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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(3)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Instituto Superior de Medicina Militar: “Dr. Luís Díaz Soto”. Ciudad de La Habana.

 

Diagnóstico del infarto agudo del miocardio: valor y limitaciones de la clínica y los complementarios.

Dra. Beatrice Dora Castillo López,1 Dr. Alvaro Campuzano Valdés,2 Dr. Wilfredo Hernández Pedroso,3 Dra. Danaidys Trueba Rodríguez,1 Dra. Tania Salazar González,4 y Dr. Alain Cueto Medina.1

RESUMEN

La Cardiopatía Isquémica dada su incidencia en los países desarrollados, es la entidad que más ha aportado al desarrollo tecnológico de la cardiología. Con este trabajo nos propusimos determinar los factores que inciden en la realización de un diagnóstico errado o tardío en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de cohorte transversal en 72 pacientes fallecidos por Infarto Agudo del Miocardio. Se obtuvo una prevalencia del sexo femenino (62.4%) y el grupo de edades mayores de 60 años (80%). El Infarto fue diagnosticado desde el inicio sólo en el 43.2% de los casos. El supradesnivel del ST fue la presentación electrocardiográfica en el 54.5% de los pacientes, con una prevalencia significativa de la localización anterior 59.7% (p < 0.01). Los marcadores bioquímicos de necrosis no se indicaron en el 56.6% de los casos (30 pacientes). No se le aplicó tratamiento trombolítico al 73.6% por diagnóstico tardío, siendo la causa médica la de mayor incidencia. Se realizó necropsia en el 80.5% con un 68.9% de coincidencia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico. Concluimos que a pesar de los progresos aún existen dificultades de forma general para el correcto diagnóstico y tratamiento posterior del Infarto, siendo necesaria su reducción para disminuir las tasas de mortalidad por esta entidad.

Palabras clave: Infarto Agudo del Miocardio, diagnóstico tardío.

 

La Cardiopatía Isquémica (CI), dada su incidencia en los países desarrollados es la entidad que más ha incidido en el desarrollo tecnológico de la cardiología. Aporta el 75% de las muertes de origen cardiovascular, lo cual ha permitido la búsqueda y puesta en práctica de nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos, de gran impacto en la práctica clínica.1

Una alteración aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte de sangre y las necesidades del músculo cardíaco, producirá una necrosis irreversible del miocardio, lesión histológica fundamental que define al Infarto Agudo del Miocardio (IMA), la cual se instaura en las primeras 6 a 12 horas desde el inicio de los síntomas y tras las cuales el fenómeno se hace irreversible. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0.8 y el 7.5 por cada 1000 habitantes y por año; existiendo un predominio claro entre los varones y con mayor frecuencia se presenta entre los 55 y 65 años. No sólo es una enfermedad frecuente sino de evolución incierta, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%.2,3

El diagnóstico del IMA durante muchos años fue poco frecuente, pero con el desarrollo de la electrocardiografía clínica pasó a ocupar los primeros lugares en las tasas de morbimortalidad en muchos países; luego, estas tasas sufren una disminución significativa a partir de la década del 70, con el advenimiento de la terapia trombolítica.4

Para realizar el diagnóstico de IMA, se considera la valoración de tres criterios de necrosis miocárdica, ellos son: los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos, para el diagnóstico certero de la enfermedad se exige la presencia de al menos dos de ellos, de los cuales depende la orientación de la conducta terapéutica a seguir, pero en ocasiones estos métodos no son capaces de hacer el diagnóstico definitivo de IMA, sobre todo en diferentes entidades que alteran la conducción eléctrica del corazón o modifican su expresión externa desde el punto de vista electrocardiográfico.5,6

Aunque es del conocimiento general que la manifestación clínica más frecuente del IMA es la aparición de un dolor constrictivo, torácico, en región retroesternal, es necesario considerar que la mayor parte de los pacientes que presentan dolor torácico no presentan un IMA y que más del 50% de los pacientes inicialmente ingresados por posible isquemia cardíaca son posteriormente dados de alta con el diagnóstico de dolor torácico de origen no cardiovascular. Por otra parte un número no despreciable de pacientes con IMA no son diagnosticados en el momento que este ocurre, bien por tratarse de infartos silentes o porque los síntomas presentados fueron atribuibles a otra enfermedad.7,8

