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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2007;6(3)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. Hospital Clínico-Quirúrgico: Dr. Salvador Allende. Ciudad de La Habana

 

Terapéutica antimicrobiana inicial en la neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria.

Dr José Raúl Gómez Vargas,1 Dr. Lázaro Vázquez Vázquez2 y Dra. Adisbel Echeverria Victores.3

RESUMEN 

La neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria es una entidad de elevada morbilidad y mortalidad de gran repercusión socioeconómica, por lo cual urge emprender acciones que conlleven a su mejor manejo, por lo cual nos dimos a la tarea de determinar aspectos de interés sobre la terapéutica inicial con antibióticos en pacientes egresados con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria, realizando un estudio descriptivo cuyo universo quedó conformado por pacientes egresados vivos y fallecidos por esta neumopatía, comprobamos que la misma predominó en individuos mayores de 60 años de edad y del sexo masculino, siendo elevado el porcentaje de pacientes egresados fallecidos por esta causa. Los factores de mal pronóstico más frecuentes en nuestros pacientes fueron la edad superior a los 65 años, padecer de insuficiencia cardiaca y antecedentes de hospitalizaciones previas, la presentación de la enfermedad de nuestra casuística, suele ser en las formas más graves y en quienes tienen asociados uno de los factores de mal pronóstico, siendo el neumococo el germen aislado con mayor frecuencia. Existió un elevado porcentaje de antimicrobianos empleados inicialmente de forma incorrecta para combatir la enfermedad, por lo que las respuestas no favorables al tratamiento fueron superiores porcentualmente en los pacientes egresados de nuestro centro. La elección inicial correcta beneficia sobre todo a las formas más graves de presentación de la enfermedad.

Palabras clave: neumopatía inflamatoria extrahospitalaria, terapéutica antimicrobiana.

 

La neumopatía inflamatoria es la única representante de las enfermedades infecciosas entre las 10 primeras causas de muerte de nuestro país y del mundo desarrollado. Es tal la magnitud del problema que, por ejemplo, se estima que cada año más de 4,5 millones de americanos desarrollan neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria y alrededor de un millón son hospitalizados.1 En nuestro país se estima que las afecciones respiratorias ocasionan aproximadamente del 5 al 10% de las muertes, el 30% de los ingresos hospitalarios y un 1/3 de todas las enfermedades en la práctica general; es por ello que el MINSAP proyecta sus objetivos, propósitos y directrices de salud a través del programa del adulto mayor para reducirlos, pues su magnitud epidemiológica está dada por la repercusión médica, social y económica que causa en los individuos que afecta.2-5

En nuestro centro asistencial, según datos suministrados por el departamento de estadística ingresan al año unos 400 pacientes por neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria, de los cuales se supone que del 60 al 80% son de causa bacteriana no tuberculosa lo que constituye la primera causa de muerte, por estos motivos debe mejorarse la política de manejo establecida para estos pacientes, permitiendo así un mejor accionar y la mejor utilización de los estudios de laboratorios, especialmente de microbiología, constituyen entonces la motivación para emprender este estudio, a fin de evaluar la terapéutica antimicrobiana empleada en estos pacientes, usando un algoritmo terapéutico elaborado por nosotros, basado en aspectos clínicos epidemiológicos y bacteriológicos que permitan la selección adecuada del agente antimicribiano en correspondencia con el diagnóstico desde el comienzo del tratamiento.

Nosotros pensamos que la terapéutica inicial antimicrobiana, el diagnóstico oportuno de todos aquellos factores de riesgo y enfermedades asociadas se comportan como indicadores de gravedad y evolución torpida, lo cual redunda en el agravamiento del pronóstico y evolución del paciente.

Sin lugar a dudas, el impacto que para la salud pública ha representado la actual situación económica por la que atraviesa el país la cual impone limitaciones, no solo con los antimicrobianos en sí, sino también con medios de cultivos bacteriológicos, discos para antibiograma que permitan evaluar resistencia de los gérmenes, así como los estudios imagenológicos, imprescindibles en el manejo adecuado de estos pacientes; han influido en que esta situación atente contra la calidad de la atención. De lo anteriormente expresado se deduce la importancia que le concedemos a la actual investigación por lo que decidimos determinar aspectos de interés sobre la terapéutica inicial con antibióticos en pacientes con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana no tuberculosa egresado de nuestro hospital, precisar la distribución de los pacientes del estudio según las variables edad, sexo, y factores de mal pronóstico, determinar las variantes clínicas de presentación de la enfermedad, los principales gérmenes aislados y el tipo de terapéutica seguida según la evaluación inicial de los pacientes, y establecer la respuesta al tratamiento antimicrobiano inicial empleado en el manejo de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Para hacer realidad nuestros propósitos realizamos un estudio descriptivo en los pacientes con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria egresados de la sala de terapia intensiva del Hospital General Docente “Dr. Salvador Allende” de Ciudad de la Habana durante el período comprendido entre el 1ro de enero y el 1ro de julio del 2006, ambos inclusive, de lo cual se conformó el universo del estudio en cuestión.

