicaciones infecciosas, puede considerarse un grado B+ de recomendación basada en la evidencia (investigaciones nivel II no heterogéneo) para los pacientes en quienes el uso de la nutrición enteral no puede ser iniciada dentro de las 24 horas del ingreso en la UTI o de la agresión.10 Las causas de muerte más frecuentes fueron el shock séptico, el síndrome de disfunción múltiple de órganos y la bronconeumonía. De acuerdo a la forma de nutrición, predominó en el grupo con nutrición parenteral el shock séptico y la disfunción múltiple de órganos. Al analizarlo de acuerdo a las categorías diagnosticas (Tabla 1) nos encontramos que en la categoría clínica el mayor porcentaje de pacientes recibió nutrición enteral (47,6%) y solo el 12,3% recibió nutrición parenteral. Sin embargo en la categoría quirúrgica observamos que el mayor número de pacientes que recibieron nutrición parenteral corresponden a esta categoría (21,7%) y solo recibieron nutrición enteral el 4,7% (p < 0,05). Los pacientes que recibieron nutrición mixta (10,5%) se relacionaron también con un mayor número de pacientes quirúrgicos. Omura y cols recomiendan la utilización de una nutrición mixta en los pacientes quirúrgicos con pequeñas cantidades de una dieta baja en residuos y nutrición parenteral con lo cual puede mejorar el ingreso calórico que si aplicaran nutrición parenteral solo.11 En un estudio descriptivo realizado por Serón y cols en una UCI polivalente se reportó que la nutrición enteral fue la forma de nutrición más utilizada principalmente en los pacientes con afecciones clínicas y la nutrición parenteral fue predominante en los pacientes quirúrgicos, lo cual coincide con nuestros resultados.12 Los pacientes quirúrgicos tienen mayores dificultades para contar con un tubo digestivo útil para garantizar la absorción de los nutrientes ya sea por dificultades anatómicas o funcionales. La utilización de la nutrición pospilórica ha permitido incrementar el número de pacientes con nutrición enteral y antes de las 48 horas13 lo cual ofrece beneficios importantes relacionados con el pronóstico y la morbilidad infecciosa,14-16 reduciendo el número de pacientes que hubiesen requerido, sin esta posibilidad, de nutrición parenteral. Sin embargo se han expuestos por otros investigadores algunas limitaciones y resultados adversos en la aplicación de la nutrición enteral.17-20 Solo el 50% de los pacientes en condiciones para iniciar la nutrición precoz reciben la misma en las unidades de terapia intensiva.

Por lo tanto la aplicación de la nutrición enteral requiere de una selección y vigilancia adecuada.21 No obstante continúa siendo la vía preferida en el soporte nutricional del paciente grave. Por otra parte hay un grupo de menor representatividad que requiere nutrición parenteral y por lo tanto, van a tener un riesgo asociado a la aplicación del soporte nutricional, que se adiciona a la enfermedad de base, pero cuyos objetivos no son cuestionables. La nutrición parenteral precoz no mejora el pronóstico al egreso de los pacientes graves. La nutrición enteral precoz puede mejorar potencialmente el pronóstico, pero hay datos insuficientes para confirmar estos.22,23 El desarrollo de la nutrición parenteral ha permitido mejorar el pronóstico y la supervivencia de pacientes con lesión intestinal extensa.24 Sin embargo complicaciones severas y fatales pueden producirse con la aplicación de esta técnica.25

Tabla 1: Pacientes según categoría diagnóstica y forma de nutrición

 CATEGORIA

FORMA DE NUTRICION

Total

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

No

%

Clínico

50

47,6*

5

4,7

5

4,7

60

57,1

Quirúrgico

13

12,3

22

21,1**

10

9,5

45

42,8

Total

63

60

27

25,7

15

14,2

105

100

* p < 0,05 vs quirúrgico, ** p < 0,05 vs clínico

 

Los diagnósticos de acuerdo a las categorías (clínico o quirúrgico) fueron estudiados de forma independiente. Los pacientes con afecciones clínicas (Tabla 2) tuvieron como causas de ingreso más importante a la enfermedad cerebro vascular (23,7%), la bronconeumonía (22%) y al síndrome coronario agudo (20,3%). Atendiendo a las formas de nutrición observamos lo referido en cuanto al predominio de la nutrición enteral en estos pacientes.