La terapia trombolítica ha sido un avance muy importante en el tratamiento del IMA. Se ha demostrado que son salvadas de 2 a 4 vidas por cada 100 pacientes tratados y los efectivos beneficios sobre la permeabilidad del vaso, el área de necrosis y la mortalidad, todos con influencia directa sobre la mejoría de la función ventricular.9,10 Numerosos estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento trombolítico puede reducir la mortalidad entre un 20 y un 50% en dependencia del tiempo que haya mediado entre el comienzo de los síntomas y la aplicación del mismo, jugando un papel fundamental por tanto el diagnóstico precoz del mismo, con una reducción de la letalidad en un 47% cuando la trombolísis se realiza en las primeras 2 horas de iniciado el cuadro.11,12 En los últimos años ha existido una tendencia al decrecimiento de las tasas de mortalidad por IMA, lo que está íntimamente ligado a una serie de acciones emprendidas desde el nivel primario como: puesta en servicio de unidades móviles de apoyo vital avanzado con personal entrenado en el manejo de la urgencia, creación de policlínicas principales de urgencia, apertura de unidades de cuidados intensivos especiales para la atención intensiva previa a su llegada a la unidad de terapia intensiva, generalización del uso de la trombolísis coronaria sistémica, entre otras, lo que garantiza la pronta atención del paciente con IMA, además de la prevención y tratamiento de las complicaciones altamente letales que pueden presentarse.13

Los progresos han sido numerosos, sin embargo aún existen problemas relacionados con el diagnóstico y por ende con el enfoque y manejo adecuado del IMA, con influencia en la evolución posterior, lo que nos motivó a realizar este estudio con el objetivo de determinar los factores que inciden en la realización de un diagnóstico errado o tardío en los pacientes con IMA y su correlación con el diagnóstico anatomopatológico en los fallecidos por esta entidad, conociendo que dicha determinación constituye un indicador de la calidad de la atención médica prestada.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Nuestro universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes fallecidos, cuyo cierre de la historia clínica, informe necrópsico o ambos fueran de IMA, un total de 72, ingresados en nuestra sala de terapia intensiva de adultos del hospital ISSM. Dr. Luis Díaz Soto.

Se realizó un estudio epidemiológico, retrospectivo y descriptivo de cohorte transversal donde se incluyeron todos los casos cuyo diagnóstico necrópsico fuera de IMA, de no haberse realizado este estudio, se incluyeron igualmente todos los pacientes cuya historia clínica (cuadro clínico, electrocardiogramas y enzimas) concordara con este diagnóstico, siempre que existieran dos de estos tres factores. Fueron excluidas dos historias clínicas de pacientes que pese a que el diagnóstico final era de IMA se entendió que no cumplían con los requisitos propuestos para el diagnóstico y además carecían de necropsia para la confirmación del mismo y otras dos historias clínicas que no nos fue posible obtener.

Los datos recogidos consistentes en: datos de identidad personal, factores de riesgo coronario, forma de presentación del cuadro, diagnóstico emitido al ingreso, formas electrocardiográficas de presentación y topografía del infarto, indicación de enzimas cardíacas, aplicación o no y porqué no del tratamiento trombolítico, realización de necropsia o no y su correlación con el diagnóstico clínico, fueron extraídos mediante la revisión de las historias clínicas, los registros de necropsia y de fallecidos de los departamentos de anatomía patológica y de estadísticas respectivamente.

En cuanto a la forma de presentación dado por el cuadro típico doloroso, se recogieron: comienzo del dolor, localización, duración, irradiación, alivio, relación con el esfuerzo o no, síntomas asociados y en dependencia del resultado se clasificaron en típico o no, asociándolo con el diagnóstico del ingreso, el cual a su vez fue extraído de la primera evolución.

La localización topográfica del infarto y el tipo de SCA (con supradesnivel del ST o sin él) fue determinada con los electrocardiogramas realizados al inicio. Se determinó la realización o no de las enzimas cardíacas en cada caso y si estas se hicieron de forma seriada para la observación de las curvas evolutivas.

Con relación a la trombolísis se registró la aplicación o no de la misma, el porque en caso negativo de la no administración de la misma y su relación con el diagnóstico. Además se indagó sobre la realización de la necropsia como método de confirmación diagnóstica y se correlacionaron sus resultados con el diagnóstico clínico.

Se creó una base de datos mediante el sistema computarizado ACCESS para Windows XP, donde se incluyeron los datos de las variables analizadas, la información recogida fue agrupada necesariamente para dar respuesta a los objetivos propuestos mediante la obtención de tablas y gráficos representativos.

