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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(4)

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Trabajos originales


Ministerio de Salud Pública. Viceministerio de Economía. Dirección de Economía y Planificación

 

Metodología para el cálculo de la demanda de material gastable en medicina intensiva y urgencias

Dr. Andrés Soto García,1 Dra. Maria del Rosario Abreu Vázquez,2 Ing. Roberto Chaple Pérez.3

RESUMEN

Con el propósito de perfeccionar la metodología para obtener una demanda real de material gastable de uso médico se realizó una investigación aplicada en el Departamento de Balance Material de la Dirección de Planificación y Economía del MINSAP. El universo de estudio estuvo centrado en la actividad de la especialidad de Medicina Intensiva. Para facilitar el cálculo de los niveles de actividad por proceder y considerando los problemas identificados, se diseñó un registro que le permite a las unidades computar el nivel de actividad. El procedimiento incluye un monitoreo de la morbilidad por lo que también fue diseñado un registro para su control. Se arribó a la expresión de cálculo para el indicador estimador del nivel de actividad que a su vez es una herramienta con la que secundariamente, se pueden establecer pronósticos de la demanda de material.

Palabras clave: material gastable, balance material, material fungible

 

Las Unidades de Cuidados Intensivos están concebidas para ofrecer vigilancia, cuidados y tratamiento intensivo a pacientes con amenaza vital potencialmente recuperables. Es característico de este tipo de servicio, el tratamiento de los mecanismos fisiopatológicos que pueden conducir a la muerte y que son comunes a casi todas las entidades que en un momento dado tienen una evolución desfavorable.

Teniendo en cuenta lo anterior, se han realizado intentos de confeccionar un listado de las enfermedades que requieren internamiento en este tipo de unidades. No obstante, seguir un criterio rígido de ingreso asumiendo sólo una relación nominal de enfermedades no es la conducta más adecuada. Es de opinión generalizada, la valoración personalizada de cada paciente para arribar a la decisión de su ingreso, sobre todo porque es una condición indispensable que exista amenaza para la vida en un contexto de recuperabilidad potencial.

Es una característica necesaria para el funcionamiento de este tipo de servicio, la existencia de un equipamiento con tecnología de punta. Su función es detectar con inmediatez las complicaciones que pueden dar al traste con la vida de los pacientes y por otro lado, como apoyo a la terapéutica intensiva que suelen requerir estos enfermos.

La sostenibilidad de las Unidades de Cuidados Intensivos es costosa. Requieren equipamiento médico en constante renovación tecnológica y materiales necesarios para su explotación así como para la realización de innumerables procederes invasivos y no invasivos de que son tributarios los pacientes, donde se debe conservar el principio insoslayable de bioseguridad para los médicos, enfermeros y el resto del personal que los practica.

Todo este material necesario para la explotación del equipamiento básico y realización de procederes invasivos y no invasivos, que en la casi totalidad son de uso único, es a lo que genéricamente le llamamos: Material Gastable. Este material incluye renglones elaborados por distintos fabricantes, con diferencias de precio y calidad. Son confeccionados con disímiles materiales como PVC, poliviniluretano, teflón, silicona, metales varios, otros productos sintéticos biodegradables o no, etc.1

Debemos insistir que su uso es único. Volver a esterilizar el ya utilizado, práctica que se hizo frecuente en circunstancias económicas impuestas por el período especial y el recrudecimiento del bloqueo por parte del imperialismo, conduce al incremento de los costos por aparición de complicaciones graves en los pacientes. De esta práctica se deriva la utilización de otros recursos, por lo demás muy costosos, que conducen a un incremento de la estadía en Cuidados Intensivos, tiempo de hospitalización y lo peor, una evolución desfavorable de los enfermos. Excepcionalmente pudiera reesterilizarse aquel material con vencimiento de su fecha de esterilización sin haber sido usado; pero nunca el material que ya fue utilizado con un paciente, pues ello es violatorio de las normas establecidas de higiene y epidemiología.

Los renglones de Material Gastable son caros, de adquisición en casi su totalidad en el mercado internacional y a precios que entrañan un tamaño esfuerzo por parte de nuestro estado. Por tanto, toda acción que se realice en función de arribar a una demanda real de este tipo de material, con el fin de su satisfacción, es imperativa.

