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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(4)

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Trabajos originales


 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Servicio de Urgencias. Hospital General Regional 25. Instituto Mexicano del Seguro Social

 

Apego a la norma oficial mexicana del expediente clínico en el servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel de la ciudad de México

Dr. Jorge Loría-Castellanos,1 Dr. Moreno de León Edgard2 y Dra. Guadalupe Márquez Ávila.3

RESUMEN

Se trazó como objetivo determinar el porcentaje de apego de los expedientes clínicos de urgencias, a la Norma Oficial Mexicana para el mismo rubro, en cada una de las diferentes etapas de atención de los pacientes del servicio de urgencias. Se realizó un estudio observacional, tipo transversal descriptivo, autorizado por el comité local de investigación, en el que se seleccionaron a través de un muestreo aleatorizado simple, los expedientes de urgencias de los pacientes ingresados en un lapso de 6 meses, evaluándose el apego de los mimos a la Norma Oficial para el expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998), tanto en lo general como por cada uno de sus rubros. Se utilizó estadística descriptiva. Se revisaron un total de 768 expedientes de los cuales se obtuvieron un total de 1776 diferentes tipos de notas. En general solo se encontró un 29.5% de notas completas. Las que tuvieron menor cumplimiento fueron las notas de consentimiento informado (00.0%) las iniciales de consulta de urgencias (1.28%), siendo los datos que más faltaban el motivo de consulta y el pronóstico (28.2% cada una). Las notas más completas fueron las de traslado-referencia (100%) y evolución de unidad de choque (77.27%). En las notas de solicitud de interconsulta y consentimiento informado no solo en general estaban incompletas, sino en muchos casos, se carecía de ellas. El porcentaje de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico en el servicio de urgencias es bajo. Los principales rubros en los que no se cumple esta norma son las notas de la consulta externa y las solicitudes de interconsultas. Será necesario establecer estrategias tendientes a concienciar al personal médico de la necesidad de cumplir con este lineamiento.

Palabras claves: Urgencias, expediente clínico, norma oficial.

 

El expediente clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron. Reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso hasta su solución parcial o total. No solo mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o deficiencias encontradas, sino que se constituye en un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica.1,2

Se considera además una herramienta de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución y de esta forma, se convierte en un instrumento de autoevaluación de su trabajo.3

Para el médico tratante el expediente clínico es la fuente de información que le proporciona elementos para su diagnóstico y tratamiento, es su constancia de productividad y contiene el material para delinear protocolos de estudio, investigación o tratamiento para el caso específico.4

Por lo tanto su valor es imponderable ya que contiene datos confidenciales de carácter médico-legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación médica. Además para conocer los datos de morbilidad y mortalidad, e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica, se requiere de información veraz y oportuna que contribuya a la planeación estratégica por medio de datos estadísticos.

Diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atención médica, surgiendo las bases para la evaluación de la calidad de la atención, a través del correcto llenado del Expediente Clínico, el cual ha sido objeto de revisión y actualización reciente (NOM-168-SSA-1998), a través de la cual la Secretaría de Salud establece este instrumento normativo de calidad de la atención para aplicarse en las unidades de atención médica con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la población usuaria. En esta norma se establece que los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.5

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y de rehabilitación y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.5

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la actual Norma Oficial Mexicana, se toman en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescripción a favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.5

Desde hace años la evaluación del expediente clínico ha sido utilizada como herramienta para establecer la calidad de la atención médica. Si las unidades de atención médica desean mejorar la calidad de atención que ofrecen, requieren expedientes clínicos de calidad, en donde sea posible recabar información fiable de los pacientes, sus entidades y la forma en que se desarrolla la atención del mismo.6,9

En México como a nivel internacional se han realizado diferentes estudios para validar instrumentos de evaluación y para medir la calidad del llenado del expediente clínico. Se ha observado que los servicios de cirugía y anestesiología obtienen niveles bajos de calificaciones adecuadas. No se cuenta con ningún estudio que aborde, desde la perspectiva de los servicios de urgencias, (donde dadas sus características de diversidad y movilidad de patologías, médicos y pacientes) es necesario un adecuado registro de la evolución de las condiciones y de las diferentes intervenciones realizadas, las cuales puede repercutir tanto en el seguimiento y evolución final del paciente como en el reforzamiento de las cuestiones éticas y leales que suponen cada una de las acciones de sus médicos.10,12