Los datos obtenidos se vaciaron en un modelo de registro confeccionado a tal efecto, expresándose las mismas en variables relativas y absolutas para establecer comparaciones entre los grupos y variables.

A los resultados obtenidos se les realizaron cálculos estadísticos para conocer si existía asociación de variables. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas y el test de student para las variables continuas.

Mediante la justificación de los objetivos propuestos se procedió a la discusión del trabajo, lo que permitió arribar a conclusiones.

 

RESULTADOS Y DISCUSION

Tradicionalmente el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio se ha establecido de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud, en los que se requería 2 de los 3 criterios siguientes: síntomas indicativos de isquemia, elevación de la CK-MB y cambios electrocardiográficos típicos. Existen diferentes condiciones y entidades patológicas que facilitan el desarrollo de un Síndrome Coronario Agudo (SCA), estos factores de riesgo, de estar presentes en un individuo con un cuadro doloroso típico, aumentarán las sospechas de la presencia de un SCA, facilitando su diagnóstico posterior.14

En el IMA la edad constituye el factor pronóstico independiente de mayor relevancia. Con el envejecimiento la arterioesclerosis se va haciendo manifiesta con la degeneración paulatina de la intima arterial que provocará la oclusión parcial o total de una arteria coronaria, dando lugar a la necrosis del músculo cardíaco que caracteriza al Infarto. Se ha comunicado una mortalidad hospitalaria del 3 al 6% en pacientes menores de 60 años mientras que en los mayores de 75 años aumenta la misma hasta un 35% ó más.15 Estudios previos realizados en pacientes que tuvieron Infarto Agudo del Miocardio, han encontrado las mayores diferencias en la mortalidad por sexo en pacientes de menor edad, mientras que en pacientes de mayor edad, la mortalidad tiende a igualarse, indicando una interacción entre la edad y el sexo que no siempre es significativa. Existen diferencias fisiopatológicas que contribuyen a la mayor mortalidad en las féminas con IMA. Los esteroides sexuales fundamentalmente los estrógenos y la progesterona, protectores frente al desarrollo de la arterioesclerosis coronaria, disminuidos en la etapa posmenopáusica, el incremento de los factores de riesgo en este período, las variaciones en la actividad trombolítica y fibrinolítica, el metabolismo lipídico, los estados proinflamatorios, la resistencia a la insulina, etc, les proporcionan un perfil cardiovascular más adverso.16,17 Nuestro estudio en correspondencia con otras investigaciones también tuvo un mayor número de casos del sexo femenino (62.4%) con relación al sexo masculino (37.5%) y de los grupos de edades superiores a 60 años correspondiendo un 40.3% a cada uno de los grupos, o sea, de 61-75 años y más de 75 años. Tabla 1

Tabla 1: Distribución de la muestra según edad y sexo.

EDAD

F

M

T

N

%

N

%

N

%

30 - 45

2

2.8

1

1.4

3

4.2

46 - 60

5

6.9

6

8.3

11

15.2

61 - 75

17

23.6

12

16.7

29

40.3

> 75

21

29.1

8

11.2

29

40.3

Total

45

62.4

27

37.6

72

100

 

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes, y aunque muchos casos se orientan en un principio como posible Síndrome Coronario Agudo (SCA), un elevado número de casos ingresados por sospecha de CI se evitaría si el diagnóstico inicial fuera más preciso. El dolor en región precordial, es el síntoma dominante de la mayoría de los casos, se caracteriza por ser intenso, opresivo, de localización retroesternal, con una duración mayor a los 30 minutos, no responde a la administración de nitroglicerina, ni al reposo, se irradia típicamente al cuello, mandíbula, espalda y brazo izquierdo fundamentalmente, se asocia con bastante frecuencia a síntomas vegetativos y a una significativa sensación de muerte inminente, que le confiere al cuadro carácter de gravedad y lo diferencia del resto de los SCA.18

Se ha demostrado que del 5 al 10% de los pacientes dados de alta desde los servicios de urgencias con diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario, presentaron un IMA en ese momento o en días posteriores, con una elevada mortalidad y que también hay pacientes que reciben un diagnóstico y tratamiento adecuados pero que hubiese sido más beneficioso de haberse hecho antes, ejemplo en los pacientes con SCA con supradesnivel del segmento ST o con Bloqueo de Rama Izquierda agudo donde la eficacia tanto del tratamiento fibrinolítico como de la Angioplastia Primaria, dependen de la precocidad con que se realicen. Datos del estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español) arrojaron que los pacientes con diagnóstico de dolor torácico no coronario, dados de alta presentaron una mortalidad del 2.6% a los 6 meses, que uno de cada 5 pacientes que ingresaron por SCA podría tenerlo y su mortalidad relativamente alta a los 6 meses, sugiere que en algunos pacientes el diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario fue incorrecto.19,20