Es generalizado en nuestras unidades el desconocimiento de las normas de consumo de Material Gastable así como los niveles de actividad de los procedimientos. Se carece de registros para el control de los procederes que se realizan, los manuales de procedimiento no son abarcadores de todos los procederes y de sus índices de consumo y es imperfecto el sistema de información estadística para hacer un análisis de tendencia de la morbilidad; elementos que ensombrecen el empeño de arribar a indicadores que faciliten el cálculo de la demanda.

La problemática tiene un alcance nacional y se deben emprender acciones para diseñar una metodología ejecutable en el orden práctico, de forma homogénea en todo el país y facilitar que en un período de tiempo determinado dispongamos de una herramienta que nos permita realizar un cálculo real de nuestras necesidades de Material Gastable así como brindarnos la posibilidad de hacer pronósticos del comportamiento del consumo.

La primera aproximación encontrada en la literatura médica de nuestro país para establecer la demanda de Material Gastable fue la hecha por el Dr. Negrín Villavicencio en 1987: En ella planteaba explícitamente, que cada unidad debía tener elaborada sus normas de consumo de Material Gastable aprobado por la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos (CNCI). El suministro se debía hacer en base al número de pacientes ingresados en un período de tiempo previo y que, de preferencia, debía ser cuatrimestral o trimestral contando siempre con una reserva provincial para dar cobertura a cualquier incremento no previsto. El número de pacientes ingresados en ese período se multiplicaba por una constante, expresión de cálculo de la cual se obtendría el indicador de demanda por cada renglón de material gastable. Realizó el comentario oportuno de que esos indicadores eran tributarios de modificación, incluso anualmente hasta lograr un acercamiento real a la demanda. Por último, la entrega de este material debía hacerse de forma nominalizada lo que significa que están dirigidos a la unidad en cuestión y no desviados a otro servicio, como suele ocurrir en ocasiones en nuestro medio.2

Desafortunadamente, hasta donde tenemos conocimiento, esta metodología no fue generalizada y en el establecimiento de la demanda para cada servicio no se convocaba a los mismos para hacer el cálculo, que se efectuaba en la mayoría de los casos de forma centralizada en cada institución e instancias de dirección de salud. Como es de suponer había instituciones, y aún existen, en las cuales no se establecen los pedidos de todos los renglones de Material Gastable necesarios para la actividad de los Cuidados Intensivos lo que sin dudas es un factor adicional que incide en las carestías rutinarias de algunos de los renglones básicos de este tipo de material.

Es indudable que desconociendo los niveles de actividad por proceder es imposible calcular una demanda real de material. No fue hasta el 2004 que, en el Departamento de Balance Material de la Dirección de Planificación y Economía del Viceministerio de Economía del MINSAP, se comenzó a trabajar de forma experimental en la elaboración de una metodología para el cálculo de Material Gastable. El procedimiento consistió en multiplicar el nivel de actividad por los índices de consumo, expresión de cálculo con la cual se logra obtener un índice de demanda real. En el 2005 el trabajo se concentró en cuatro especialidades y se logró consolidar la metodología para el Plan 2006. Para el Plan 2007 se realizó en prácticamente todas las especialidades.

La metodología es válida. Su talón de Aquiles radica en:

 

Con el propósito de perfeccionar la metodología para obtener una demanda real de material gastable de uso médico en los Cuidados Intensivos, se realizó el presente trabajo; resultando una propuesta aplicable al resto de las especialidades médicas y estomatológicas implicadas en el cálculo de la demanda de Material Gastable.

MATERIAL Y METODO

Se realizó una investigación aplicada cuya finalidad fue la resolución inmediata de un problema práctico.3

Se desarrolló en el Departamento de Balance Material de la Dirección de Planificación y Economía del MINSAP en el período comprendido entre Septiembre de 2006 y Febrero de 2007.

El universo de estudio estuvo centrado en la actividad de la especialidad de Medicina Intensiva y Emergencias.

Fuentes de obtención de información:4,5

Revisión documental de:

Entrevista focalizada: Fueron convocados especialistas con experiencia en la planificación del balance material y en la actividad de Medicina Intensiva.

