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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2007;6(3)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. Instituto Superior de Medicina Militar: “Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana

 

Caracterización del trauma craneoencefálico utilizando la escala de glasgow en un servicio de cuidados intermedios quirúrgicos.

Dr. Rogelio Pérez Reyes,1 Dra. Bárbara V Batista Mesa,2 Lic. Marta Otero Ceballos,3 Dra. Marta Elena García Vega,4 Dr. Jaime Parellada Blanco5 y Dr. Mario Santiago Puga Torres.5

RESUMEN 

El estudio utilizó la Escala de Glasgow como guía para el manejo clínico de los traumatismos craneoencefálicos por ser de fácil aplicación y mantener vigencia para los pacientes con lesiones por traumatismo craneoencefálico. Se presentan como principal causa la ingestión de bebidas alcohólicas en la gran mayoría de los accidentes, la población afectada fue de 35 años, más baja que en otros estudios realizados para ambos sexos. Los pacientes accidentados con contusión y conmoción obtuvieron una puntuación de Escala de Glasgow entre 13 - 14. La mortalidad del Trauma craneoencefálico en el servicio de cuidados intermedios quirúrgicos no se relacionó con causas directas del ingreso. El tratamiento médico estandarizado de manitol, furosemida, fenitoína, analgésicos y antibióticos se utilizó desde el inicio en todos los ingresados al servicio de cuidados intermedios quirúrgicos.

Palabras clave: Traumatismo Craneoencefálico, Escala de Glasgow

 

El Trauma craneoencefálico (TCE) constituye uno de los mayores problemas de la Salud Pública en la sociedad moderna,1 agravándose en los últimos años por el número de automóviles y de otros vehículos existentes, además de un incremento de los niveles de violencia en el mundo. En Cuba se observó éste aumento más frecuente en los años 1992 por Bicicletas, otros aunque en menos cuantía como los actos de violencia de hombre contra hombre también se presentan.

Los pacientes con TCE que llegan al cuerpo de guardia son atendidos por un equipo multidisciplinario de Cirujanos, Neurocirujanos, Ortopédicos e Intensivistas. La atención de este equipo multidisciplinario ha hecho descender la mortalidad alrededor del 40% en el centro de urgencias en los últimos 6 años (Departamento de Estadísticas Hospital Instituto superior de Medicina Militar “Luis Díaz Soto”) y cuando funciona la reanimación prehospitalaria eficiente puede lograrse cifras entre 30 - 36% según el país o área. Esto es sí se toma en consideracion que el 100% de los TCE graves2 requieren reanimación respiratoria y circulatoria y/o tratamiento clínico intensivo contra el edema cerebral. Los casos con TCE investigados se les aplicó la escala de Glasgow y al mismo tiempo permitió caracterizar los TCE que ingresaron y no requirieron de ventilación mecánica artificial.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron 140 historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de TCE ingresados en la sala de Cuidados Intermedios Quirúrgicos durante el año 2005 hasta el 2006. El trabajo se realizó con los (TCE) moderados y leves puros que no requirieron de ventilación mecánica artificial y al ingreso presentaron una puntuación del Glasgow ≥ 10 puntos, procedentes del cuerpo de guardia. La muestra incluyó variables cualitativas-cuantitativas en los TCE leves y moderados (Glasgow de 8 puntos y más). El método estadístico descriptivo e inferencial utilizado permitió el análisis porcentual de tablas con doble salida la cual concedieron obtener conclusiones.

Variables Cualitativas:

Variables Cuantitativas:

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La epidemiología de los traumatismos es variable según algunos investigadores.2,8,14 En los traumatismos graves, la mortalidad se aproxima al 50% y el tratamiento sólo la reduce ligeramente. La incidencia del TCE en España8 se estima en 200 casos por 100.000 habitantes, de los que un 90% reciben atención médica hospitalaria y es mayor entre los hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 años, pero hay otros dos picos importantes en la infancia y en los mayores de 65 años

Las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito seguido de las caídas. Partiendo de que el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido sólo si se considera que el trauma ataca a sus miembros más jóvenes y productivamente activos comenzamos este estudio analizando la distribución de la muestra por sexo y edad, que se comportó muy similar a las estadísticas mundiales que contemplan a los individuos comprendidos entre los 15 a 45 años como los de mayor incidencia.

De 140 casos registrado en el estudio el 62.8% corresponde al sexo masculino con 88 casos y 37.1% al sexo femenino con 52 casos. Encontrándose una relación hombre/mujer de 3:1, similar a otros estudios realizados (Tabla 1).

