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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(2)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Perinatales. Hospital Ginecoobstétrico “Dr. Eusebio Hernández”. La Habana

 

Trombosis venosa profunda en pacientes embarazadas ingresadas en el hospital ginecoobstétrico “Dr. Eusebio Hernández”, 2000 - 2005

Dr. Ramón E. Coronado Mestre,1 Dr. Luís Carmenate Martínez,2 Dr. Juan Manuel Rodríguez Hernández2 y Dr. Jorge Luís Toro Aguiar.3

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todas las pacientes con diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el período 2000 - 2005 ingresadas en el Hospital Ginecoobstétrico Dr. “Eusebio Hernández”. La muestra quedó conformada por 15 pacientes, diez de ellas tuvieron el evento en el puerperio y las cinco restantes en el embarazo. La incidencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa fue de 0.48/1 000 para la Trombosis Venosa Profunda y 0.06/1 000 para el Tromboembolismo Pulmonar. La mayoría de las pacientes tenían varios factores de riesgo tanto generales como obstétricos, de ellos el reposo prolongado y el puerperio complicado con la operación cesárea y la infección fueron los más frecuentes. Todas las pacientes tenían un test clínico de probabilidad mayor del 75% de tener el evento trombótico. El 46% de las pacientes presentaron complicaciones, relacionadas con la enfermedad. Se concluye como una entidad frecuente y con morbimortalidad importante que debe ser de conocimiento de todo aquel profesional comprometido con brindar una atención de excelencia a nuestras embarazadas.

Palabras claves: Trombosis venosa profunda, embarazo.

 

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) constituye una patología grave y de pronóstico impredecible. En obstetricia es una causa significativa de morbimortalidad materna, se señala que la incidencia global durante el embarazo es cinco veces mayor que en el estado de no embarazo.1

El embarazo con sus cambios fisiológicos representa una circunstancia especial para que se cumpla la tríada trombogénica de Virchow: lesión endotelial, hipercoagulabilidad y éstasis venosa, siendo este último el más constante factor predisponente, que se ven agravados en el puerperio donde el riesgo de ETV se multiplica por seis veces.2,3

Entre las causa de ETV sobresale por su frecuencia las Trombosis Venosas Profundas (TVP) ya que este sistema venoso es particularmente vulnerable a la trombosis como resultado de la compresión por el útero grávido y su importancia radica en la posibilidad de derivar en una forma más grave de ETV, el Tromboembolismo Pulmonar (TEP).4,5

Lo ideal es identificar los factores de riesgo de cada paciente en particular y sobre ellos actuar para evitar el desarrollo de la enfermedad, pero en no pocas ocasiones son subvalorados, no imponiéndose tratamiento profiláctico exponiendo a la paciente a los riesgos de la misma.6,7

El diagnóstico precoz basado sobre todo en el método clínico y corroborado por estudios vasculares es la clave para la instauración de una terapéutica eficaz, que disminuyan el riesgo del TEP, la complicación más grave y potencialmente mortal de las TVP.8,9 El TEP fatal permanece como la primera causa de muerte materna en el mundo occidental.9

Cuando la TVP es diagnosticada, el objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir la embolización y recurrencia. La piedra angular de la terapia inicial es el uso de heparina no fraccionada o fraccionada seguida de anticoagulación oral.10,11 Nosotros pretendemos con este estudio caracterizar las pacientes con diagnóstico de TVP que fueron diagnosticadas y tratadas en nuestra institución en este período y con ello aportar nuestra experiencia que contribuya al conocimiento y óptimo manejo de esta enfermedad, que permita establecer estrategias que nos hagan disminuir la morbimortalidad de la ETV en la población obstétrica y cumplir el objetivo más importante de todo embarazo: un niño sano y una madre feliz.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio de todas las pacientes ingresadas en el Hospital Ginecoobstétrico “Dr. Eusebio Hernández” en el período 2000 - 2005 con diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda, la muestra quedó conformada por 15 pacientes, diez con Trombosis Venosas Profundas Puerperales (TVPP) y cinco con Trombosis Venosas Profundas Gestacionales (TVPG), el objetivo fue caracterizar la misma en cuanto a: establecer la incidencia de la Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar, identificar los factores de riesgo que inciden en la aparición de la enfermedad, determinar las diferencias clínicas entre las TVPP y las TVPG y enumerar las complicaciones de la enfermedad y del tratamiento. Para la recogida de la información se revisaron las historias clínicas. El diagnóstico y tratamiento fue establecido acorde al protocolo que existe en nuestra institución para ello.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tabla 1: Estudios comparativos de incidencia de ETE.