La norma oficial mexicana para el llenado del expediente clínico en el servicio de urgencias proporciona los requisitos que nos sirven tanto para el abordaje y seguimiento de los pacientes como para cumplir con las posibles cuestiones legales que de la atención del paciente en urgencias se desarrollen; desviaciones en su cumplimiento pueden repercutir en un mal seguimiento del paciente y en posibles complicaciones para el mismo, así como en repercusiones éticas y legales para el personal médico, paramédico e incluso para la institución. En ese sentido nosotros nos preguntamos ¿Cuál es el porcentaje de apego a la Norma Oficial Mexicana en el llenado del expediente clínico del servicio de urgencias del HGR 25?

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional de tipo transversal descriptivo, autorizado por el comité local de investigación, en el que se revisó y evaluó a través de un muestreo aleatorizado simple, los expedientes de todos los pacientes ingresados a urgencias de adultos entre el 1 ro de Agosto de 2005 y el 31 de Enero de 2006 y cuyo folio en la hoja inicial correspondieran a números pares.

Se utilizó el formato evaluación desarrollado con base en lo señalado en la norma NOM-168-SSA1-1998 para establecer el cumplimiento a cada uno de los indicadores de dicha norma tanto en la nota inicial de consulta externa, ingreso a reanimación, nota del filtro, así como en la primera nota de evolución del paciente, en su nota de traslado o en ambas, de acuerdo a lo que le corresponda a cada paciente.

Posteriormente se realizó un análisis estadístico descriptivo, determinándose el porcentaje de apego de cada uno de los indicadores tanto en lo individual como en las diferentes etapas de atención: nota inicial, evolución, traslado, interconsultas, consentimiento informado, así como en las diferentes áreas: consulta externa, filtro, choque, observación.

RESULTADOS

Se revisaron un total de 768 expedientes de los cuales se obtuvieron 1776 diferentes tipos de notas: 768 notas iniciales: 624 de consulta externa y 144 de unidad de choque y 940 notas de evolución: 88 de choque, 128 de filtro y 724 de sala de observación.

En los rubros de interconsultas, referencia y consentimiento se encontraron algunas irregularidades, ya que si bien en las notas del expediente se mencionaba su solicitud, muchas no se encontraron; de forma que solo hubo 48 solicitudes de interconsultas de 167 mencionadas, 8 de referencia-traslado de 45 mencionadas y 12 de consentimiento informado de 83 mencionados.

Tabla 1: Cumplimiento de acuerdo al tipo de nota.

Nota

Revisadas

Solicitadas

Completas

Cumplimiento

Consulta externa

624

 

8

1.28%

Ingreso a choque

144

 

68

47.2%

Evolución filtro

128

 

32

25.0%

Evolución choque

88

 

68

77.27%

Evolución observación

724

 

336

46.4%

Interconsultas

48

167

4

8.33%

Referencia-traslado

8

45

8

100.0%

Consentimiento informado

12

83

0

00.0%

Total

1776

 

524

 

 

Hablando específicamente de las notas iniciales de consulta externa, solo 8 (1.28%) cumplían la totalidad de indicaciones de la norma. En los rubros faltantes, los que más se presentaron fueron motivo de consulta y pronóstico con 176 casos cada una: 28.57%.

En las notas iniciales de choque, en 68 (47.2%) casos estaban completas. De los datos faltantes predominó el motivo de consulta: 36.84%.

En las notas de evolución de choque, 68 estaban completas (77.27%). El dato que más faltó fue reporte de resultados y signos vitales con 12 casos cada uno: 60%.

En las notas de evolución de filtro estaban 32 completas (25%), los datos que más faltaron fueron signos vitales y resultados de laboratorio con 28 casos cada uno: 29.16%.