Tabla 1: Distribución de los TCE según grupo de Edades

Edad

Sexo

Total

F
M

No.

%

No

%

No.

%

15 a 25 años

16

30,7

13

14,7

29

20,7

26 a 35 años

22

42,3

36

40,9

58

41,4

36 a 45 años

7

13,4

19

21,5

26

18,5

46 a 55 años

4

7,6

12

13,6

16

11,4

más de 55 años

3

5,7

8

9

11

7,8

Total

52

37,1

88

62,8

140

100

Fuente: Departamento de Estadísticas ISMM Dr. “Luis Díaz Soto”.

 

Los grupos etáreos entre 15 a 35 años fueron los más afectados, con un total de 87 casos lo que representa el 62,1% de la muestra, no siendo despreciable el grupo siguiente de 36 a 55 años con 42 casos para un 30% de significancia.

Valoramos en esta investigación los síntomas y signos al ingreso y su correlación con la puntuación de la escala del Glasgow, encontrándose las puntuaciones más elevadas en la agitación psicomotriz con 47.4% y la pérdida del conocimiento con 26.2%, fluctuando el Glasgow entre 9 y 14 puntos. Otro síntoma predominante fue la cefalea con un 20% de ocurrencia y en menor cuantía la Otorragia con solo un 5,6%. (Tabla 2)

Tabla 2: Cuadro clínico al ingreso según Escala de Coma de Glasgow.

Síntomas y signos

13 - 14

12 - 9

Total

No.

%

No

%

No.

%

Agitación Psicomotriz

86

60,9

6

11,3

92

47,4

Cefalea

4

2,8

36

67,9

40

20,6

Pérdida de conciencia

47

33,3

4

7,5

51

26,2

Otorrea

4

2,8

7

13,2

11

5,6

Total

141

72,6

53

27,3

194

100

En más de un paciente coincidió más de un síntoma y signo asociado.

 

En todo momento la escala de Glasgow nos sirvió para evaluar la gravedad del TCE y su pronóstico en esta investigación, pues muchos de los pacientes con TCE moderado o severo de nuestra muestra, estuvieron estuporosos o en coma no resultando la exploración neurológica igual a cuando se realiza en el paciente consciente. Es bueno especificar que en este aspecto hubo pacientes que manifestaron más de uno de estos síntomas y signos.

En caso de TCE se consideran factores pronósticos: edad, imágenes de la Tomografía computarizada, puntuación en la escala de Glasgow, reactividad pupilar y el estado hemodinámico del paciente.

Basándonos en las lesiones que se diagnosticaron por la tomografía axial computarizada simple del cráneo se pudo apreciar (Tabla 3) que la Contusión Cerebral ocupa el primer lugar con 70 casos (47,9%), seguido de la Conmoción Cerebral con 25 casos (17,1%) y la Fractura de la Bóveda del Cráneo con 15 casos (10,2%) como las más significativas, le siguieron en orden de frecuencia la Fractura Lineal del Cráneo 13 casos (9,2%) la Herida del Cuero Cabelludo 10 casos (6,8%), el Hematoma Subdural Crónico 9 casos (6,1%) y el Hematoma Epidural Agudo con 4 casos (2.7%). Estas lesiones en 6 casos coincidieron más de una en un mismo paciente. En otros estudios con análisis similares como los de Salzano,5,7 encontramos un comportamiento similar al nuestro.

Tabla 3: Lesiones Craneoencefálicas según Escala de Glasgow.

Lesiones

Escala

Total

TCE Leve 13 - 14 ptos

TCE Moderado 12 - 9 ptos

Cant.

%

Cant.

%

Cant.

%

Conmoción Cerebral

18

24

7

9,8.

25

17,1

Contusión Cerebral

43

57,3

27

38

70

47,9

Fractura del cráneo lineal

5

6,6

8

11,2

13

5,4

Fractura de bóveda craneana

1

1,3

14

19,7

15

10,2

Herida de cuero cabelludo

8

10,6

2

2,8

10

6,8

Hematoma Subdural Agudo

0

0

9

12,6

9

6,1

Hematoma Epídural Agudo

0

0

4

5,6

4

2,7

Total

75

51,3

71

48,6

146

100

En más de un paciente existió más lesión asociada.

 

Es apreciable la alta incidencia del consumo de alcohol en los traumatismos y sobre todo en los TCE. En nuestra investigación el consumo de bebidas alcohólicas en los accidentados por tránsito, predominó en el sexo masculino con el 77,2% para solo un 23% del sexo femenino, sin embargo en los accidentados por tránsito sin ingestión de bebidas alcohólicas este orden se invierte predominando el sexo femenino con un 76,9% sobre el masculino con solo el 22,9%. De manera global se mantuvo el sexo masculino con 80 casos (57,1%) predominando sobre el femenino con 60 casos (42,8%) (Tabla 4).