Estudios

Gestaciones

TVP

TASA

G

P

TVP

No.

Rango

AP/PP

Coronado 2007.

31,060

15

0.48

0.16

0.32

2

1/15530

50/50

Witlin et al.(1999)12

88,000

38

0.43

0.26

0.17

11

1/8000

50/50

Simpson et al. (2001)13

395,335

336

0.85

0.28

0.65

42

1/9400

65/35

Promedio estimado14(9 estudios)

1,401,535

1307

0.93

0.48

0.37

198

1/7000

50/50

 

En un análisis de 9 estudios sobre la incidencia de TVP que involucró a más de 1 millón de pacientes embarazadas,14 el rango estimado fue de 0.93/1 000, muy superior al nuestro, solo un estudio: Witlin et al (1999)12 reportó 0.43/1 000 de incidencia y en el caso de TEP tuvo un rango de ocurrencia de 1/7 000, muy superior al nuestro aunque la proporción de los ocurridos anteparto y posparto fue la misma.

La incidencia de eventos tromboembólicos es de 1 x 1 000 embarazos.1,2 En un estudio de mortalidad materna realizado en EEUU entre el 2000-2001, se reportó en 800 pacientes fallecidas que el 15% estaba en relación directa con el TEP y en todos los casos se halló TVP de miembros.

Rutherford et al.,15 reportó un 75% de ocurrencia anteparto, es significativo que el estudio que coincide con el nuestro con relación a la incidencia en el embarazo o puerperio, es el último analizado y podría pensarse que esta inversión de los resultados podría estar en relación a una mejor tromboprofilaxis en el embarazo y una mayor morbilidad del puerperio asociado a la operación cesárea y la morbilidad asociada a la misma.

La ETV es multifactorial y frecuentemente resulta de una combinación de factores de riesgo.6,8 Aunque existe la misma proporción entre las pacientes que tuvieron 1 FR y 2 o más FR, el 67% de las pacientes tenían factor de riesgo conocido con predominio de los mismos factores de riesgo vasculares (hipertensión arterial, obesidad, uso de esteroides)16 que como se conoce producen disfunción endotelial con activación de los mecanismos procoagulantes.

Varios factores obstétricos son considerados FR independientes de ETV, incluyendo reposo prolongado durante el embarazo y puerperio, edad materna avanzada, multiparidad, parto por cesárea o instrumentado, hemorragia y sepsis,1 estos últimos se presentan con mayor frecuencia en el puerperio, de ahí que en este período se incrementa hasta 6 veces el riesgo de ETV.2,3

Tabla 2. Factores de Riesgo Generales (FRG) y Obstétricos (FRO)

Factores de Riesgo Generales

n o.

%

Sin factores de riesgo conocidos

5

33

Con factores de riesgo conocidos

10

67

Con 1 factor de riesgo

5

50

Con 2 factores de riesgo

1

10

Con 3 ó más factores de riesgo

4

40

Factores de Riesgo Obstétricos

Sin factores de riesgo obstétrico

1

7

Con factores de riesgo

14

93

Con 1 factor de riesgo

4

27

Con 2 factores de riesgo

5

33

Con 3 factores de riesgo

5

33

 

El reposo prolongado por complicaciones gestacionales y puerperales, favorece el éstasis sanguíneo, es el factor de riesgo más constante en las pacientes embarazadas, además, por sí mismo puede provocar injuria endotelial y activar los factores de la cascada trombogénica.17 Es de señalar la incidencia alta de infecciones como factor de riesgo obstétrico en estas pacientes y su relación con el parto operatorio, mostrados en la Tabla 3.

Tabla 3 Infecciones y parto operatorio

infección

Legrado

Cesárea

Parto vaginal

Total

No infección

0

1 (14%)

5 (71%)

6 (40%)

Sepsis puerperal

1 (100%)

1 (14%)

2 (29%)

4 (27%)

Herida Quirúrgica

0

5 (72%)

0

5 (33%)

Total

1 (100%)

7 (100.%)

7 (100%)

15 (100%)

 