Framingham demostró que el 25% de los IMA que sucedían entre las revisiones bianuales predeterminadas por el estudio, habían pasado inadvertidas clínicamente y eran descubiertas en dichas revisiones. Sólo la mitad de todos los infartos fueron verdaderamente silentes, mientras que la mitad restante había presentado síntomas que no se atribuyeron a esta enfermedad, que además el diagnóstico de IMA pasó inadvertido en pacientes hospitalizados más que en la población general.21 Pudiendo explicarnos por qué en nuestra serie el IMA fue diagnosticado desde la llegada del paciente al servicio de urgencias sólo en el 43.2% y que el resto de los diagnósticos fuera muy variado, destacándose que en sólo 24 pacientes de ellos, la causa fue de tipo cardiovascular. (Tabla 2) También pudiera estar dado porque el cuadro típico de presentación cambia con la edad siendo más frecuente en pacientes jóvenes, mientras que en la población anciana o diabética (37.6% de diabéticos en nuestro estudio) son más frecuentes las presentaciones atípicas, teniendo nuestra muestra gran representatividad de ambos grupos, por lo que siempre hay que pensar en el IMA y ante la duda hacer un electrocardiograma (ECG).22

Los métodos de diagnóstico del Infarto Agudo del Miocardio a nivel de las unidades hospitalarias de urgencias han sido tradicionalmente; el cuadro clínico doloroso referido por el paciente, el electrocardiograma y el estudio enzimático, complementado con el examen físico, dependiendo de ellos la orientación de la conducta terapéutica a seguir. El ECG de 12 derivaciones es un método simple, no invasivo, razonablemente exacto y que puede hacerse de rutina, la realización del mismo es clave para el diagnóstico del IMA, debiendo hacerse e interpretarse en los primeros 5-10 minutos de la llegada del paciente al hospital. Al menos 1 de cada 4 infartos no identificados en el servicio de urgencias se debe a una incorrecta interpretación del ECG.

Existen diferentes entidades capaces de dificultar el diagnóstico definitivo del IMA por cambios que modifican su expresión electrocardiográfica o alteraciones en la conducción eléctrica del corazón, a saber, los bloqueos de ramas y fasciculares, sobre todo de la rama izquierda del has de His, los estados de preexcitación ventricular izquierda, asociados a la presencia de vías accesorias anómalas de conducción, la estimulación cardíaca proporcionada por un marcapaso transitorio o permanente, así como otras afectaciones cardíacas que modifican de forma importante la repolarización ventricular. Todo esto trae consigo errores en el diagnóstico que conllevan a aumentar la mortalidad y la letalidad por IMA, cuando este no se diagnóstica o se hace tardíamente.23,24

Tabla 2: Diagnóstico al Ingreso

DIAGNÓSTICO INICIAL

N

%

Infarto del miocardio agudo

31

43.2

Angina inestable aguda

7

9.7

Edema agudo del pulmón

5

6.9

Insuficiencia cardíaca descompensada

5

6.9

Paro Cardiorespiratorio

4

5.5

Shock cardíaco

2

2.8

Diabetes mellitus descompensada

4

5.5

Bronconeumonía

4

5.5

Enfermedad cerebrovascular

2

2.8

Sangramiento digestivo alto

2

2.8

Síndrome emético

2

2.8

Síndrome diarreico agudo

1

1.4

Intoxicación digital

1

1.4

Tromboembolismo pulmonar

1

1.4

Shock séptico

1

1.4

Total

72

100

 

La presencia de elevación o descenso del segmento ST o Bloqueo de Rama Izquierda Agudo en el electrocardiograma, identifica una población con IMA que puede tratarse de forma efectiva, conduciendo a una reducción de la letalidad. El infarto agudo del miocardio en dependencia de su presentación electrocardiográfica inicial en nuestra muestra, se caracterizó por un 54.5% de pacientes con elevación del segmento ST, un 17.8% sin elevación del segmento ST y el 12.5% presentó bloqueo de rama izquierda agudo. En 11 pacientes (15.2%) no se hizo el electrocardiograma de inicio, correspondiendo esto con el hecho de que el diagnóstico inicial no fuera el de IMA, en varios casos. Uno de los principales problemas en el manejo de los SCA, es el retraso en el diagnóstico, esto es particularmente relevante en el caso de los SCA con elevación del ST, debido al alto grado de desarrollo de fibrilación ventricular, de alta mortalidad y a su importancia capital en la eficacia clínica de los tratamientos de reperfusión.25