Para satisfacer los objetivos propuestos procedimos inicialmente a indagar en los pacientes según las variables, edad, sexo y los factores de mal pronóstico conocidos para la evolución de la enfermedad, tal como sigue:

Edad: Incluimos a los pacientes en grupos de edades en años (15 a 29, 30 a 44, 45 a 59, 60 a 74, 75 a 89, 90 y más).

Sexo: masculino y femenino.

Se consideró factores de mal pronóstico los siguientes:

Para establecer las variantes clínicas de presentación de la enfermedad se tuvieron en cuenta los siguientes elementos:

Cuadro clínico: Se estableció por las manifestaciones clínicas de la entidad y la impresión diagnóstica si se trata de cuadro compatible con gérmenes gram positivos, cuadro compatible con gérmenes gram negativos o cuadro clínico variable, indicando posible sepsis mixta.

Estado general: El estado general del enfermo se consideró bueno si a pesar de la enfermedad era capaz de cooperar con adecuado estado psicológico y valerse por sí mismo, para sus actividades físicas imprescindibles sin que por ello modifique sus parámetros vitales. Lo contrario se enmarcó como estado general malo.

Factores de mal pronóstico.

Extensión del proceso por radiografía simple de tórax .

Complicaciones sépticas locales: absceso del pulmón, derrame pleural, pioneumotoráx o lesiones sépticas a distancia dadas por absceso cerebral, mediastinitis, meningitis, peritonitis, infecciones urinarias y osteomielitis.

Resultados de la tinción de gram en el esputo .

 

Conforme a los mismos se aglutinaron los pacientes en 3 variantes de presentación de la enfermedad:

Se precisó además el tipo de germen aislado en los esputos bacteriológicos y hemocultivos realizados a estos pacientes.

La conducta terapéutica inicial fue evaluada en dos vertientes:

Correcta: Cuando la terapéutica se correspondió con la indicada para la presentación de la enfermedad según los grupos establecidos anteriormente, cómo se verá más adelante.

Incorrecta: Cuando la misma no se correspondió con la indicada para la presentación de la enfermedad.

Acorde a los preceptos de la literatura revisada consideramos que la terapéutica antibiótica es correcta si se cumplen los siguientes principios en la selección inicial de los mismos según la ubicación de los pacientes en las siguientes variantes clínicas, tal como sigue:6-10

Primera Línea:

A: Cefalosporinas de 3ra generación. (Rocephin, Claforan)

B: Aminoglucósidos: Amikacina.

C: cefalosporina de 4ta generación cefepime.

Las dosis, vías de administración y consideraciones importantes sobre el uso de estos medicamentos, se rigen por las normas establecidas al respecto.11-16

La evaluación de la respuesta al tratamiento se contempló en dos aspectos:

A: Validez del tratamiento: dividido en dos categorías:

Útil: Cuando el tratamiento inicial logró controlar el proceso séptico siendo innecesario otro adicional. Considerándose como controlado el proceso séptico cuando se precisa:

Fallido: Cuando no se observó mejoría después de 3 a 5 días de tratamiento; se presenten complicaciones que obliguen a cambiarlo, o el paciente fallezca por el proceso séptico o sus complicaciones.

B: Estado al egreso: Vivo o fallecido.

Se revisaron en las historias clínicas los aspectos relacionados con el interrogatorio y el examen físico de cada paciente, para determinar los elementos clínicos que sustentan él diagnóstico y la variante clínica adoptada. El análisis de las evoluciones posteriores al ingreso determinó las respuestas a la terapéutica empleada. Para la recolección de la información, se diseñó una planilla de vaciamiento, donde se recogieron las variables que dieron salida a los objetivos propuestos: generales del paciente, factores de mal pronóstico, cuadro clínico, estudios complementarios y observaciones de la evolución, entre otras. Se consignó además las posibles complicaciones y el estado al egreso de los pacientes. Se realizó revisión bibliográfica sobre el tema a través de los servicios que brinda el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, con especial interés en los servicios automatizados de base de datos LILACS y MEDLINE.

Se conformó una base de datos utilizando el procesador de encuesta EPINFO 6, para el análisis estadístico de las variables utilizando una microcomputadora. Se utilizaron los números absolutos y el porcentaje como medida resumen.