La inoculación de bacterias en el sistema venoso durante la cirugía obstétrica puede causar injuria endotelial y la formación de trombos, que se ve agravado por el trauma quirúrgico y el reposo, además se sabe que la cesárea por si misma es una cirugía trombogénica, ya que asociado a esta lesión endotelial por sepsis y trauma, hay: disminución de la AT III, aumento del fibrinógeno y del factor VIII, liberación de tromboplastina y pérdidas sanguíneas, favoreciendo todos ellos los mecanismos procoagulantes. La sepsis, el trauma y la pérdida sanguínea también caracterizan al parto vaginal aunque en mucha menor escala de ahí que el riesgo sea menor.15,18

Este incremento del riesgo en el posparto asociado a la infección y al puerperio quirúrgico, particularmente a la cesárea de urgencia, es apoyado por varios autores consultados.1,2,5,6

Nosotros decidimos realizarles a las pacientes la escala de probabilidad de TVP para la paciente embarazada propuesta por Weiss y Bernstein19 y los resultados los presentamos en la Tabla 4

Tabla 4. Escala de probabilidad de TVP.

Puntos

Gestacionales

Puerperales

Total

0

0

0

0

1 a 2

0

0

0

≥ 3

5

10

15

Total

5

10

15

 

Los resultados de la escala de probabilidad demuestran que el total de pacientes que tenían síntomas y signos clínicos compatibles con TVP en cualquier período del embarazo o puerperio, tenían más del 75% de tener una TVP.

Un resumen de los hallazgos clínicos y la comparación entre TVPG y TVPP se presentan en la Tabla 5:

No hubo diferencias significativas con relación a la edad (p 0.08), esta correspondió al período de mayor edad reproductiva de la mujer.

Tradicionalmente el riesgo de ETV ha sido considerado mayor en el tercer trimestre y posparto mediato,8 no obstante en nuestro estudio correspondió al puerperio tardío

Resulta paradójico que el posparto sea el momento con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas, ya que en este período se produce un rápido aumento de la actividad fibrinolítica del plasma y de toda la sangre,18 nosotros pensamos que en nuestro caso influenció la asociación de varios factores de riesgo en este período.

En una revisión realizada en la Revista de Ginecología y Obstetricia Colombiana18 sobre el tema refiere una ocurrencia de dolor entre 40 a 90% y de edema unilateral entre 40 a 75%, los demás síntomas y signos tenían una ocurrencia menor de un 30%.

Tabla 5. Comparación entre Trombosis Venosas Profundas Puerperales y Trombosis Venosas Profundas Gestacionales.

VARIABLES

Gestacionales

Puerperales

Edad

32.2 ± 4.1

26.9 ± 6.9

Momento de ocurrencia

Tercer trimestre (80%)

Puerperio Tardío (80%)

Tiempo de inicio/diagnóstico

2 a 5 días (60%)

2 a 5 días. (60%)

Síntoma más frecuente

Dolor espontáneo (100%)

Dolor espontáneo (100%)

Signo más frecuente

Cambios de temperatura (60%)

Edema unilateral ≥ 3 cm (100%)

Vaso afectado

Venas de la Pantorrilla (60%)

Íleofemoral (50%)

Lateralidad

Derecho (100%)

Izquierdo (50%)

Diagnóstico Clínico

60%

70%

Duración del tratamiento (promedio días)

11

12

Estadía (promedio días)

23

25

 

El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica tiene grandes implicaciones para la paciente gestante dado por la necesidad de instaurar un tratamiento precoz que disminuya la posibilidad de complicaciones agudas potencialmente graves como el TEP y crónicas con afectación de la calidad de vida como el Síndrome post trombótico (SPT).

Debido a las dificultades que el embarazo añade al diagnóstico de la ETV y en este caso a las TVP, la mayoría de los autores recomiendan la realización de estudios complementarios diagnósticos.1,15,18

En nuestra casuística el uso de las técnicas objetivas de diagnóstico fue escasa, debido en primer lugar a limitaciones de recursos técnicos, la necesidad de desplazar a la paciente y con ello movilizar a la misma para el traslado con el peligro de fragmentación del trombo y la posibilidad de un TEP, por ello consideramos que el riesgo de complicaciones en ese momento agudo era superior al beneficio que podría aportar un estudio diagnóstico confirmatorio o no, por lo que nos apoyamos en el método clínico, el uso de la escala de probabilidad para TVP en el embarazo y como toda urgencia médica, debe iniciarse el tratamiento aún antes de disponer de los resultados definitivos de las pruebas y exploraciones, este pensamiento es compartido por Heppard y Garite autores del libro Urgencias Obstétricas,20 e incluido en el algoritmo diagnóstico- terapéutico de la enfermedad. También hay que tener en cuenta que la mayoría de las TVP eran íleo femorales con mayor riesgo de embolización al pulmón.