Observación participante: Realizada por el investigador quién monitorea de manera activa el proceso dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos, como parte de su desempeño profesional.

Técnicas y Procedimientos

Con la información recopilada se procedió a determinar el universo de procederes que se realizan en la especialidad y los índices de consumo para cada uno de ellos.

Paralelamente fueron identificadas las variables que deben quedar incluidas en la propuesta metodológica. Con posterioridad se realizó la descripción detallada de dicha propuesta y se concluyó con la presentación del indicador estimador para el nivel de actividad para cada proceder.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para el cálculo de la demanda de Material Gastable existe una metodología que desde el año 2003 el Departamento de Balance Material ha ido perfeccionando hasta el presente.6,7 El resultado que se obtiene es aún sesgado debido al mantenimiento de los factores que operan como limitaciones. Vale la pena insistir en uno de ellos por su peso; la morbilidad por causas. No todas las especialidades poseen un sistema de información estadístico que garantice su monitoreo continuo. Subrayamos la importancia de este acápite porque cambios en la morbilidad traen consigo variaciones en el número y tipo de procederes que requiere la población de referencia de cada servicio en cada institución de salud. Tal es así, que dos servicios de iguales características pueden tener diferencias significativas en los niveles de actividad de un proceder debido a diferencias cuantitativas y cualitativas de la morbilidad de la población que atienden, así como en un mismo servicio pueden producirse diferencias en sus niveles de actividad por cambios en la cualidad y cantidad de su morbilidad.

En este ámbito, el primer desafío para el Planificador es determinar el universo de procederes que se realizan en las unidades de cuidados intensivos.8-12 En nuestro caso, resultaban insuficientes los que con anterioridad se intentaban planificar quedando como resultado los que presentamos a continuación.

Cuadro 1: Procedimientos de las Unidades de Cuidados Intensivos

N/O

 

PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA INTENSIVA Y EMERGENCIAS

 

1

Examen físico

2

Examen ginecológico

3

Cateterismo vesical

4

Drenaje vesical (Talla)

5

Abordaje venoso periférico

6

Abordaje venoso profundo

7

Inyección intramuscular

8

Inyección endovenosa

9

Inyección subcutánea

10

Infusión endovenosa

11

Infusión endovenosa. Bomba de infusión.

12

Infusión endovenosa. Jeringa perfusora, soluciones no fotosensibles

13

Infusión endovenosa. Jeringa perfusora, soluciones fotosensibles

14

Punción arterial para hemogasometría

15

Abordaje arterial (Radial)

16

Cateterismo de arteria pulmonar para monitoreo

17

Cateterismo de arteria pulmonar para monitoreo de gasto cardiaco

18

Implantación de marcapaso transitorio

19

Disección de vena

20

Cura de úlcera por presión

21

Baño en cama

22

Intubación nasogástrica

23

Nutrición enteral

24

Inserción de catéter para nutrición

25

Nutrición parenteral

26

Punción abdominal

27

Punción pleural

28

Pleurotomía

29

Punción lumbar

30

Punción pericárdica y pericardiocentesis

31

Intubación orotraqueal

32

Cricotiroidotomía

33

Traqueotomía

34

Cambio de cánula de traqueotomía

35

Ventilación mecánica

36

Aspiración de la vía aérea

37

Aspiración para cultivo de la vía aérea

38

Oxígenoterapia

39

Ultrasonografia diagnóstica

40

Electrocardiografía

41

Resucitación por parada cardio-respiratoria

42

Cardioversión y Desfibrilación

43

Monitoreo cardiaco continuo

44

Trombolisis

45

Monitoreo de la presión intracraneal

46

Diálisis peritoneal en agudos

47

Hemofiltración continua

48

Implantación catéter de doble luz

49

Hemodiálisis sin reutilización

50

Colocación de Enema

 

Son 50 los procedimientos médicos y de enfermería en los que se consume material gastable. Con posterioridad fue necesario establecer los índices de consumo y los renglones necesarios de cada uno.

