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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(1)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luís Díaz Soto. Ciudad de La Habana

 

Ulcera por presion y estado nutricional en el paciente grave en el Hospital Naval.

Lic. Niurka Martínez Versonic,1 Lic. Maylen Llerena Rodríguez,1 Lic. Sonia Margarita Reyes Segura,2 Lic. Danay Vignier Figueredo3 y Lic. Madelin Fernández Gutiérrez.4

RESUMEN

El “costo” de una ulcera por presión en las UTI es elevado, tanto desde el punto de vista de recursos como asistencial. Dada esta problemática decidimos realizar una investigación que nos permitiera relacionar la aparición de ulceras por presión con el estado nutricional del paciente grave. Describir la frecuencia de aparición de ulceras por presión. Clasificarlas según la localización topográfica, e identificar mortalidad de estos pacientes. Realizamos un estudio prospectivo, descriptivo en 80 pacientes que ingresaron en una UTI de Adultos. El 23% de los pacientes comprendidos en el grupo de buen estado nutricional presentó ulcera por presión, con estado nutricional moderado el 40% y con riesgo de desnutrición un 66%. Podemos concluir que el deterioro del estado nutricional influye en la aparición de úlceras por presión. Los grupos de pacientes más vulnerables a presentar úlceras por presión fueron los pacientes mayores de 65 años y con una estadía mayor de 20 días. El sexo no influyó en la aparición de dicha lesión. En nuestro estudio la localización de las úlceras fue más frecuente en la región sacra y la glútea. La presencia de úlceras no estuvo relacionada directamente con la mortalidad.

Palabras clave: ulcera por presión, estado nutricional, paciente grave.

 

La nutrición juega un papel relevante para el mantenimiento de la vida y un mejor funcionamiento del organismo. El mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados básicos de los pacientes. Las úlceras por presión constituyen una alteración frecuente de dicha necesidad. Se ha estimado que las úlceras por presión podrían haberse prevenido en un 95% de los pacientes en los que aparece, por tanto depende en gran medida de la calidad de los cuidados que se prestan, se utilizan como un indicador de la calidad de la asistencia de enfermería, las ulceras por presión deben considerarse una patología iatrogénica; al ser fruto de una inadecuada práctica.

Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión realizado en España por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2002 las cifras actuales de prevalencia de úlceras por presión en hospitales son (en unidades de cuidados intensivos) del 13,16%. La prevalencia de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos es elevada al igual que ocurre en otros países desarrollados. Así en Estados Unidos esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%, en Holanda se sitúa en el 28,7.1,2

En las unidades de Cuidados Intensivos, su incidencia varía entre un 20-56% y su aparición puede ocasionar dolor, depresión, pérdida de la independencia, infección y aumento de la estancia y costos hospitalarios.3,4

Las úlceras por presión se han descrito en la literatura médica desde que aparecieron los primeros tratados de medicina y probablemente han existido desde los inicios de la humanidad, pues han sido halladas en momias egipcias no enterradas.5 Sin embargo, aún en la época actual continúan siendo un importante problema de salud. Puede definirse según la publicada por Almendráis (1999): “ la Ulcera por Presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. Así, además de considerarse el origen y la localización de las lesiones, se valoran las fuerzas de fricción como otra posible causa de las UPP.6-8 También existe una definición basada en la evolución de estas lesiones: “ la UPP es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de Isquemia, que puede afectar a la dermis, epidermis y tejido subcutáneo, pudiendo llegar a destruir el músculo hasta alcanzar el hueso ” (Gallart et al, 2001).9

En la evolución de las ulceras por presión pueden diferenciarse varios estadíos, según la clasificación propuesta por la Agencia para Programas e Investigaciones de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (AHCPR).10,11 Estadío I: Eritema que no palidece tras presión, piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local). Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis, o ambas (ampolla o cráter superficial). Estadio III: Perdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, puede alcanzar la aponeurosis pero sin atravesarla. Estadio IV: Necrosis del tejido, daño muscular, óseo o de estructura de sostén. También puede asociarse a socavamiento tractos fistulosos en el tejido subyacente.