Los resultados se analizaron a través del método inductivo y deductivo comparando los mismos con lo reflejado en la bibliografía revisada para arribar a conclusiones. Los resultados se presentan en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Iniciaremos la exposición de los resultados haciendo referencias a las características de los pacientes incluidos en nuestra investigación según las variables sexo, edad y factores de mal pronóstico.

De los 346 pacientes con diagnóstico de neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria no tuberculosa, el 55,2% eran hombres (191 pacientes) y el 44,8% mujeres (155 pacientes), como podemos apreciar en la tabla 1; también puede verse que aunque predominaron los egresados vivos (185 pacientes), el número de fallecidos fue considerable, pues prácticamente equivale a cerca de la mitad (161 pacientes), lo cual nos permite considerar a ésta entidad como un serio problema de salud.

Al analizar el estado al egreso según sexo nos dimos cuenta que en los egresados vivos existió un escaso predominio porcentual de 50,8 del sexo masculino con respecto al sexo femenino con un 49,2; sin embargo en los fallecidos hubo una diferencia de 60,2% vs. 39,8% del sexo masculino con respecto al sexo femenino

Estudios similares realizados en el viejo continente reflejan porcentajes parecidos, y se explican porque a pesar de ambos sexos estar sometidos a similares factores de riesgo, el hombre de mayor edad es más enajenado desde el punto de vista social con respecto al sexo femenino,17-19 Coinciden nuestros hallazgos con los de Mandell20 en Los Ángeles Estados Unidos, pues en un estudio de 600 pacientes ingresados encontró que la neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria es más frecuente en los hombres que en las mujeres, así como también se enferman más los pacientes de la ciudad en relación con los del campo.

Tabla 1: Pacientes con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria no tuberculosa Según sexo y estado al egreso.

 

Vivos

Fallecidos

Total

No.

%

No.

%

No.

%

Hombres

94

50,8

97

60,2

191

55,2

Mujeres

91

49,2

64

39,8

155

44,8

Total

185

100

161

100

346

100

 

La edad es una condición que incrementa la susceptibilidad a las infecciones del aparato respiratorio inferior. En nuestra casuística (Tabla 2) los porcentajes más elevados corresponden a los grupos de edades superiores a los 60 años, dentro de los cuales el grupo de 75 a 89 años fue el más afectado por la enfermedad, al corresponderle el 41,6% de los pacientes atendidos en nuestro centro, a continuación se ubicaron los pacientes cuyas edades oscilan entre 60 a 74 años (26,30%) y en tercer lugar los mayores de 90 años (13,6%).

Se sabe que la incidencia de neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria es de 2 a 4 veces más frecuente en personas de 60 o más años de edad, excediendo los 30 casos x 1000 habitantes por año.21-22 Un estudio reciente plantea la hipótesis de que la edad constituye por sí mismo un factor de riesgo independiente para la adquisición de la enfermedad; cada año de vida por encima de los 60 años incrementa el riesgo de adquirir neumonía, en adición alrededor de la mitad de los pacientes (45%) sólo tienen este factor de riesgo, lo cual sugiere que la edad es el mayor factor de riesgo y que cualquier otra condición concurrente incrementa ese riesgo.23-24

Analizando el comportamiento de la mortalidad por los grupos de edades en que fueron ubicados nuestros pacientes, en la tabla 2, puede notarse que en las edades más jóvenes predominan los egresados vivos, mientras que a medida que aumenta la cantidad de años vividos se incrementa la probabilidad de fallecer por esta enfermedad, sobre todo a partir de los 75 años, pues en nuestros pacientes predominan los porcentajes de fallecidos en los grupos de 75 a 89 años y de más de 90 años, con 57% y 57,4%, respectivamente. Estos resultados concuerdan con los informes de otros investigadores;25-27 y dentro de ellos Macfarlane28 señala que el empleo de antibióticos de forma irracional ha ocasionado un incremento de neumonías por gérmenes resistentes, siendo una de las principales causas de muerte en el paciente de edad avanzada.

Tabla 2: Pacientes con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria según grupos de edades y estado al egreso.

Grupos de Edades

Vivos

Fallecidos

Total

No.

%*

No.

%*

No.

