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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2008;7(4)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Provincial: Dr. Antonio Luaces Iraola. Ciego de Ávila. Cuba.

 

Maniobra de reclutamiento alveolar en la injuria pulmonar aguda y el síndrome de distress respiratorio del adulto

Dr. Julio J. Guirola de la Parra,1 Dr. Lázaro Pérez Calleja,2 Dr. Ramón Ibarra López3 y Dra. Ketty Alvarado Bermúdez.4

RESUMEN

Estudio prospectivo con control histórico de todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Provincial: Dr. Antonio Luaces Iraola, en el período entre Abril 2005 a Abril 2008: 30 pacientes. Grupo de control histórico, a partir del año 2002, que se protocolizó en la UCI la ventilación con volumen tidal entre 6 y 8 ml/kg, quedó con 30 pacientes. Al grupo de estudio con maniobra de reclutamiento alveolar: nivel de PEEP equivalente al doble de la PEEP previa, durante dos minutos, tres veces al día. En ambos grupos, el mayor número de pacientes en el grupo de edades entre 19 a 50 años. Según la escala gravedad de Murray, el grupo de estudio tuvo una forma más grave de Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) que el grupo control. El promedio de días de ventilación y de estadía en la UCI fue menor en el grupo de estudio que en la serie histórica, igualmente la mortalidad fue significativamente menor. Sólo un paciente tuvo un neumotórax como complicación relacionada con la técnica.

Palabras clave: SDRA, maniobra de reclutamiento alveolar, mortalidad.

 

Los primeros antecedentes del distress respiratorio, se remontan a los estudios de Moore en 1948, cuando encontró congestión y atelectasias pulmonares en necropsias practicadas a pacientes fallecidos por síndrome de choque. En 1967 Asbaugh y cols., identificaron una serie de 12 pacientes de una cohorte de 272 casos, con un cuadro de comienzo agudo, caracterizado por disnea, hipoxemia, distensibilidad pulmonar disminuida e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía del tórax, como forma grave de una Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Cuatro años después, este tipo de Insuficiencia respiratoria o la asociación de estos síntomas, fue denominado Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, conocido en la literatura inglesa con las siglas ARDS: Adult Respiratory Disease Syndrome. Desde entonces las características definitorias de este síndrome han sido objeto de controversias.1 En relación con este aspecto el mejor conocimiento que se tiene de la fisiopatología del síndrome ha permitido identificar dos etapas en su historia, una primera en la que los estudios fisiológicos permitieron conocer y profundizar en diferentes aspectos de su patología, pero en los que el denominador común era la falta de homogeneidad a la hora de clasificar o estandartizar los pacientes y, por tanto, la dificultad para poner en común los resultados de distintos estudios y una segunda a partir de la American-European Consensus Conference (AECC) celebrada en 1994.2 Esta conferencia de consenso supuso un importante esfuerzo por unificar criterios en diferentes aspectos relacionados con el SDRA: fisiopatología, factores de riesgo, manejo ventilatorio, etc., facilitando indirectamente la realización de estudios comparables tanto para la inclusión de pacientes como para la interpretación de resultados.3

El conocimiento de la fisiopatología, los planteamientos a finales de los ochenta realizados por Dreyfuss y sus colaboradores, basándose en estudios experimentales, sobre la posibilidad de que el empleo de alto volumen corriente puede incrementar la lesión pulmonar,4 los estudios hechos por Gattinoni y sus colaboradores mediante tomografía axial computarizada y el desarrollo del concepto de baby-lung,5 aludiendo a que en realidad, en casos de SDRA sólo una pequeña proporción del pulmón es la que interviene en el intercambio gaseoso y el resto del órgano se encuentra colapsado o inundado y por último los resultados del estudio ARDS Network,6 que confirmó la necesidad de emplear bajo volumen corriente en estos pacientes fueron sin duda avances importantes en el conocimiento de esta entidad que han influido favorablemente en su pronóstico.

Desde la descripción original del síndrome, la ventilación mecánica con presión positiva espiratoria final (PEEP) forma parte de la estrategia fundamental del tratamiento. Investigaciones precursoras, realizadas en la década de los setenta, con valores altos de PEEP demostraron la capacidad de ésta en reducir el cortocircuito y mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.7 Estudios de experimentación con animales demostraron que la aplicación de valores adecuados de PEEP protege al pulmón de la lesión pulmonar relacionada con la ventilación mecánica.8 Amato y cols.,9 demostraron una mejoría en la supervivencia en pacientes con SDRA, en los que se practicaron técnicas de apertura pulmonar a través del empleo de valores altos de PEEP.