La presencia de úlceras por presión supone un fracaso para el sistema de salud, ya que la denominada “epidemia bajo las sábanas” es prevenible en casi la totalidad de los casos. Lo más dramático es que un 95% de estas úlceras por presión son evitables, de lo que se derivan importantes implicaciones socioeconómicas, éticas y, últimamente, legales.12-14 Las áreas comúnmente afectadas son el cóccix, los omoplatos, las rodillas, los calcáneos, occipital de la cabeza y trocantéricas. Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparición de la misma dependientes de las condiciones del paciente. La inmovilidad prolongada, extremos de la edad, inmunodepresión, infección, disminución del nivel de conciencia, incontinencia, disminución de la oferta de oxígeno, deterioro del estado nutricional, hipertermia, hipotermia, entre otros.

En la prevención y tratamiento de las úlceras por presión se conocen varios pilares importantes que cuando no se cumplen o se violan es imposible evitar o tratar adecuadamente dicha lesión. Uno de estos pilares es la valoración nutricional de este tipo de paciente con el objetivo de asegurar los nutrientes adecuados que favorezcan la cicatrización. Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas y la dieta debe garantizar como mínimo:(Calorías: 30-35 Kcal/Kg/día. Proteínas: 1,25-1,5 g/kg/día. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg/día. Minerales: Zinc, hierro y cobre. Vitaminas: C, A y B, el soporte hídrico es de 30 ml de agua al día por Kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperprotéicos de nutrición parenteral, oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo.15-17

El índice de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que presta enfermería. Si a esto unimos el elevado costo económico y asistencial que estas conllevan una vez que se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermería no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que está en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevención y tratamiento de las UPP.18-20

El “costo” de una ulcera por presión en las Unidades de Terapia Intensiva es elevado, tanto desde el punto de vista de recursos como asistencial. La prevención de las ulceras por presión requieren de estándares multidisciplinarios de asistencias que reconozcan la posibilidad de que todos los enfermos críticos puedan desarrollar esta complicación.21-23 Dada esta problemática decidimos realizar una investigación que nos permitiera relacionar la aparición de ulceras por presión con el estado nutricional del paciente grave. Describir la frecuencia de la aparición de ulceras por presión según edad, sexo y estadía en la unidad de terapia intensiva. Clasificar las Úlceras Por Presión según la localización topográfica, e identificar mortalidad de los pacientes con úlceras por presión.

MATERIAL Y MÉTODO

En nuestra investigación realizamos un estudio prospectivo, descriptivo en 80 pacientes que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos del ISMM “Dr. Luis Díaz Soto” en el período comprendido desde enero del 2006 hasta enero del 2007. El universo estuvo comprendido por la totalidad de los pacientes que ingresaron en el servicio durante el período antes referido, resultando 125, de aquí se extrajo la muestra por técnica de muestreo aleatorio simple, 80 pacientes, a los cuales se les realizó la evaluación nutricional a su ingreso así como se observaron prospectivamente mediante un examen clínico minucioso diario para la búsqueda eficaz de ulceras por presión. Se excluyeron los pacientes que no aceptaron participar en la investigación, pacientes con una estadía menor de 15 días y pacientes con úlceras por presión previa al ingreso. Los procedimientos utilizados en cada paciente fueron: A su ingreso llenado de historia de Valoración Global Subjetiva del estado nutricional, según datos aportados por el propio paciente o sus familiares, mediciones Bioquímicas, mediciones de la Inmunidad Celular a través de la determinación del Conteo Global de Linfocito, examen Físico al ingreso y diario, especificando la presencia de úlceras por presión, así como las alteraciones clínicas que se relacionan con malnutrición.

Los datos primarios fueron recogidos a partir de la observación diaria y de la historia clínica de la unidad, los que con posterioridad se vaciaron en una base de datos utilizándose el paquete de la Microsoft Excel del 2003 y para su procesamiento el paquete estadístico SPSS versión 12,0 a través del cual se obtuvo números absolutos, porcientos y se aplicaron pruebas de significación estadísticas (prueba de Chi cuadrado y T de student). Se estimó el riesgo relativo considerando la razón entre tasas de incidencias de individuos expuestos y no al factor de riesgo, se calcularon intervalo de confianza al 95 porciento. Finalmente se realizaron tablas y gráficos estadísticos que facilitaron la discusión y presentación de los resultados alcanzados.