Se presentaron dificultades con la búsqueda en el nomenclador de productos, ya que en muchos casos la denominación no se corresponde con el nombre que utilizan en la práctica diaria los especialistas. También existen productos similares con codificación y denominación diferentes debido a varios factores entre los cuales encontramos, procedencia, fecha de adquisición, etc. Lo anterior genera un problema particularmente impactante que se enuncia de la siguiente manera: se puede demandar un renglón con un código específico y en ese momento se declara inexistente en almacén; sin embargo se encuentra en existencia uno con similar valor de uso, que si se desconoce su código y existencia real corre el riesgo de convertirse en producto de lento movimiento u ocioso con la consiguiente afectación para la calidad de los servicios y la economía del país.

Otro fenómeno observado radica en que los Grupos Nacionales de Especialidades han tenido un limitado acceso a los almacenes. En su mayoría desconocen los nomencladores de productos, lo que sin lugar a dudas, dificulta el establecimiento de una demanda real de acuerdo a las existencias y también reduce la posibilidad de acceder a alternativas de material presentes en los almacenes, que pueden utilizarse en ausencia de los renglones de uso frecuente.

Cuadro 2: Ejemplos de productos útiles en Cuidados Intensivos por código.

CÓDIGO

UM

 

PRODUCTO

 

754.2.85.0450

U

Catéter Swan-Ganz balón 4 luces con termistor para medición de presión y gasto cardiaco

754.2.85.9700

U

Catéter para termodilución con balón Swan-Ganz 7 fr. 110 cm

754.2.85.9712

U

Catéter para termodilución con balón Swan-Ganz 6 fr. 110 cm

754.2.85.9720

U

Catéter Swan-Ganz p/arteria pulmonar triple luz ch-7

754.2.85.9940

U

Catéter balón flotación 7 fr. 110 cm Swan-Ganz

754.2.85.9946

U

Catéter balón flotación 6 fr. 110 cm Swan-Ganz

 

Otra dificultad detectada en el proceso de desarrollo de los índices de consumo es que a nuestras unidades se les está suministrando una serie de equipos que para su explotación requieren material gastable específico y que no tenemos forma de establecer su demanda por no estar codificados. No contamos con la relación de estos equipos ni tenemos idea del tipo, diversidad y cantidades de insumos necesarios para garantizar su vida útil. Señalemos solo dos ejemplos: Bombas de Infusión JMS INFUSION PUMP OT-701 y las Jeringas Perfusoras ATOM. En el caso de las Jeringas Perfusoras fue posible determinar en el nomenclador algunos de sus renglones. En el caso de las Bombas de Infusión, no fue posible identificar un inyector de suero compatible. Preocupa que el país destine importantes recursos materiales a la adquisición de costosos equipamientos y que su vida útil se paralice en algún momento por un desabastecimiento del material que necesita para funcionar, lo que implica que se tenga que prescindir de sus bondades en el tratamiento de los enfermos.

Con el fin de facilitar el cálculo de los niveles de actividad por proceder y considerando los problemas referidos, se diseñó un registro que le permite a las unidades computar diariamente, mes tras mes y año tras año, el nivel de actividad de cada uno de los procederes. Esta herramienta de trabajo se encuentra en una tabla de Excel con cálculos preestablecidos de manera tal que al culminar el cálculo anual de actividades, es posible calcular el consumo de material lo que permite luego establecer la demanda.

A continuación se ejemplifica la expresión de cálculo del nivel de actividad para procederes seleccionados.


Cuadro 3: Expresión de cálculo para procedimientos seleccionados.

 

PROCEDIMIENTO

 

EXPRESIÓN DE CÁLCULO

 

Examen Físico

 

[(1 x 6 x Estadía) x Egresos totales]

Ventilación Mecánica

Nivel de Actividad:

Total de Ventilados x Estadía Ventilación Mecánica

Estadía de Ventilación Mecánica:

Días estadía en Ventilados / Total Egresos Ventilados

Aspiración de vía aérea

Nivel de Actividad:

1 par x 12 x días de Ventilación Mecánica

Promedio mínimo diario:

12 catéteres de succión por paciente ventilado por día (En ocasiones se requieren = 2 catéteres de succión).