Los pacientes con afecciones quirúrgicas al ingreso (Tabla 3) presentaron como mayor diagnóstico las intervenciones oncológicas complicadas (36,9%) y la sepsis intraabdominal (21,6%). La pancreatitis aguda, la sepsis de otra localización y las enfermedades neuroquirurgicas donde se incluyen los tumores intracraneales presentaron una frecuencia de 8,6% cada una. El estudio de las formas de nutrición comprobó que el mayor porcentaje de pacientes que recibieron nutrición parenteral corresponden a este grupo, en los cuales hay dificultades en la aplicación de la nutrición enteral.

La nutrición parenteral obviamente es beneficiosa en algunas condiciones clínicas y parece estar asociado con pocas complicaciones relacionadas con el proceder cuando está aplicada por personal médico experimentado.26

Tabla 2: Pacientes con afecciones clínicas según diagnóstico al ingreso y forma de nutrición

DIAGNÓSTICO

FORMA DE NUTRICIÓN

Total

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

No

%

Enfermedad cerebro Vascular

14

23,7

0

0

0

0

14

23,7

Bronconeumonía

11

18,6

0

0

2

3,4

13

22

Síndrome Coronario Agudo

11

18,6

0

0

1

1,7

12

20,3

Sepsis Sistema Nervioso Central

6

10,1

0

0

0

0

6

10,1

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

4

6,7

1

1,7

0

0

5

8,4

Otros

4

6,7

4

6,7

1

1,7

9

15,2

Total

50

84,7

5

8,4

4

6,7

59

100

 

Tabla 3: Pacientes con afecciones quirúrgicas según diagnóstico al ingreso y forma de nutrición.

DIAGNÓSTICO

FORMA DE NUTRICIÓN

Total

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

No

%

Cirugía Oncológica Complicada

5

10,8

7

15,2

5

10,8

17

36,9

Sepsis intraabdominal

0

0

6

13

4

8,6

10

21,6

Enfermedades Neuroquirúrgicas

4

8,6

0

0

0

0

4

8,6

Sepsis otra localización

4

8,6

0

0

0

0

4

8,6

Pancreatitis Aguda

0

0

4

8,6

0

0

4

8,6

Otros

0

0

5

10,8

2

4,3

7

15,2

Total

13

28,2

22

47,8

11

23,9

46

100

Al estudiar las alteraciones del subsistema digestivo decidimos establecer 2 grupos: los que presentaron lesiones ulcerosas y los que presentaron lesiones inflamatorias (Tabla 4). Las lesiones ulcerosas agudas o agudización de las ulceras pépticas crónicas, estuvieron presentes en el 41% del total de la serie. Al identificar las formas de nutrición que recibieron, apreciamos que entre los pacientes que recibieron nutrición enteral, fue mayor el número de los que no presentaron lesión ulcerosa, sin embargo, los que recibieron nutrición parenteral y mixta fue mayor el número de los que presentaron ulcera aguda. En los pacientes que recibieron nutrición parenteral, la proporción es mayor para los pacientes que presentaron lesiones ulcerosas pero no se observó diferencia estadística significativa. Un dato a considerar es que en el 5% de los pacientes se encontraron 2 y hasta 3 ulceras concomitantes, una de ellas con perforación, las cuales no tuvieron relación con la forma de nutrición. Datos clínicos sugieren que la nutrición enteral previene la ulcera de estrés y que los nutrientes intragástrico previenen el daño gástrico.27

En estudios experimentales se ha reportado que la nutrición enteral pospilórica está asociada con la supresión del estrés gástrico inducido por la hipercontractilidad.28

El 86,7% en nuestra serie presentó lesiones inflamatorias agudas o agudización de los procesos inflamatorios crónicos y no se observó diferencias entre los que presentaron o no estas lesiones y las diferentes formas de nutrición. Las complicaciones gastrointestinales derivadas de la nutrición enteral son muy comunes, con un predominio de la retención gástrica. En el 25% de los pacientes críticos que comenzaron la nutrición enteral, esta falla y requieren de nutrición parenteral.12