%**

De 15 a 29 años

17

89,5

2

10,5

19

5,5

De 30 a 44 años

9

69,2

4

30,8

13

3,8

De 45 a 59 años

23

71,9

9

28,1

32

9,2

De 60 a 74 años

54

59,3

37

40,7

91

26,3

De 75 a 89 años

62

43

82

57

144

41,6

90 años o más

20

42,6

27

57,4

47

13,6

Total

183

53,5**

161

46,5**

346

100

* Porcentaje equivalente al total de pacientes del grupo de edades. ** Porcentaje equivalente al total del universo

 

Indagamos los factores de mal pronóstico presentes en los pacientes de nuestro estudio y nos percatamos que la edad superior a los 65 años fue el principal factor presente, pues 235 pacientes, para un 67,9%, tenían edades por encima de esta cifra; a continuación se ubicaron por orden de frecuencia el antecedente de insuficiencia cardiaca (20,2%), hospitalización previa dentro del último año (16,8%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (13,2%). Otros factores reportados en la literatura como predisponentes a ser afectados por neumopatía inflamatoria aguda de la comunidad también estuvieron presentes en nuestros pacientes aunque en porcentajes inferiores, tal es el caso de la diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular y trastornos del nivel de conciencia en porcentajes que también pueden apreciarse en la tabla 3.

De todos los factores anteriormente mencionados los de peor pronóstico para nuestros pacientes fueron las enfermedades neoplásicas, los trastornos del nivel de conciencia y la enfermedad cerebro vascular, pues de los individuos que los presentaron fallecieron el 88,9%, 85,7% y 72%, respectivamente. El mismo análisis pero de manera inversa muestra que los de menor gravedad (entiéndase aquel que al estar presente el porcentaje predominante de egresos corresponde a los vivos), correspondieron a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (71,7%), alcoholismo (63,6%) y hospitalización previa (55,2%).

Como todos sabemos la puerta de entrada más frecuente es la vía respiratoria de ahí que cuando los mecanismos de defensa están perturbados o disminuidos la resistencia del huésped en general, se produce la enfermedad con mayores probabilidades. Tales situaciones se producen en enfermedades cerebro vasculares o en los estados de alteración del nivel de conciencia, donde además la hipoxia o anoxia que se añade interfieren en la acción fagocitaria o bactericida de los macrófagos alveolares, que en el caso de la insuficiencia cardíaca se explica por la congestión pulmonar que esta provoca. Sirvan estos ejemplos para reafirmar la importancia que adquieren estos factores en el empeoramiento del pronóstico de tales pacientes.

Marriet29 en un estudio multicéntrico en el Massahusetts General Hospital, en el Harvard Community Health Plan y en University of Pittsburg Medical Center, demostró que los tres principales factores de riesgo en pacientes con neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria son: la edad mayor de 60 años, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las enfermedades neoplásicas, con un 32,5%, 25,8% y 18,7% respectivamente.

Tabla 3: Factores de mal pronóstico para la neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria según estado al egreso.

Factores de Mal Pronóstico

Vivos

fallecidos

Total

No.

%*

No.

%*

No.

%**

Edad mayor de 65 años

100

42,6

135

57,4

235

67,9

Insuficiencia Cardiaca

31

44,2

39

55,8

70

20,2

Hospitalización Previa

32

55,2

26

44,8

58

16,8

EPOC

33

71,7

13

28,3

46

13,2

Diabetes Mellitus

14

46,7

16

53,3

30

8,7

Enfermedad Cerebro vascular

7

28

18

72

25

7,2

Trastornos de la Conciencia

3

14,3

18

85,7

21

6,1

Alcoholismo

7

63,6

4

36,4

11

3,2

Fractura de cadera

6

54,5

5

45,5

11

3,2

Neoplasias

1

11,1

8

88,9

9

2,6

Insuficiencia Renal Crónica

3

50

3

50

6

1,7

Enfermedad de Parkinson

2

50

2

50

4

1,2

Encefalopatía

1

50

1

50

2

0,6

N = 346. * Porcentaje equivalente al total de pacientes con el factor correspondiente. ** Porcentaje equivalente al total del universo

 

En la revisión de nuestra casuística establecimos la búsqueda de los gérmenes bacterianos responsables de la neumopatía inflamatoria aguda extrahospitalaria, que fueron los que mostramos en la Tabla 4. En la misma puede apreciarse que el neumococo fue el germen aislado en el mayor porcentaje de pacientes: 136 para un 39,3%, siendo predominante además en las tres variantes clínicas de presentación de las entidades analizadas por nosotros. Fue significativo el hecho de que en el 30,3% de los cultivos microbiológicos realizados no se aislaron gérmenes, sobre todo en los pacientes de la variante III, de peor gravedad y pronóstico, grupo donde el porcentaje de no aislamiento supera a los hallazgos del neumococo en cerca de un 10% (28,0% vs 37,9%, respectivamente). Otros patógenos fueron responsables de la neumopatía inflamatoria aguda en nuestra casuística aunque en bajos porcentajes, sobresaliendo la Pseudomona aeruginosa en 4,3 de los casos y ocupando el menor porcentaje (2,0%) de aislamiento el Klebsiella Pneumoniae en 7 pacientes.