Previo a consultar con la dirección del servicio y de la vicedirección de urgencias del Instituto de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto sobre la factibilidad y pertinencia de la investigación y obtener de ellos su aprobación se procedió basado en el protocolo de Helsinki informar sobre los beneficios y riesgos a los pacientes o familiares en caso necesario, de la investigación sin implicaciones médicas o legales, satisfechas todas las inquietudes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Al estratificar la muestra según el sexo se obtuvo que el 80% de los pacientes pertenecen al sexo masculino y el 20% restante del sexo femenino (gráfico 1), para una proporción de 5:1.

 

En la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes según edad y la presencia o no de ulceras por presión, se evidencia que en el grupo de los pacientes que presentaron UPP el mayor número de enfermos ascendió a partir de los 46 años con 6 pacientes de 35, para un 17% alcanzando 12 pacientes en el grupo de más de 65 años representando un 34%, mientras que el grupo de pacientes que no presentaron UPP predominó el grupo de edad entre 26 y 35 años con 16 pacientes para un 36% del total de pacientes de dicho grupo. Existe un aumento de las UPP con las edades de los pacientes aunque esta complicación puede afectar a cualquier grupo de edad siempre que estén expuesto a factores de riesgos mencionados con anterioridad, no obstante las alteraciones que se producen durante el envejecimiento hacen más propenso a este grupo de edades a sufrir de UPP, pues estos presentan una regeneración epidérmica más lenta, adelgazamiento de la dermis, trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno, menos reservas de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar y un enlentecimiento de la velocidad de cicatrización una vez presente la UPP. Salgado Alba y colaboradores encontraron que el 80% de aquellos pacientes mayores de 70 años eran más vulnerables a presentar esta complicación, resultado que concuerda con lo hallado en la presente investigación al igual que en el estudio de Vera Guibert en servicio de geriatría que encontró 64% de UPP se correspondió con el adulto mayor.24 En estudio nacional Márquez Capote y colaboradores observó la presencia de UPP más frecuente en personas de edad avanzada según lo plantea en su investigación El paciente geriátrico en la Unidad de Cuidados Intensivos.25

 

Tabla 2. Distribución de pacientes según grupos de edades y la presencia o no de UPP.

Grupo de edades

Pacientes con UPP

Pacientes sin UPP

No

%

No

%

16 - 25

2

5,7

5

11,1

26 - 35

5

14,2

8

17,7

36 - 45

2

5,7

11

24,4

46 - 55

6

17,1

6

13,3

56 - 65

8

22,8

8

17,7

> 65

12

34,2

7

15,5

Total

35

100

45

100

 

En la tabla 3 distribución de los pacientes según estadía en la sala de terapia intensiva y la presencia o no de ulcera por presión, se observa un incremento de la incidencia de UPP en la medida que aumentó la estadía, con 18 pacientes afectados en los que permanecieron por una razón u otra en el servicio por un periodo de 20 a 24 días para un 51,4%, seguido de los que estuvieron más de 25 días con 11 pacientes siendo el 31,4%. Así en el grupo de pacientes sin ulcera por presión la mayor cantidad de pacientes estuvo en los de estadía en terapia entre 16 y 19 días con un 48,8%. Los pacientes ingresados en las unidades de terapia intensivas generalmente presentan alguna afectación de un sistema vital que constituyó su motivo de ingreso, en la medida que aumenten los días de estadía están expuestos a más factores de riesgo para el desarrollo de la complicación estudiada, y van desde trastornos nutricionales como se verán más adelante hasta la sepsis y el fallo múltiple de órganos, y mayor tiempo de inmovilidad de áreas susceptibles.

Tabla 3. Distribución de pacientes con y sin UPP según estadía en UTI.

Estadía en la UTI (días)

Pacientes con UPP

Pacientes sin UPP

No

%

No

%

16 - 19

6

17,1

22

48,8

20 - 24

18

51,4

10

22,2

≥ 25 días

11

31,4

13

28,8

Total

35

100

45

100

 

No se encontraron investigaciones nacionales relacionando la estadía en las unidades de terapia y la aparición de UPP.