Tabla 4: Pacientes según alteraciones gastrointestinales y forma de nutrición

ALTERACIONES GASTRICAS E INTESTINALES

FORMA DE NUTRICIÓN

Total

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

No

%

Lesión ulcerosa

Si

26

24,7

16

15,2

9

8,5

43

41

No

37

58,7

15

55,5

10

66,6

62

59

Lesión inflamatoria

Si

58

55,2

20

19

13

12,3

91

86,7

No

5

4,7

7

6,6

2

1,8

14

13,3

Total

63

60

27

25,7

15

14,2

105

100

 

Las lesiones inflamatorias más frecuentes en la serie (Grafico 1) fueron la gastritis aguda y la gastritis crónica agudizada (70,4%) seguida de la esofagitis aguda (43,8%) las más frecuentes. Cuando estudiamos la forma de nutrición y su relación con estas lesiones (Tabla 5) no se comprobó significación estadística.

 

 

Tabla 5: Pacientes según lesiones inflamatorias y formas de nutrición.

LESIONES INFLAMATORIAS

FORMA DE NUTRICIÓN

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

Esofagitis aguda o crónica agudizada

27

42,8

13

48,1

6

40

Gastritis aguda o crónica agudizada

46

73

18

66,5

10

66,6

Duodenitis aguda o crónica agudizada

18

28,5

5

18,5

5

33,3

Enteritis y colitis aguda

11

17,4

4

14,8

4

26,6

Total

63

100

27

100

15

100

 

Las lesiones ulcerosas estuvieron presentes en el 43% de los pacientes estudiados (Grafico 2). En la distribución de las lesiones ulcerosas observamos que la más frecuente fue la ulcera gástrica aguda con un 26,6%, seguida de la esofágica con un 5,7% (Grafico 3). No se comprobó relación con la forma de nutrición. (Tabla 6)

 

Tabla 6: Pacientes según lesiones ulcerosas y formas de nutrición.

LESIONES ULCEROSAS

PACIENTES Y FORMA DE NUTRICIÓN

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

No

37

58,7

15

55,5

10

66,6

Si

26

41,2

12

44,5

5

33,4

Ulcera gástrica

19

30,1

6

22,2

3

20

Ulcera gástrica crónica agudizada

2

3,17

1

3,7

1

6,6

Ulcera duodenal

3

4,7

1

3,7

1

6,6

Ulcera esofagica

2

3,1

4

14,8

0

0

Total

63

100

27

100

15

100

 

 

Se observó en el grupo de pacientes con nutrición parenteral que el 14,8% presentó ulcera esofágica. Lo cual puede estar en relación con diferentes factores tales como la utilización de sonda nasogástrica sin la protección de la nutrición enteral y la presencia de reflujo gástrico en pacientes con intervención quirúrgica del tubo digestivo superior.29

Dentro de nuestro estudio también se incorporó el estado del hígado y vías biliares (Grafico 4) donde se distingue la frecuencia de hepatitis reactiva (67,6%) y de esteatosis hepática (51,4%).

 

La distribución de las alteraciones hepáticas según formas de nutrición (Tabla 7) mostró que los pacientes con esteatosis hepática, el mayor porciento correspondió a la nutrición parenteral (74%) y mixta (66,6%) mientras que en el grupo de nutrición enteral solo fue de un 38% (p < 0,05). No se relacionó la frecuencia de hepatitis reactiva con las formas de nutrición. La frecuencia de alteraciones en las vías biliares se comportó con el 4,7% para la colecistitis aguda y crónica agudizada, así como para la colestasis intra y extra hepática. No se pudo constatar relación con las formas de nutrición.

Tabla 7: Pacientes según formas de nutrición y alteraciones del hígado y vías biliares.