Tabla 4: Resultados de los cultivos bacteriológicos en la neumopatía inflamatoria aguda bacteriana.

 

I

II

III

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Streptococcus Pneumoniae

14

46,7

85

46,2

37

28

136

39,3

No sé aíslan Gérmenes

7

23,3

48

26,1

50

37,9

105

30,3

Pseudomona Aeruginosa

0

0

5

2,7

10

7,6

15

4,3

Bacilo no fermentador

0

0

6

3,3

6

4,5

12

3,5

Klebsiella Pneumoniae

0

0

2

1,1

5

3,8

7

2,0

Staphylococcus Aureus

5

16,7

2

1,1

2

1,5

9

2,6

No se realizaron cultivos

4

13,3

36

19,5

22

16,7

62

18

Total

30

100

184

100

132

100

346

100

 

En la misma Tabla puede notarse que el número de pacientes en los que no se realizaron cultivos bacteriológicos representó el 18%, y a pesar de ésta dificultad fueron incluidos por nosotros en el presente estudio por presentar las mismas evidencias epidemiológicas, clínicas, radiológicas, humorales y tinción de gram en el esputo compatibles con el diagnóstico de neumopatía infamatoria aguda de etiología bacteriana extrahospitalaria. Los incluidos en las variantes II y III tenían además la confirmación necrópsica de la entidad, otro criterio adicional para el establecimiento del diagnóstico. Los pacientes de la variante I, así como aquellos en que no hubo aislamiento de gérmenes también se consideraron como tales, por tener además de los anteriores una respuesta clínica acorde al tratamiento recibido, lo cual también puede validar el diagnóstico.

En 1998 se realizó en Estados Unidos, otro estudio multicéntrico, sobre la etiología de la neumopatía inflamatoria aguda de la comunidad, siendo el neumococo el germen aislado con mayor frecuencia en los casos estudiados con porcentajes similares a los encontrados en nuestro estudio.30-31

Para evaluar la conducta terapéutica empleada en los 346 pacientes de nuestro estudio se agruparon los mismos en tres variantes clínicas de presentación de la enfermedad, como anteriormente se ha descrito, y sus resultados se muestran en la tabla 5, donde se aprecia un predominio de la variante II de la enfermedad con 53,2% (184 casos), y a continuación se ubicaron los de la variante III con 38,1% (132 casos) y en menor porcentaje los de la variante I (30 casos, para un 8,7%). Al analizar la conducta terapéutica empleada en nuestros pacientes se comprobó que el tratamiento empleado fue evaluado de incorrecto en 87,6% de los pacientes acorde a los criterios empleados en el presente estudio, siendo preocupante el bajo número de pacientes tratado de forma correcta en porcentaje equivalente al 12,4%.

Tabla 5: Conducta terapéutica empleada en los pacientes con neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria según variante clínica de presentación.

 

Correcta

Incorrecta

Total

No.

%*

No.

%*

No.

%**

I

11

36,7

19

63,3

30

8,7

II

28

15,2

156

84,8

184

53,2

III

4

3,0

128

97

132

38,1

Total

43

12,4**

303

87,6**

346

100

* Porcentaje equivalente al total de pacientes de la variante correspondiente. ** Porcentaje equivalente al total del universo

 

Para las diferentes variantes clínicas de presentación también predomina la terapéutica incorrecta aunque en porcentajes diferentes. De los pacientes incluidos en la variante III sólo 4 (3,0%) fueron tratados de manera correcta y la gran mayoría (97%) recibió una terapéutica incorrecta, siendo esta la variante de mayor gravedad en la presentación de la entidad. Aunque en la variante II se incrementó el número de pacientes tratados de manera correcta con relación a la variante III, fue elevado el porcentaje (84,8%) de los que recibieron un tratamiento incorrecto. A la variante I corresponde el porcentaje más bajo de tratamiento incorrecto, aunque en este grupo más de la mitad de los pacientes (63,3%) también recibió un tratamiento incorrecto.

Un estudio realizado por Toirac y colaboradores en Santiago de Cuba a través de un ensayo clínico terapéutico valoraron la conducta terapéutica según las variantes clínicas de presentación de la enfermedad, arrojando que en el grupo testigo un 58,3% recibió terapéutica incorrecta, sobre todo en la variante II y I con un 63,5% y 57,1% respectivamente. Estos resultados se corresponden con los encontrados en nuestro estudio.