En las evoluciones de sala de observación, estaban completas 336 (46.4%), el dato que faltó fue el reporte de laboratorio con 136: 35.05%.

En lo referente a las interconsultas solo se encontraron 48 de 167 solicitadas (28.74%), de las existentes los datos que más faltaron fueron la fecha, el tratamiento y la sugerencia de abordaje.

Hablando de las notas de referencia y traslado, sólo se encontraron 8 de 45 (17.77%) mencionadas, todas completas.

Solo estaban registrados 12 notas de consentimiento informado de los 83 mencionados (14.45%) de los cuales ninguna estaban completas, siendo lo que más faltó la firma de los testigos: 66.66%.

DISCUSIÓN

El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron, uniforma los criterios y procedimientos y toma como elementos básicos; la oportunidad y la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clínico, la satisfacción del usuario y del prestador de los servicios, así como la enseñanza e investigación.

Desde hace años diversas publicaciones han analizado temas y experiencias de investigaciones relacionadas con el desarrollo de los servicios y con la calidad de la atención médica, surgiendo las bases para la evaluación de la calidad de la atención, a través del correcto llenado del Expediente Clínico, el cual ha sido objeto de revisión y actualización reciente (NOM-168-SSA-1998), el cual requiere los mínimos indispensables de información para garantizar no solo la atención de calidad que merece el paciente, sino cumplir con cualquier posible requerimiento administrativo o legal para el personal médico.

El análisis de los bajos porcentajes de cumplimiento de los requisitos del expediente clínicos nos puede llevar a varias direcciones:

Por un lado llama la atención que sean las áreas de mayor saturación y sobrecarga de pacientes los que cumplan en menor medida con la norma, traduciendo esto una atención que bien no puede considerarse de cantidad, en donde sería necesario. Algo diferente ocurriría en la unidad de reanimación, en donde se reciben a los pacientes con mayor gravedad. Los servicios de urgencias presentan características muy especiales que harían no solo deseable sino necesario el cumplimiento de los lineamientos correspondientes.

El porcentaje de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico en el servicio de urgencias es bajo.

Los principales rubros en los que no se cumple esta norma son el consentimiento informado, las notas de la consulta externa de urgencias y las solicitudes de interconsultas.

Las áreas donde se atienden a los pacientes más graves tienen un mayor porcentaje de cumplimiento.

Será necesario establecer estrategias tendientes a concienciar al personal médico de la necesidad de cumplir con este lineamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Aguirre-Gas H.: Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social. México. 1997.
  2. Dawdy MR, Hunter DW, Gilmore RA.: Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritten emergency treatment records. Am J Emerg Med 1997; 15 (2): 115-7.
  3. Cano-Torres O. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico médico. Bol Epidemiol 1984; 9 (4): 129-30.
  4. Estudio analítico del expediente clínico, Fac de Medicina UNAM. 1997.
  5. Norma oficial mexicana NOM-168-SSA 1-1998 del expediente clínico.
  6. Tabak N, Ben-Or T. Juridical and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
  7. Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972.
  8. Expediente clínico en la atención médica. Subdirección Gral. Médica, IMSS, México 1973.
  9. Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico; SSA.1986.
  10. Navarrete-Navarro S, López-García GA, Hernández-Sierra JF, Mejía-Arangure JM, Rubio-Rodríguez S. Consistencia y validez en la evaluación del expediente clínico. Gac Med Méx 2000; 136 (3):207-212.
  11. Dirección General de Compilación y Seguimiento de la CONAMED. Opinión técnica en relación a la elaboración, integración y uso del expediente clínico en las unidades de atención médica. México. Impresora y Encuadernadora Progreso; 1998:1-23.
  12. Tarlov AR, Ware JE, Greenfield Sh, Nelson EC, Perrin E, Zubkiff M.: The medical outcomes study. An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA 1989; 262:925-930.

Contacto: jloriac@hotmail.com

  1. Titular de la Especialidad de Urgencias.
  2. Especialista en Urgencias.
  3. Especialista en Pediatría Médica.

 

 

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