La región más afectada por la aparición de ulceras por presión fue la región Sacra, para un 94,2%, seguida de la región glútea que se presentó en 28 pacientes para un 80%. De las regiones menos afectadas se pudo observar que la región occipital y las trocantericas tuvieron un porciento muy bajo en la aparición de úlceras (Tabla 4).

Juan Carlos Alfonso y colaboradores encontraron la localización de las UPP más frecuente la isquiática, la cual se presentó en el 50% de los casos. Le siguieron en orden de frecuencia la localización sacra y la trocantérica en investigación del Instituto Cubano de Oncología y Radiobiología.26 Torra y Bou en España obtuvieron mayor prevalencia de UPP de localización sacra similar a la presente investigación, pero en orden de frecuencia aparece la trocantérica, no así en el actual estudio que le siguió la UPP de región glútea, resultado este, que pensamos esté en concordancia con las áreas más frecuentes de inmovilidad en la sala de terapia intensiva.27 Según otros estudios realizados en Madrid y los Estados Unidos una de las regiones que mayormente se afectan es la región sacra y glútea, investigaciones que corresponden con nuestros resultados.27

 

Tabla 4. Distribución de las úlceras por presión según localización topográfica.

Localización

Pacientes

No

%

Sacra

33

94,2

Glútea

28

80,0

Calcánea

15

42,8

Occipital

3

8,5

Trocantérica

2

5,7

 

En la aparición de las ulceras por presión en los pacientes ingresados juegan un papel etiológico importante diversas condiciones entre las que se encuentran la inmovilidad, la enfermedad que motiva su hospitalización y el estado nutricional entre otras, en la tabla 5 relacionamos los pacientes con UPP con su estado nutricional, podemos observar que del 54% de los pacientes comprendidos en el grupo de buen estado nutricional el 23% presentó ulcera por presión. En el 40% con estado nutricional moderado o con riesgo de desnutrición las UPP aparecieron en un 66%, resultado altamente significativo, que correlaciona como se explicó en un inicio la condición del estado nutricional del paciente con la aparición de la ulcera por presión, los pacientes comprendidos entre la clasificación B y C del estado nutricional tienen 4 veces más probabilidad de presentar ulceras por presión. A pesar de estos resultados debemos resaltar las causas multifactoriales de esta complicación, presentando UPP 8 pacientes que exhibieron buen estado nutricional, ya sea por inmovilidad prolongada, estados de shock, disminución del nivel de conciencia, uso de medicamentos tales como sedantes, esteroides. García Fernández y colaboradores en un estudio español sobre el riesgo de la integridad cutánea encontraron resultados similares. A nivel nacional no se encontró investigaciones relacionando las UPP con el estado nutricional de los pacientes ingresados en las unidades de terapia intensiva.26

 

Tabla 5. Estado nutricional en relación con pacientes con ulceras por presión

Estado nutricional

Pacientes con UPP

Pacientes sin UPP

Total

No

%

No

%

No

%

A

8

23

35

78

43

54

B

23

66

9

20

32

40

C

4

11

1

2

5

6

Total

35

100

45

100

80

100

 

En esta tabla 6 se representa la evolución de los parámetros bioquímicos durante la estadía hospitalaria, que demuestra lo significativo de la disminución que tuvo la albúmina sérica y las proteínas totales en los pacientes que presentaron ulceras por presión de un inicio de 34,6 gr/l al ingreso como promedio de las determinaciones de albúmina sérica realizada disminuyó hasta 24,5 gr/l en los pacientes que desarrollaron UPP, en cuanto a las proteínas totales en el mismo grupo de un inicio promedio de 64,5 gr/l descendió a 55,4 gr/l, lo mismo sucedió en el grupo de los pacientes que no presentaron UPP pero el descenso promedio fue mucho menor, de ahí que este resultado fue significativo.

Al relacionar los parámetros bioquímicos con el estado clínico de los pacientes, la albúmina sérica, a pesar de no ser uno de los medidores más sensibles del estado nutricional, demostró como a medida que avanza el tiempo de estadía de los pacientes, su deterioro transita junto con el cuadro clínico del paciente y la aparición de ulceras de decúbito. La hipoalbuminemia no solo contribuye a la formación de UPP sino que también se perpetúa, mientras más grave sea la ulcera, por las perdidas que se producen a través de los exudados y como proteína interviene en la cicatrización y el sistema inmunitario estableciéndose de esta forma un circulo vicioso con la consecuente dificultad para su curación.