Aproximadamente el 50-60% de los pacientes con IMA presentan cambios diagnósticos en el electrocardiograma, el cual tiene gran utilidad para conocer la localización topográfica y estimar la extensión del infarto, confiriéndole gran valor diagnóstico y pronóstico. Se conoce que los infartos más extensos, de peor pronóstico y más propensos a complicaciones son los debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior, la cual irriga toda la región anterior y septal del ventrículo izquierdo y con frecuencia se asocia a fallo de bomba, lo que implica la necesidad de una atención y vigilancia más estricta a los infartos con esta localización. En nuestro estudio, la localización anterior prevaleció significativamente (p < 0.01) ya que tal topografía representó el 59.7% (43 pacientes). La cara inferior fue la topografía de 20 pacientes (27.8%) y el 12.5% (9 pacientes) presentó un bloqueo de rama izquierda agudo.

El sustrato fisiopatológico más frecuente en el SCA, es la placa de ateroma ateroesclerótica inestable, que presenta una rotura o erosión, exponiendo un contenido altamente procoagulante, que precipita la oclusión total o parcial de la lesión causante. La severidad de la oclusión determina, en parte, que el miocardio perfundido presente tan sólo un proceso de isquemia si se preserva o recupera la perfusión del vaso ocluido, o se transforme en necrótico si la hipoxia es prolongada. La necrosis miocárdica se asocia con la disrupción de la membrana y la liberación de proteínas, que pueden ser determinadas en la circulación periférica. Tradicionalmente se han utilizado diferentes enzimas, como la creatinfosfoquinasa (CPK), su isoenzima MB (CKMB), la Glutámico Oxalacético Transferasa (TGO), la lactodeshidrogenasa (LDH), como marcadores de necrosis miocárdica, sin embargo la expresión de estas proteínas en tejidos diferentes al miocardio condicionan su utilidad. Esto hace que en general para evitar falsas elevaciones por causas extracardíacas, el valor de corte para el diagnóstico de IMA sea relativamente elevado, lo que imposibilita el diagnóstico de pequeñas necrosis. En este sentido, se resalta la utilidad de marcadores cardioespecíficos como las troponinas. El cardiocito proporciona Troponina a la sangre a través de su membrana (Troponina de cortisol) en personas sanas de 0.03 a 0.08 ng/ml, cifras mayores de 1 ng/ml indican ruptura de la membrana del cardiocito y un daño miocárdico mayor igual a necrosis. A pesar de sus ventajas las cinéticas de liberación y detección en la sangre periférica son bastante similares a por ejemplo la CKMB y es necesario que transcurran entre 6 y 9 horas de iniciado los síntomas para que se eleven en caso de necrosis miocárdica, aunque estas presentan también sus controversias.26,27

Los nuevos marcadores bioquímicos cardíacos, que facilitan el diagnóstico de IMA, como son la Troponina I y T, la Mioglobina, la CKMB-masa, son marcadores de lesión miocárdica más precoces, sensibles y de mayor especificidad, lamentablemente no se encuentran a disposición de todos los laboratorios de análisis clínicos de los diferentes centros y hospitales que atienden la urgencia cardiológica, como lo es en nuestro caso, basando estos su perfil analítico cardíaco en determinaciones tradicionales, como la CK-total, la CKMB actividad, la TGO y la LDH. Destacando que en nuestra muestra no se le realizó CK-Total ni CK-MB al inicio al 56.6% (30 casos), el seguimiento con la TGO y la LDH tampoco fue realizado en todos los casos, en cuanto a la realización seriada de la CK-Total y la CK-MB para ver su curva de evolución característica al menos en las primeras 72 horas, tampoco fue completa en los casos que le fue realizado el complementario desde el inicio, con influencia aunque no directa en el diagnóstico de cada caso.