Se puede apreciar en el análisis de los antimicrobianos empleados en el tratamiento de los pacientes de la variante clínica I (Tabla 6), como el porcentaje de indicaciones correcta fue el más elevado de las tres variantes, equivalente al 36,7%, aunque predominan las utilizaciones incorrectas presentes en 63,4% de los miembros de este grupo. Entre las indicaciones correctas se encuentran las relacionadas con el empleo del claforan y rocefin que representaron el 23,4% y 13,3% de la misma; por otra parte puede apreciarse la diversidad de agentes antimicrobianos empleados de forma incorrecta en esta variante de la enfermedad, que son los que desarrollan la forma más leve de la enfermedad, dentro de los cuales se encuentra la amikacina con un 30,1%, le siguieron cefepime con 13,3%, vancomicina y meropenen con iguales porcentajes 10% respectivamente.

Tabla 6: Agentes antimicrobianos empleados en la variante clínica I según conducta terapéutica.

Antimicrobianos

Correcta

Incorrecta

No.

%

No.

%

Rocefin

4

13,3

0

0

Claforan

7

23,4

0

0

Cefepime

0

0

4

13,3

Vancomicina

0

0

3

10

Meropenen

0

0

3

10

Amikacina

0

0

9

30,1

Total

11

36,7

19

63,4

N = 43

 

La American Thoracic Society,32 recientemente publicó una guía de tratamiento inicial de los adultos con neumopatía inflamatoria aguda de la comunidad y planteó que los pacientes con edad igual o inferior a 60 años en los que no tenga asociado factores de riesgo deben iniciar terapéutica con sulbactan más ácido clavulanico y en caso de no tolerancia está indicada las quinolonas de segunda y tercera generación.

Cuando indagamos los agentes antimicrobianos empleados en los pacientes con la variante clínica II (Tabla 7), comprobamos que dentro de las indicaciones correctas se encontraron la utilización de vancomicina con el mayor porcentaje correspondiente a 9,8%, sin embargo, dentro de las indicaciones incorrectas de los antimicrobianos, fueron el rocefin y claforan con un 40% y un 25,6% las que ocuparon el mayor porcentaje.

Pensamos que los elevados porcentajes de indicación de las cefalosporinas de tercera generación se deben al incremento de la resistencia del neumococo a los betalactamicos de aquí se deduce la importancia de nuestro estudio al asociar al tratamiento la vancomicina.

En estos momentos se ha venido reportando en la literatura mundial,39-40 una resistencia del neumococo al tratamiento con penicilina, y en países como España, Grecia y Francia, se reporta una resistencia mayor de 40%, un 20 a 30% en Italia y Turquía, y de un 10 a un 20% en Irlanda y Groenlandia respectivamente. Es tal la magnitud del proceso que en el período comprendido entre 1996 - 1997 en Estados Unidos, existió un 17,8% de resistencia al tratamiento con penicilina, y del 1997-1998 ésta se incrementó a 23,6%.33

Tabla 7: Agentes antimicrobianos empleados en la variante clínica II según conducta terapéutica.

Antimicrobianos

Correcta

Incorrecta

No.

%

No.

%

Rocefin

0

0

68

40,0

Claforan

0

0

47

25,6

Cefepime

10

5,4

0

0

Vancomicina

18

9,8

0

0

Meropenen

0

0

9

4,9

Amikacina

0

0

32

14,3

Total

28

15,2

156

84,8

N = 184

 

Analizamos a continuación el uso de los agentes antimicrobianos en los pacientes de la variante clínica III donde prima precisamente la utilización incorrecta en un elevado porcentaje (97%), y dentro de estos el antibiótico más indicado de forma incorrecta resultó ser el claforan con un 63,7 porciento seguido de rocefin con un 21,2% respectivamente, sin embargo, el antibiótico más indicado correctamente resultó ser el meropenen y la amikacima con iguales porcentajes de 1,5%. Nos llama la atención el bajo nivel de utilización de la cefalosporinas de cuarta generación en esta variante, los cuales son los de mayor gravedad, así como, los de mayor morbilidad y mortalidad de este problema de salud.

Tabla 8: Agentes antimicrobianos empleados en la variante clínica III según conducta terapéutica.

Antimicrobianos

Correcta

Incorrecta

No.

%

No.

%

Rocefin

0

0

28

21,2

Claforan

0

0

84

63,7

Cefepime

0

0

10

7,6

Vancomicina

0

0

6

4,5

Meropenen

2

1,5

0

0

Amikacina

2

1,5

0

0

Total

4

3,0

128

97

N = 132

 

Suponemos que este hallazgo se justifique por la decisión de no emplear los antimicrobianos "restringidos", de primera línea en el tratamiento de los pacientes, en espera de evaluar las respuestas a los antimicrobianos empleados de forma convencional para la neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria.

En 1988 Alba Matos36 en su tesis doctoral “Neumopatías agudas. Estudio de 5 años”, efectuada en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, en Santiago de Cuba, realizó una investigación durante el quinquenio precedente, donde se detectaron: mala utilización de los cultivos bacteriológicos, criterios pocos uniformes en cuanto al uso de antimicrobianos, alto porcentaje de tratamiento ineficaces y una elevada mortalidad debido al empleo inadecuado de los antimicrobianos.