ALTERACIONES DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES

PACIENTES Y FORMA DE NUTRICIÓN

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

Esteatosis hepatica

24

38*

20

74

10

66

Hepatitis reactiva

40

63,4

20

74

11

73

Colecistitis aguda y crónica agudizada

2

3,1

3

11,1

0

0

Colestasis intra y/o extra hepática

2

3,1

0

0

3

20

Total

63

100

27

100

15

100

p < 0,05

 

La aplicación de nutrientes por vía enteral incrementa la secreción biliopancreatica, estimulando los niveles séricos de gastrina y colecistoquinina, mientras que la nutrición parenteral lo reduce.30 La deficiencia de taurina ha sido implicada en la colestasis asociada a la nutrición parenteral. En un estudio experimental con animales, se comprobó que la taurina puede proteger y disminuir la colestasis asociada a la nutrición parenteral.31

La presencia del estado de la mucosa intestinal (Grafico 4). fue motivo de estudio en 78 pacientes (74,2%) de nuestra serie. Se encontró que el 51,2% presentó algún grado de atrofia en las vellosidades intestinales y cuando estudiamos esta alteración de la mucosa según la forma de nutrición (Tabla 8) observamos que los pacientes que recibieron nutrición parenteral tuvieron en un mayor porciento (68,6%) atrofia de las vellosidades y el 32% no lo presentaron (p < 0,05); a diferencia de los pacientes que fueron sometidos a nutrición enteral, en los cuales el 43,4% presentó atrofia de la mucosa y el 56,5% no lo presentó. Hernández y cols evaluaron en un grupo de pacientes graves después de un corto periodo de ayuno (4 días como mínimo) y reportaron la presencia de atrofia en la mucosa duodenal aunque no encontraron correlación con aumento de la permeabilidad intestinal examinada con el test de lactulosa manitol.32 Hay evidencia de que el ingreso de nutrientes por vía enteral inducen a la adaptación intestinal que incluye la estructura y función en el intestino sano, la atrofia y el compromiso funcional inducido por la inanición y la nutrición parenteral.23 La integridad de la mucosa intestinal puede ser alcanzada con la aplicación de la nutrición enteral precoz.33 Se ha comprobado en estudios experimentales en animales, los beneficios alcanzados para revertir la atrofia de la mucosa intestinal inducida por la nutrición parenteral, con la utilización endovenosa del factor de crecimiento insulinoide (IGF-I), así como también del péptido 2 similar al glucagón (GLP-2).34,35 En la Foto 1 y 2 observamos 2 láminas histológicas de 2 pacientes con atrofia de las vellosidades cuyos elementos están dados por un acortamiento de la altura de la vellosidad (Hematoxilina y eosina).

 

 

Tabla 8: Pacientes según formas de nutrición y atrofia de las vellosidades.

ATROFIA DE LAS VELLOSIDADES

PACIENTES Y FORMA DE NUTRICIÓN

Enteral

Parenteral

Mixta

No

%

No

%

No

%

Si

20

43,4

17

68*

3

42,8

No

26

56,5

8

32

4

57,1

Total

46

100

25

100

7

100

* p < 0,05 vs no atrofia

 

Foto 1: Se observa tejido intestinal con disminución de las vellosidades intestinales (hematoxilina y eosina).

Foto 2: tejido intestinal (yeyuno) con elementos de atrofia de las vellosidades (Hematoxilina y eosina)

 

Como conclusión podemos informar que a pesar de la distribución no homogénea de los pacientes según la forma de nutrición, se observó algunas alteraciones relacionadas con esta. La presencia de nutrición parenteral se asoció a alteraciones gastrointestinales como fueron las lesiones ulcerosas agudas, la esteatosis hepática y la atrofia de la mucosa intestinal. Los pacientes con nutrición enteral presentaron los menores índices de estas lesiones, no obstante concomitan en estos pacientes otros procesos fisiopatológicos influyentes también en las alteraciones antes mencionadas, la utilización de nutrición enteral se relacionó con un mejor estado morfológico del tubo digestivo.

 

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  1. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencia, Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
  2. Especialista de I grado en Anatomía Patológica. Profesor asistente.
  3. Especialista de I grado en bioestadística.
  4. Especialista de II grado en Anatomía Patológica Doctor en Ciencias Médicas, profesor Auxiliar.
  5. Especialista de I grado en Medicina Interna.
  6. Especialista de I grado en Cirugía General.
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