De acuerdo a su localización en la experiencia del Parkland Hospital,21 el 90% se localizó en el miembro inferior izquierdo, debido a la compresión de la vena iliaca por la arteria iliaca y la ovárica derecha, que cruzan a la vena solo en el lado izquierdo, en esto coinciden todos los autores.1,7-9

Tabla 6. Complicaciones de la TVP

COMPLICACIONES

TVPG

%

TVPP

%

total

%

Sin complicaciones

2

40

6

60

8

53

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD

Pacientes

2

40

3

30

5

33

Recurrencia

0

0

1

33

1

7

Síndrome post trombótico

1

50

3

100

4

27

Tromboembolismo pulmonar

1

50

1

33

2

13

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Pacientes

1

20

1

10

2

13

Sangramiento

1

100

1

100

2

13

Total de pacientes

5

 

10

 

15

100

 

Las complicaciones de la TVP son frecuentes, de ellas las relacionadas con la enfermedad ocupan un lugar cimero en la fase aguda, el TEP por su mortalidad que algunos lo sitúan entre un 13% y un 15% y constituye la primera causa de muerte materna de los países desarrollados17,20 Hay autores que refieren su morbilidad en el 50% de los casos de TVP proximales,1,22 el riesgo relativo de esta complicación está aumentado en el embarazo.

En un estudio realizado por Salonen Ros y asociados en el 2002 donde estudiaron más de 1 millón de embarazadas, establecieron que el riesgo relativo de TEP, era de 4.8 con preeclampsia, 3.8 para cesárea, 2.7 para diabetes y 2.3 para el embarazo múltiple.22

En nuestra casuística se presentó en una frecuencia baja (13%) y sin mortalidad y por igual en las TVPG y TVPP, aquí debemos hacer una observación, el diagnóstico de TEP es difícil, ya que en el embarazo es frecuente la disnea y la taquicardia síntomas capitales de esta entidad, además de la hipocapnia y las alteraciones ECG gestacionales, este puede adoptar una forma clínica asintomática, que para su diagnóstico necesita estudios especiales,4 los criterios que nosotros utilizamos fueron los de Sasahara,23 que se basa en criterios clínicos y el uso de la gasometría, ECG y Radiografía de Tórax, podría ser un sesgo a la hora de afirmar la presencia de TEP. Los dos casos nuestros clínicamente tenían disnea y taquicardia de aparición súbita con imagen radiológica de nueva aparición, no compatible con atelectasia, neumonía y bronco aspiración, la gasometría con hipoxemia (SaO2 < 90%) el ECG fue normal en todos los casos.

Con relación al SPT este se diagnosticó durante el seguimiento por consulta externa, se puede ver entre 20 a 50% de las TVP documentadas.24 Es posible que esta entidad se presente con más frecuencia de la diagnosticada porque los síntomas no son agudos y la decisión del tratamiento depende de la percepción del paciente de los síntomas.11,24

Las complicaciones más frecuentes asociadas al tratamiento son la hemorragia, la plaquetopenia y la hipocalcemia, los eventos hemorrágicos se pueden ver hasta un 7% de los pacientes durante el tratamiento inicial y este riesgo depende de la dosis, edad de la paciente y uso concomitante de otros anticoagulantes.8,11,25

Nosotros usamos heparina no fraccionada (HNF) que tiene más riesgo de complicaciones que la heparina fraccionada (HF)8,17 el motivo de ello se debió en primer lugar a la no disponibilidad de HF, además teníamos más experiencia en el uso de la heparina sódica, el protocolo nuestro está acorde a lo recomendado en todos los protocolos sobre el uso de la misma.1,8

Podemos concluir que la Enfermedad Tromboembólica es relativamente frecuente en nuestra población obstétrica con una significativa morbimortalidad, por lo que el objetivo fundamental está en determinar las pacientes de riesgo e indicar tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio, siendo este último el momento de mayor riesgo de ocurrencia, sobre todo el puerperio quirúrgico complicado con infección. De ocurrir el evento tromboembólico, el diagnóstico clínico precoz basado en el método clínico, tiene un alto índice de probabilidad y unido a la anticoagulación terapéutica son los pilares esenciales para disminuir la mortalidad.

 

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Contacto: ramón.coronado@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MsC en Toxicología Clínica, Atención Integral a la Mujer y en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
  2. Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor.
  3. Especialista de I grado en Cirugía General. MsC en Urgencias Médicas.

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