La estrategia de ventilación protectora, empleando bajos VT y altos niveles de PEEP, ha demostrado ser el modo más idóneo de ventilar a estos pacientes. Las maniobras de reclutamiento alveolar fueron postuladas años atrás y propuestas como medidas adicionales en el manejo ventilatorio de estos enfermos. El Reclutamiento Alveolar se define como una estrategia que ayuda a re-expandir tejido pulmonar colapsado y luego a mantenerlo así para prevenir el posterior desreclutamiento. En otras palabras, se trata de maniobras capaces de abrir el pulmón y mantenerlo abierto.10 La mayoría de las publicaciones sobre reclutamiento alveolar, realizadas en pacientes con SDRA, coinciden en que la frecuencia de barotrauma y complicaciones hemodinámicas es baja.10,11

En la última década, se han desarrollado diversas técnicas que aumentan de forma transitoria las presiones pulmonares destinadas a mejorar la hipoxemia de pacientes con SDRA o a prevenir la formación de atelectasias en pacientes sometidos a anestesia general, estrategias conocidas con el nombre genérico de maniobras de reclutamiento alveolar.12-14 Hasta hoy no existe consenso sobre cuál de estas estrategias es la más adecuada para cada paciente. Se han utilizado maniobras donde se aumenta de forma periódica la presión meseta, el uso del suspiro, aplicación de una insuflación sostenida y aumentos periódicos en el nivel de PEEP. Todas con el objetivo de mejorar la oxigenación mediante la apertura de alvéolos colapsados.

Teóricamente, las maniobras de reclutamiento deben mejorar la distensibilidad pulmonar, reducir las presiones en la vía aérea y aumentar los parámetros de oxigenación.15,16 Sin embargo, los resultados en SDRA reportados en la literatura son muy variables y en ocasiones contradictorios.17,18 Existen varios trabajos donde los resultados al utilizar una maniobra de reclutamiento alveolar para combatir las atelectasias ya sea durante la anestesia o en los pacientes que sufren de SDRA son beneficiosas.19-21 Sin embargo, existen otros donde no son tan alentadores.22,23

Llama la atención que al menos en los trabajos revisados se habla de los beneficios a corto plazo, sin embargo no se dan resultados sobre los parámetros que a nuestro entender son fundamentales para evaluar cualquier estudio que se realice en las UCI, y estos son: días ventilados, días en la UCI y mortalidad.

En la UCI del Hospital Provincial de Ciego de Ávila son ventilados anualmente entre 100 a 120 pacientes, dentro de las primeras causas, se encuentra sin lugar a dudas el SDRA. Conociendo esto, se decidió evaluar los resultados de una Maniobra de Reclutamiento Alveolar dada por un doble nivel de PEEP con una duración de dos minutos y una frecuencia de tres veces al día a pacientes con diagnóstico de Injuria Pulmonar Aguda (IPA) o SDRA que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo con control histórico, considerando como grupo experimental a todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión y que fueron ingresados en la UCI en el período de Abril 2005 hasta Abril 2008, dicho grupo quedo constituido por 30 pacientes. Se utilizó un grupo de control histórico a partir de la revisión de historias clínicas de pacientes que cumplían idénticos criterios de inclusión y exclusión que fueron ingresados y ventilados antes del inicio del estudio, pero a partir del año 2002 que se protocolizó en el servicio la ventilación con volumen tidal entre 6 y 8 ml/kg, el cual quedo constituido por 30 pacientes.

A los pacientes del grupo estudio se les aplicó la maniobra de reclutamiento alveolar como se explica más adelante.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Una vez escogido el caso para la maniobra, se procedió como sigue a continuación:

Se realizó una hemogasometría arterial inicial, donde se determinó la relación PaO2/FiO2 y según la severidad de la hipoxemia lo clasificamos para poder establecer comparaciones con grupos ya ventilados. Se utilizó la escala de gravedad descrita por Murray y colaboradores.

La maniobra se realizó durante los primeros 7 días de iniciada la ventilación.

Para la ventilación de los pacientes se usaron ventiladores SERVO 300, Bird 8400 sti y DRÄGER (Savina y Evita), se emplearon modalidades controladas, asisto-controladas y asistidas, siempre que fue posible se uso flujo descelerante. El volumen tidal siempre se fijó entre 6 a 8 ml/kg, el nivel de PEEP fue seleccionado teniendo en cuenta los estudios hemogasométricos, las curvas de volumen/presión y el seguimiento hemodinámico.

Se mantuvo una tensión arterial sistólica por encima de 100 mmHg y no se realizó la maniobra cuando estaba por debajo de este valor.

La técnica se realizó por médicos y enfermeros previamente entrenados. Se llenó una encuesta a cada paciente.

Salieron del estudio los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de iniciada la ventilación mecánica.

Técnica:

La técnica se realizó con una frecuencia de tres veces al día y una duración de dos minutos, siempre que las condiciones del pacienten lo permitían.