Tabla 4: Comportamiento del consumo de bebidas alcohólicas en los accidentes con TCE.

Consumo de alcohol

Sexo

Total

F
M

No.

%

No

%

No.

%

Accidentados con ingestión de bebidas alcohólicas

12

23

68

77,2

80

57,1

Accidentados sin ingestión de bebidas alcohólicas

40

76,9

20

22,7

60

42,8

Total

52

37,1

88

62,8

140

100

 

No se evalúa correctamente un traumatismo de cualquier tipo sin tener en cuenta los elementos cinemáticos que lo provocaron. En los lesionados de nuestro trabajo (Tabla 5). se encontraron tres mecanismos de lesión fundamentales, los accidentes de Tránsito en 110 casos (79%), agresión hombre/hombre en 16 casos (11%) y caída de altura con 10 casos (7,1%). Como explicamos anteriormente siguen siendo los accidentes del transito el primer mecanismo de producción del trauma y del TCE seguidos de los hechos violentos cada día con más incidencia y en una cifra cada vez más ascendente, estos resultados son similares a los obtenidos por otros investigadores según la literatura consultada.2,9,10,14

Tabla 5: Cinemática del Trauma craneoencefálico según sexo.

Cinemática

Sexo

Total

F
M

No.

%

No

%

No.

%

Accidentes de tránsito

32

61,5

78

88,6

110

79

Hombre contra Hombre

12

23

4

4,5

16

11

Caída de altura

4

7,6

6

6,8

10

7,1

Total

52

37

88

62,8

140

100

Fuente: Departamento de Estadísticas Instituto superior de Medicina Militar Dr. “Luis Díaz Soto.”

 

En un porciento bastante significativo el paciente traumatizado fallece en gran medida debido más a las complicaciones que aparecen a consecuencia del trauma que por el trauma mismo. De los 140 casos con trauma craneoencefálico de nuestra muestra (Tabla 6), fallecieron 9 (6.4%) predominando la Sepsis del Sistema Respiratorio como la complicación más frecuente, del tipo de la bronconeumonía intrahospitalaria, se presentaron además otras complicaciones en menor grado como Convulsiones en el 5,7% de los casos y Sepsis de la Herida del Cráneo en un 4,2%. Debido en buena medida al empeño del equipo multidisciplinario instaurado en nuestra institución que actúa directamente sobre los pacientes con TCE y al buen seguimiento de los casos se ha podido obtener un 83.5% de pacientes egresados que no presentó ninguna complicación utilizando solo una terapéutica estándar de medicamentos como: manitol, furosemida, fenitoína, analgésicos y antibióticos.

Tabla 6: Complicaciones de los TCE según sexo.

Complicaciones

Sexo

Total

F
M

No.

%

No

%

No.

%

Convulsiones

4

7,6

4

4,5

8

5,7

Herida del cráneo Séptica

2

3,8

4

4,5

6

4,2

Bronconeumonía

3

5,7

6

6,8

9*

6,4

Sin complicaciones

43

82,6

74

84

117

83,5

Total

52

37,1

88

62,8

140

100

* Fallecidos 9 casos por Bronconeumonías Intrahospitalarias.

 

Concluimos que Los TCE son más frecuentes en pacientes jóvenes menores de 35 años, del sexo masculino y conjuntamente habían ingerido bebidas alcohólicas. En el sexo femenino no hubo ingestión de las bebidas alcohólicas. La Agitación Psicomotriz, Contusión y la Conmoción Cerebral se asociaron a valores en la escala de Glasgow entre 13-14 puntos. Los TCE fueron provocados en la mayoría por accidentes del tránsito. La mortalidad en el trauma craneoencefálico no estuvo relacionada con la causa que motivó el ingreso en los pacientes estudiados. La utilización medicamentos como el Manitol, Furosemida, Fenitoína, Analgésico y Antibióticos fue el tratamiento más estandarizado en los TCE leves y moderados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  1. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor.
  2. Especialista de Anestesia y Reanimación. Diplomado de Medicina Intensiva del Adulto.
  3. Licencia en Enfermería e Intensivista. Profesor Asistente de la Escuela Nacional de Salud Pública.
  4. Especialista de de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor.
  5. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en urgencias médicas. Profesor Asistente.
  6. Especialista de de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar.
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