Analizamos a continuación la utilidad del régimen antimicrobiano inicialmente empleado para el tratamiento de los 346 pacientes de nuestra casuística, y constatamos que el mismo fue fallido en 63,1% de los mismos (218 casos), siendo más evidente en la variante III al afectar a la mayoría (90,9%) de los incluidos en este grupo, así como a la mitad (50,5%) de los pertenecientes a la variante II. Catalogamos de útil la terapéutica antimicrobiana inicial empleada en 36,9% de los pacientes del estudio, sobre todo en la variante I donde se beneficiaron el 83,3% con el tratamiento antimicrobiano recibido.

Tabla 10: Respuestas al tratamiento inicial empleado según tipo de terapéutica en el paciente de la variante clínica I de las neumopatías inflamatorias agudas bacterianas extrahospitalarias

Grupo I

Útil

Fallidas

Total

No.

%

No.

%

No.

Correcta

9

81,8

2

18,2

11

Incorrecta

16

84,2

3

15,8

19

Total

25

83,3

5

16,7

30

 

 

Tuvimos en cuenta además el tipo de terapéutica inicial en las variantes I y las respuestas al mismo independientemente de que la terapéutica empleada fuese correcta o no, los porcentajes predominantes se corresponden con una buena respuesta al tratamiento, sobre todo merece destacarse los que se consideraron incorrectos que de 19 pacientes hubo un alto porcentaje de utilidad con un 84,2%. Esto es debido a la amplia gama de antibióticos de amplio espectro que se utilizaron en este grupo, que son los que desarrollan la forma más leve de la enfermedad.

Marriet, demostró que en los 5 hospitales estudiados el tratamiento con macrólidos fue el más utilizado en los pacientes menores de 60 años que no tenían asociado algún factor de riesgo, existiendo mejoría clínica radiológica y humoral del mismo en un período de 7 días como promedio, sin embargo, los pacientes tratados con cefalosporinas de segunda generación por vía parenteral conllevaron a elevar los costos y la mejoría clínica radiológica y humoral fue en un período de 6 días.

Determinamos la relación entre el tipo de terapéutica empleada inicialmente en los pacientes de la variante II, y la respuesta al mismo, nos percatamos que en los 184 casos incluidos dentro de este grupo, las diferencias porcentuales son mínimas entre los considerados útiles y los fallidos (49,5%) y (50,5%) respectivamente. Cuando la terapéutica inicial fue indicada de forma correcta se obtuvo, sin embargo un elevado porcentaje de respuestas útiles (85,7%), contrastando con las indicaciones incorrectas inicialmente en que predominan porcentualmente las respuestas fallidas. Son válidas las consideraciones expresadas anteriormente sobre la subvaloración de las implicaciones de los factores de mal pronóstico en estos pacientes, para utilizar antimicrobianos distintos a las penicilinas aunque los porcentajes de respuestas útiles en el grupo considerado como incorrecto obliga a considerar otros factores en estos resultados, que por supuesto escapan de los límites de este estudio.

Tabla 11: Respuestas al tratamiento inicial empleado según tipo de terapéutica en el paciente de la variante clínica II de las neumopatías inflamatorias agudas bacterianas extrahospitalarias.

Grupo II

Útil

Fallidas

Total

No.

%

No.

%

No.

Correcta

24

85,7

4

14,3

28

Incorrecta

67

43

89

57

156

Total

91

49,5

93

50,5

184

 

En Canadá, Smith y Dragomi,44 hallaron que en los 44 pacientes estudiados la utilización sinérgica de penicilina más gentamicina redujeron las complicaciones secundarias a las sepsis respiratorias, disminuyendo los costos y la estadía hospitalaria en contraposición del uso de la penicilina cristalina a dosis elevadas y por vía parenteral, existiendo una diferencia significativa con respecto al porcentaje de complicaciones y mejoría clínica de los pacientes.

Al analizar la tabla 12 que nos muestra la relación entre el tipo de terapéutica inicial empleada de los pacientes de la variante clínica III y la respuesta al mismo, nos percatamos que de los 132 casos de este grupo, 128 pacientes llevaron un tratamiento incorrecto y dentro de esto en 119 casos con un (93%) fue fallido el tratamiento. Estos resultados son debidos a la escasa utilización de los antibióticos de amplio espectro, máxime en estos pacientes que son los de mayor gravedad. El empleo de dosis inadecuadas y el no reajuste de dosis según situaciones clínicas asociadas, son las causas en las respuestas no útiles al tratamiento; pues cuando los antimicrobianos se cumplen de forma correcta se obtienen otros resultados como los de Hernández36 que encontró un 90% de utilidad, en el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación a altas dosis y por vía intravenosa por espacio de 6 días.