Para probar la hipótesis en estudio consideramos como variable dependiente la maniobra de reclutamiento alveolar y como variables independientes: días ventilados, días en la UCI y mortalidad a los 28 días del ingreso.

Los resultados se expresaron en tablas y gráficos de frecuencia, porcentajes y promedios. Se aplicaron pruebas estadísticas paramétrica (T de Student) y no paramétrica (Mann-Whitney) para determinar la significación estadística usando el paquete estadístico SPSS V11.5. En todas las pruebas se trabajó con un nivel de significación de 0.05.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Durante los tres años que se extendió el estudio en el servicio fueron ventilados 46 pacientes con SDRA, de ellos 16 fueron excluidos de acuerdo a los criterios utilizados, 10 por estar en estado de choque, tres por fallecer antes de las 24 horas y tres por no contar con gasometría para poder estratificarlos. Ambos grupos quedaron conformados por 30 pacientes. En la Tabla 1, se exponen los pacientes según grupos de edades mostrando una distribución similar para ambos grupos, mayor porcentaje entre 15 y 50 años. El grupo que no se le hizo reclutamiento tuvo cinco pacientes más con edades superior a los 60 años que el grupo que se reclutó, si bien esta diferencia no tuvo significación estadística (p: 0.128) han sido varios los autores que reconocen los incrementos en la edad como factor pronóstico para este síndrome.18,24

Tabla 1: Distribución de los pacientes según edad y grupo de estudio.

Grupos de edades

(en años)

Sin reclutamiento

Con reclutamiento

No.

%

No.

%

15 a 50

14

46.7

20

66.6

51 a 59

7

23.3

5

16.7

= 60

9

30.0

5

16.7

TOTAL

30

100

30

100

 

En la Tabla 2, se realiza la distribución de los pacientes según el diagnóstico inicial que los llevó a la insuficiencia respiratoria, de forma general no hubo diferencias significativas (p: 0.296). En el grupo control el mayor porcentaje lo ocuparon los pacientes con sepsis a otro nivel (46.6 %), seguidos de los lesionados complejos y la bronconeumonía con 16.7 % respectivamente y la Leptospirosis y otras causas con 10%. En el grupo estudio el mayor porcentaje estuvo dado por los pacientes con la sepsis extrapulmonar (40.0%) seguido de la Bronconeumonía (36.7%), los lesionados complejos (13.3%) en cuarto lugar la Leptospirosis (6.7%) y por último otras causas (3.3%) como se puede observar ambos grupos son similares en relación a la primera causa, no así en la segunda que en el grupo estudio predominó la Bronconeumonía.

Al igual que la mayoría de los autores, la sepsis constituyó la primera causa de SDRA en este estudio en ambos grupos.25,26 Si tenemos en cuenta la sepsis a otro nivel (extrapulmonar), las neumonías y la Leptospirosis que fue clasificada de forma independiente se puede afirmar que las infecciones fueron la causa más frecuente del SDRA en este estudio al igual que lo reflejado por otros estudios.19,27 En el grupo estudio fue más elevada la incidencia de neumonía como causa del ARDS que en el grupo histórico, como es conocido, las infecciones respiratorias producen un ARDS con áreas de condensación lo cual dificulta el reclutamiento.15,20,28


Tabla 2: Distribución de los pacientes según el diagnóstico inicial

Diagnóstico

Sin reclutamiento

Con reclutamiento

No.

%

No.

%

Leptospirosis

3

10.0

2

6.7

Bronconeumonía

5

16.7

11

36.7

Sepsis extrapulmonar

14

46.6

12

40.0

Lesionado complejo

5

16.7

4

13.3

Otros

3

10.0

1

3.3

TOTAL

30

100

30

100

 

La Tabla 3, muestra la distribución de los pacientes según la escala de gravedad descrita por Murray y cols.,29 como se puede observar en ambos grupos el mayor número de pacientes se ubicó en el mismo rango: 2.5 y 3.5, pero con un mayor porcentaje para el grupo de estudio: 86.7 con relación al histórico: 63.3, lo cual es significativamente estadístico (p: 0.006) por lo que podemos afirmar que los pacientes de este último grupo tenían una forma más grave del síndrome.

En el rango 1.1 a 2.4 con 50% de supervivencia están 36.7% del grupo control y 13.3% del grupo de estudio. En el rango < 1.1 que tiene un 60% de supervivencia no aparece ningún caso porque este índice se le determinó a los pacientes teniendo en cuenta los parámetros al inicio de de la ventilación invasiva, la cual se comenzó cuando el paciente estaba en una etapa más avanzada de la enfermedad.

En el rango de más de 3.5 tampoco aparecen pacientes, pero no hay duda que muchos de estos pacientes en algún momento de su evolución alcanzaron una puntuación superior a 3.5 una vez que fueron ventilados.


Tabla 3: Distribución de los pacientes según LIS

LIS

Sin reclutamiento

Con reclutamiento

No.