La base científica para esta hipótesis no está clara, no hallando hasta el momento ningún estudio concreto que vincule un deterioro en la nutrición con un aumento de la incidencia de úlceras por presión. No obstante, un deterioro en la nutrición podría influir en la vulnerabilidad de los tejidos a factores extrínsecos como la presión. Es importante señalar que sólo unos pocos factores de riesgo pueden estar influidos por nuestras acciones siendo la carga sobre los tejidos y la nutrición dos factores importantes a destacar.28

 

Tabla 6. Evolución de los parámetros bioquímicos según la presencia de ulceras por presión.

Parámetros bioquímicos gr/l

Con úlceras por presión

Sin úlceras por presión

Inicio

7 días

15 días

Inicio

7 días

15 días

X

S

X

S

X

S

X

S

X

S

X

S

Albúmina sérica

34,6

4,51

30,2

3,60

24,5

4,19

37,0

5,49

33,7

4,11

31,3

4,59

Proteínas Totales

64,5

6,74

60,5

7,31

55,4

7,07

70,5

5,07

68,2

4,88

64,9

4,57

 

Al comparar la evolución de los parámetros inmunológicos de los pacientes que presentaron úlceras por presión, se encontró que la disminución de la inmunidad celular es más significativa en los pacientes que desarrollaron úlceras por presión (Tabla 7). La explicación de este fenómeno está estrechamente vinculada a lo explicado en la tabla anterior.

 

Tabla 7 Evaluación del conteo de Linfocito de los pacientes según la presencia de úlceras por presión.

Parámetros inmunológicos

Con úlceras por presión

Sin úlceras por presión

7 días

15 días

7 días

15 días

7 días

15 días

X

S

X

S

X

S

X

S

X

S

X

S

Conteo Global de linfocitos

1047

211

905

172

771

177,4

1168

129,7

1086

124

940

273

 

En la tabla 8 se observa que de los 44 pacientes fallecidos solo 14 presentaban UPP para un 32% y los restantes 30 no presentaron UPP siendo el 68%, no obstante este resultado se conoce que las causas de muerte en una unidad de terapia intensiva son múltiples por la naturaleza de los pacientes que ingresan en estas unidades, sí se debe destacar el papel que juegan las UPP como puertas de entrada a gérmenes disímiles que sí contribuyen al empeoramiento de los casos. En España más de 600 personas mueren al año por ulceras por presión según consta en los certificados del instituto nacional de estadísticas, más o menos dos personas por día.29 Lo cierto es que los pacientes se mueren con y de UPP cuando se trata de una complicación relativamente fácil de prevenir con el cumplimiento de los protocolos establecidos y el hecho es que el paciente que sobrevive a una enfermedad crónica pero fallece por sepsis secundaria a una UPP es un triste recordatorio de la ironía de esta situación.

 

Tabla 8. Mortalidad en los pacientes por ulceras por presión

PACIENTES CON UPP

FALLECIDOS

No

%

Si

14

32

No

30

68

Total

44

100

 

Después de finalizado este estudio, podemos concluir que: El deterioro del estado nutricional influye en la aparición de úlceras por presión. Los grupos de pacientes más vulnerables a presentar úlceras por presión fueron los pacientes mayores de 65 años y con una estadía mayor de 20 días. El sexo no influyó en la aparición de dicha lesión. En nuestro estudio la localización de las úlceras fue más frecuente en la región sacra y la glútea. La presencia de úlceras no estuvo relacionada directamente con la mortalidad.

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  1. Licenciada en enfermería. Especialista de I grado de enfermería en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en urgencias medicas. Diplomado en atención al grave. Profesor instructor.
  2. Licenciada en enfermería. Especialista de I grado de enfermería en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en urgencias medicas. Diplomado en atención al grave.
  3. Licenciada en enfermería. Máster en psicología de salud. Diplomado en atención al grave. Profesor instructor.
  4. Licenciada en enfermería. Máster en urgencias medicas. Diplomado en atención al grave.
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