Por último a continuación precisamos la relación entre el estado al egreso de los pacientes y la terapéutica antimicrobiana empleada según las variantes clínicas de la enfermedad, tal como se refleja en la tabla 13. En la misma puede apreciarse que tanto para los egresados vivos como para los fallecidos predominó la terapéutica incorrecta con una escasa diferencia porcentual entre ambos, pues a los primeros correspondió el 42,2% y a los segundos el 45,4% respectivamente.

Tabla 12: Respuestas al tratamiento inicial empleado según tipo de terapéutica en el paciente de la variante clínica III de las neumopatías inflamatorias agudas bacterianas extrahospitalarias.

Grupo III

Útil

Fallidas

Total

No.

%

No.

%

No.

Correcta

3

75

1

25

4

Incorrecta

9

7,0

119

93

128

Total

12

9,1

120

90,9

132

 

Estos resultados los explicamos por el hecho de que estamos evaluando la terapéutica inicial y por ende es de suponer que un número considerable de pacientes, de forma evolutiva podía modificar la terapéutica ante una respuesta no favorable, sin dejar de mencionar que en la evolución de la enfermedad influyen múltiples causas relacionadas o no con la terapéutica.

El mismo análisis, pero teniendo en cuenta las variantes clínicas de presentación de la enfermedad arrojó que en pacientes de las variantes de menor gravedad todos los pacientes egresaron vivos independientemente del tipo de terapéutica inicial empleada; pues como hemos dicho las decisiones incorrectas obedecían al abuso en las indicaciones de antibióticos superiores en potencia para la gravedad de la sepsis del paciente.

En la variante clínica II predominan los egresados vivos porcentualmente (69,5%), siendo llamativo el número de pacientes que aún a pesar de tener una conducta inicial incorrecta egresan vivos, correspondiendo al (56,5%); y así 4 pacientes (2,2%) fallecieron a pesar de un tratamiento inicial correcto. La tipicidad de este grupo se debe a la presencia de factores de mal pronóstico por lo que suponemos que si se controlan los efectos adversos de los mismos manteniendo a los pacientes en estado de compensación, por citar un ejemplo, el responsable del cuadro es el neumococo y el mismo es sensible a las penicilinas es posible obtener los resultados ya mencionados.

Por último en la variante clínica III de presentación de la enfermedad predominan los fallecidos con (79,6%) y en todos ellos la terapéutica inicial fue incorrecta (a pesar de que algunos pacientes (17,4%) con ese tipo de terapéutica inicial fueron egresados vivos del centro) y los cuatro pacientes (3%) en los que se procedió de forma correcta desde el inicio del tratamiento egresaron vivos del centro.

Tabla 13: Relación entre el estado al egreso de los pacientes y la conducta terapéutica inicial.

Egresos

I

II

III

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Vivos

Correcta

11

36,7

24

13,0

4

3,0

39

11,3

Incorrecta

19

63,3

104

56,5

23

17,4

146

42,2

Subtotal

30

100

128

69,5

27

20,4

185

53,5

Fallecidos

 

Correcta

0

0

4

2,2

0

0

4

1,1

Incorrecta

0

0

52

28,2

105

79,6

157

45,4

Subtotal

0

0

56

30,4

105

79,6

161

46,5

Total

30

100

184

100

132

100

346

100

 

Con nuestro trabajo podemos concluir que la neumopatía inflamatoria aguda bacteriana extrahospitalaria predominó en individuos de más de 60 años de edad y del sexo masculino, siendo elevado el porcentaje de pacientes que egresaron fallecidos de nuestro centro por esta causa. Los factores de mal pronóstico más frecuentes en nuestros pacientes fueron: la edad superior a los 65 años, padecer de insuficiencia cardiaca y el antecedente de hospitalización previa. La variante clínica de presentación de la enfermedad predominante en nuestro estudio fue en las formas graves y en quienes tienen asociado uno de los considerados factores de mal pronóstico, siendo el neumococo el germen aislado en mayor frecuencia. La terapéutica inicial con antimicrobianos fue predominantemente incorrecta para combatir la enfermedad según los criterios empleados, por lo cual las respuestas no favorables al mismo, fueron superiores porcentualmente en los pacientes egresados de nuestro centro.

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contacto: joseraul.@fallende.sld.cu

  1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado Terapia Intensiva. Master en Urgencias Médicas.
  2. Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Master en Urgencias Médicas y Nutrición.
  3. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Residente de 2do Año de Medicina Intensiva. Master en Urgencias Médicas.
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