%

No.

%

> 3.5

0

0

0

0

2.5 a 3.5

19

63.3

26

86.7

1.1 a 2.4

11

36.7

4

13.3

< 1.1

0

0.0

0

0.0

TOTAL

30

100

30

100

 

La Tabla 4, relaciona el índice de severidad con la letalidad en ambos grupos. En el grupo al que no se realizó la maniobra de reclutamiento alveolar vemos que la letalidad fue igual en ambos rango (50.0%). Esto es un dato curioso que llama la atención ya que no se corresponde con el nivel de supervivencia dado para cada rango. En el caso del grupo al que se le realizó la maniobra de reclutamiento alveolar sí existe correspondencia entre la letalidad y el rango, ya que tuvimos una letalidad de 75.0% en el rango de 2.5 a 3.5 y una letalidad de 25.0% en el rango de 1.1 a 2.4, lo cual se corresponde con lo planteado, que para una mayor gravedad de la injuria pulmonar peor es el pronóstico de letalidad.

Tabla 4: Relación del LIS con la letalidad.

LIS

Sin Reclutamiento

Con Reclutamiento

Fallecidos

Letalidad

Fallecidos

Letalidad

2.5 a 3.5

9

50.0%

6

75.0%

1.1 a 2.4

9

50.0%

2

25.0%

TOTAL

18

100%

8

100%

 

El Gráfico 1, compara ambos grupos en relación con el promedio de los días ventilados. Podemos observar que los pacientes a los cuales se les realizó la maniobra de reclutamiento alveolar permanecieron menos tiempo con ventilación mecánica: 8.3 días, que el grupo al que no se le realizó dicha maniobra: 11.8 días. Aunque esta diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico (p:0.599) si tiene repercusión clínica, pues es conocido que por cada día de ventilación las posibilidades de complicaciones se incrementan exponencialmente contribuyendo a una mayor mortalidad, por otro lado este factor también influye en la estadía de estos pacientes en la UCI.

Gráfico 1: Días de ventilación

 

El Gráfico 2, muestra la estadía promedio en la UCI de ambos grupos, los pacientes del grupo de estudio, permanecieron menos días ingresados: 11.3días en la unidad de cuidados intensivos que los pacientes del grupo control: 14.1 días. Esta diferencia no tuvo desde el punto de vista estadístico significación (p: 0.994) pero para los que trabajan con enfermos graves en la unidad de cuidados intensivos sabemos lo que significa disminuir ± 3 días su estancia en la unidad. Primero con el incremento de la estadía aumentan las complicaciones y el riesgo de morir y en segundo lugar hay que evaluar la repercusión social y económica que representa un día en una UCI.

Gráfico 2. Días de ingreso en UCI

 

El Gráfico 3, nos ofrece un dato que a nuestro juicio es el más importante de los que se han expuesto hasta ahora y es la mortalidad en ambos grupos a los 28 días. El grupo al que no se le realizó la maniobra de reclutamiento mostró una mortalidad de un 60.0 %, mientras que el grupo que se le realizó la maniobra la mortalidad fue de 26.6 %.

La mayoría de los estudios reportados en la literatura en relación a las maniobras de reclutamiento evaluaron los índices de oxigenación, los cuales mostraron mejoría.15,19,20

Este estudio evaluó la mortalidad a los 28 días encontrándose una disminución significativa de acuerdo al análisis estadístico realizado (p: 0.010). Si bien este compara una serie histórica, con un grupo de estudio, existen varios elementos que las hacen muy similares: la edad, el sexo y la enfermedad inicial, solo es diferente con significación estadística el índice de gravedad a favor del grupo estudio, lo cual hace suponer que las maniobras de reclutamiento contribuyeron a la disminución de la mortalidad.

Gráfico 3. Mortalidad por grupos

 

Uno de los objetivos del estudio era evaluar la aparición de complicaciones relacionadas con las maniobras de reclutamiento y a diferencia de lo referido por otros autores 9,13 en esta serie solo hubo un neumotórax, que apareció en una paciente cuyo ADRS fue provocado por una estafilococcemia secundaria a una sepsis de la herida quirúrgica, con toma pulmonar con imágenes de neumatocele lo cual favorece esta complicación. Pensamos que la baja incidencia de esta complicación estuvo en relación entre otros factores al empleo de límites de alarma para presión inspiratoria y de volumen tidal.

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Contacto: guirola@trocha.cav.sld.cu

  1. Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. MSc. en Ciencias de la Educación Superior.
  2. Especialista de II grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor, Diplomado en Medicina Intensiva.
  3. Especialista de I grado en Anestesiología y Reanimación Profesor Instructor, Diplomado en Medicina intensiva.
  4. Especialista de I grado en Neonatología. Profesora Instructora. MSc. en Atención Integral al Niño.

 

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