La trombolísis es el aspecto principal en el tratamiento actual del IMA, sus beneficios están bien establecidos en estudios como ISIS-2 que demostró una disminución de la mortalidad en un 53%, cuando la estreptoquinasa es utilizada antes de las primeras 4 horas posteriores al inicio del cuadro. Otras experiencias que evaluaron los diferentes agentes trombolíticos, como ISIS-3 han confirmado la disminución significativa en la mortalidad con todas las modalidades terapéuticas que emplee este abordaje.28 De la precocidad con que se administre este tratamiento y la capacidad del mismo en lograr la reapertura de la arteria responsable del IMA (ARI), depende en gran medida la extensión del área de necrosis, la cual constituye el factor fundamental que determina el grado de suficiencia contráctil del VI. Ha sido demostrado en múltiples estudios que en los infartos donde la recanalización de la ARI no fue exitosa y además presentan un elevado porciento de tejido necrótico, el número de complicaciones durante la fase aguda del evento coronario es mucho mayor, incrementándose la mortalidad. Se ha observado además que los grandes infartos de localización anterior o los que involucran varios territorios, aumentan significativamente la fracción de eyección del VI, si la trombolísis inicial logró la recanalización de la ARI, no siendo así en los casos contrarios, los cuales empeoran progresivamente su función sistólica, con un aumento exponencial de la letalidad.29,30,31

Los pacientes más susceptibles a beneficiarse con dicho tratamiento son precisamente aquellos con infarto de mayor riesgo de muerte. La trombolísis está indicada en todo paciente con dolor precordial asociado a un supradesnivel del ST en dos o más derivaciones contiguas en el electrocardiograma o la aparición de bloqueo de rama izquierda agudo, donde se ha demostrado también su efectividad, que no revierte con la administración de nitroglicerina y que no presente contraindicaciones para su uso. Del total de la muestra el 73.6% no recibió tratamiento trombolítico, diferencia esta muy significativa (p < 0.01). La causa fundamental por la que no se aplicó trombolísis fue por el diagnóstico tardío del IMA, esto sucedió en 30 pacientes (56.6%) (Tabla 3). De estos 30 pacientes, en el 66.6% (20 casos) la tardanza fue de causa médica, tanto en el área de salud como en los centros hospitalarios.

Tabla 3: Pacientes no trombolizados por diagnóstico tardío: Causas.

CAUSAS

N

%

Demora APS

8

26.6

Demora diagnóstico CGH

6

20

Demora diagnóstico UCIE

6

20

Subtotal

20

66.6

Demora inherente al paciente

10

33.4

Total

30

100

Prueba de Chi - Cuadrado (p < 0.01)

 

Los índices de discrepancias y coincidencias de las causas de muerte entre el diagnóstico clínico y el morfológico constituyen de forma indirecta un indicador de la calidad de la atención médica prestada. La autopsia es el medio que permite el análisis de estas discrepancias. A escala internacional se reconoce su realización como medio de confirmación de los diagnósticos realizados en vida y para el conocimiento de nuevos hallazgos que sólo pueden ser detectados por este medio.32

Se le hizo necropsia a 58 pacientes para un 80.5%, correlacionándose el diagnóstico clínico emitido al cierre de la historia clínica con el diagnóstico anatomopatológico dado en la necropsia, se observó coincidencia en 40 pacientes (68.9%) y no coincidían en 18 pacientes (31.1%).

En un estudio donde se analizaron los resultados de las necropsias en un centro hospitalario, sólo se advirtió correctamente en vida la presencia del IMA en el 53% de los pacientes, que fallecieron con este diagnóstico. También en el mismo estudio cuando el diagnóstico era hecho premortem por cardiólogos tampoco existió una tasa elevada de aciertos y en el 39% de los casos no fue diagnosticado el IMA. Esto se corresponde con los hallazgos de nuestro estudio donde la coincidencia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico no superó el 68.9% de los casos a los que se les hizo necropsia.33 (Tabla 4)

Tabla 4: Coincidencia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico.

COINCIDENCIA Ip (n = 58)

COINCIDEN

NO COINCIDEN

No

%

No

%

40

68.9

18

31.1

 

Se concluye que a pesar de los avances en los conocimientos sobre esta entidad y la divulgación de múltiples aspectos relacionados con el mismo, tanto para la población en general como para el personal de la salud, aún existen dificultades de forma general para el correcto diagnóstico del Infarto Agudo del Miocardio y su adecuado tratamiento posterior, por lo que hay que aumentar los esfuerzos para una mayor reducción de sus tasas.

 

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Contacto: albertogarcia@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en medicina intensiva y emergencias.
  2. Especialista de I grado en cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva.
  3. Especialista de I grado en medicina interna, especialista de II grado en medicina intensiva. Profesor auxiliar
  4. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomada en Medicina Intensiva.

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