 

Aspiración para cultivo de la vía aérea

 

Nivel de Actividad:

1 x día de Ventilación Mecánica

 

Monitoreo ECG continuo

 

Número de egresos x Estadía promedio

 

No todos los servicios pueden planificar el universo de procederes, ya que para la realización de algunos de ellos se requiere equipamiento específico y no todos lo poseen. Es importante aclarar que existen algunos procederes que por carestías materiales en ocasiones no se pueden realizar, lo que si no se tiene en cuenta por parte de los planificadores puede causar un subregistro en los niveles de actividad. De ello concluimos, que tan sólo la indicación de un proceder determina la planificación de su demanda.

Con la información recopilada es posible arribar a un cálculo de la demanda de material gastable por parte de nuestras unidades de cuidados intensivos; metodología también aplicable al resto de las especialidades. El procedimiento requiere para su aplicación que se realice un monitoreo de la morbilidad, que habitualmente tiene una tendencia estable. En la medida que aumente el tiempo de monitoreo, el resultado final aumentará en validez y confiabilidad.

Con el registro de los niveles de actividad por procederes y de la morbilidad, mantenidos en el tiempo, es posible arribar a una constante para cada proceder (K) que al multiplicarla por el número de egresos constituye la expresión de cálculo del Indicador Estimador del Nivel de Actividad para cada proceder.

Estimador del nivel de actividad = K x número de egresos

La constante (K) se calcula (Tabla 4) dividiendo el nivel de actividad de cada procedimiento entre el total de egresos del período de tiempo.

Tabla 4: Ejemplo del cálculo de la K. Procedimiento: Cateterismo de arteria pulmonar para medición de PCW

Año

Nivel de Actividad

Total de egresos

2008

12

371

2009

10

356

2010

9

365

2011

15

388

2012

9

345

TOTAL

55

1 825

Expresión de cálculo

K = Total (NA) / Total de egresos

K = 55 / 1825

K = 0.03

donde NA= nivel de actividad

Poseer un indicador que estime los niveles de actividad de cada procedimiento, es una herramienta con la que se pueden establecer pronósticos de la demanda de material. Sin embargo, a pesar de las bondades que ofrece la herramienta al simplificar los cálculos, es necesario mantener un monitoreo permanente de la morbilidad ante la posibilidad de que ocurran cambios que determinen modificaciones en los requerimientos de procedimientos.

Es posible concluir que la planificación material es un proceso dinámico, como también es permanente el pilotaje de todas las variables que inciden en el cálculo de la demanda. La actividad requiere dedicación y un flujo de información desde la base con la participación de todos los factores vinculados, no sólo a la actividad de planificación sino también a la asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Caballero López A. Terapia Intensiva. Tomo I. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006: 44
  2. Colectivo de Autores: Texto de Medicina Intensiva. Tomo I, 1987: 60-66.
  3. Bayarre Vera H. Metodología de la Investigación para la APS. La Habana: ENSAP; 2004.
  4. Álvarez Valdivia I. Modalidades y Modelos de Investigación. Santa Clara: UCLV; 1997.
  5. Álvarez Valdivia I. Diseños Interpretativos Humanísticos. Santa Clara: UCLV; 1997.
  6. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Informe de la Subcomisión No. 2, para el Estudio del Abastecimiento con Materiales de Uso Médico, Instrumental y Reactivos a los Policlínicos. La Habana: MINSAP; 2005.
  7. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Informe Resumen. Situación que Presenta el Balance Material de Uso Médico en el Sistema Nacional de Salud. La Habana: MINSAP; 2005.
  8. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Libro de Procederes Médicos por Especialidades Médicas y Estomatológicas.
  9. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Instrucciones para Elaborar las Demandas de Materiales de Uso Médico para los Policlínicos. La Habana: MINSAP; 2006.
  10. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Balance material de uso médico. La Habana: MINSAP; 2006.
  11. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Informe del Departamento de Planificación Material sobre los Resultados del Balance 2007 y Trabajos a Realizar. La Habana: MINSAP; 2006.
  12. MINSAP; Viceministerio de Economía, Departamento de Planificación Material. Situación Actual de los Índices de Consumo de las Especialidades Médicas. La Habana: MINSAP; 2006.

 

Contacto: asotog@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. MSc. en Urgencias Médicas.
  2. Especialista de I grado en Bioestadística. MSc. en Psicopedagogía. Profesor Asistente.
  3. Doctor en Ciencias. Investigador Auxiliar.

 

 

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