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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(1)

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Trabajos originales


Hospital Universitario General Calixto García. Departamento de Neurocirugía. La Habana

 

Presentación clínico quirúrgica de las lesiones traumáticas de la segunda vértebra cervical

Dr. Ashley Obregón Marín,1 Dr. Esteban Roig Fabré,2 Dr. Ariel Ramírez Picaso1 y Dr. Emilio Wood Portuondo.3

RESUMEN

Estudio prospectivo en el Hospital Calixto García, desde el año 2005 hasta el 2008, de lesiones del axis. Total de 16 pacientes, 11 del sexo masculino. Hubo una distribución bimodal de la edad. Tiempo transcurrido antes del diagnóstico de 1 a 40 días. Accidentes del tránsito agente causal predominante. Cervicalgia, el síntoma cardinal, signo del Gallo de Robin el esencial en el examen físico. Radiología: Un paciente con fractura de la base de la odontoides, cinco con fractura de base de la odontoides con extensión al cuerpo, siete con subluxaciones rotatorias atlantoaxiales, diez con fracturas de pedículos de C2, tres con rectificación cervical, uno con luxación de las carillas articulares de C2-C3. Las lesiones más frecuentes fueron la espondilolistesis traumática del axis de tipo I en un 50% de los pacientes y la fractura odontoidea Alonso III en un 31%. Tratamiento quirúrgico en el 50% de los pacientes; el procedimiento más utilizado fue el atornillado transpedicular del axis. No mortalidad, morbilidad neurológica postquirúrgica o fallo terapéutico.

Palabras claves: Trauma cervical, atornillado transpedicular, axis, cirugía, espondilolistesis traumática, odontoides, unión cráneo espinal.

La segunda vértebra cervical o axis es parte del complejo osteoarticular conocido como unión cráneoespinal. Como tal, está sujeta a una combinación de esfuerzos y solicitaciones funcionales y biomecánicas unidas en toda la economía, ya que debe de proveer estabilidad y soporte del cráneo y al mismo tiempo proporcionar un rango amplio de movilidad a la cabeza tanto en rotación como en flexión y extensión de la misma sobre el cuello, en la posición erecta bípeda que es una de las características más notables de la evolución del ser humano.1,2 Por todo ello la evolución desarrolló una serie de notables especializaciones morfológicas y funcionales en esta región del esqueleto para lograr tal fin. Sin embargo, esta especialización trae consigo una serie de condiciones patológicas únicas a esta región anatómica, la cual por su proximidad a estructuras vitales del neuroeje, convierte a cada una de ellas en una lesión potencialmente mortal y con una importante morbilidad asociada tanto en variedad como en severidad.3

Las lesiones de la unión cráneoespinal son, dentro de las lesiones traumáticas, una de las más problemáticas dada la complejidad en el diagnóstico y manejo de las mismas, añadiéndose a esto el poco conocimiento que existe entre el personal médico y paramédico de los principios que rigen su adecuada detección y manejo, y de ellos no se exceptúan las de la segunda vértebra cervical. Esto es causa de que la gran mayoría de ellas no sean siquiera sospechadas al momento de la recepción y evaluación inicial del paciente traumatizado y de que por lo tanto su manejo se difiera en el mejor de los pacientes o que sencillamente pase inadvertida con el aumento consiguiente de la morbimortalidad, tanto en el contexto de la atención prehospitalaria como en la atención primaria e incluso en centro especializado de trauma.4 Además de lo anterior, hasta hace relativamente poco tiempo, el estudio de estas lesiones y la imagenología de esta región se expresaba con relativa poca frecuencia.5,6

Fractura de la odontoides: Se han propuesto una serie de estrategias terapéuticas para el manejo de las fracturas de odontoides basándose en el tipo de la fractura, el grado de desplazamiento inicial de la odontoides, el grado de angulación del diente con respecto al cuerpo del axis y la edad del paciente.7-10

Estas estrategias incluyen métodos quirúrgicos y no quirúrgicos.11 El tratamiento para las fracturas de tipo I es inmovilización de 6-8 semanas, generalmente con buenos resultados.12-14 Las fracturas tipo II pueden manejarse conservadoramente o quirúrgicamente. Las opciones de tratamiento incluyen la inmovilización con un halo,15-17 atornillado transodontoideo y artrodesis atlantoaxial posterior. La artrodesis puede lograrse con un atornillado transarticular C1-C2, alambrado o con láminas y tornillos.

Espondilolistesis traumática del axis. (ETA)

Existe menos controversia en cuanto a la espondilolistesis. La mayoría de los pacientes responden bien a la inmovilización cervical.18,19 Hay varias opciones disponibles para el tratamiento quirúrgico de la ETA, casi todas ellas dependientes de algún tipo de instrumentación por vía posterior. Las vías quirúrgicas que han sido descritas incluyen el alambrado posterior C1-C2, con o sin injerto óseo, el atornillado transpedicular de Lecomte y Judet y la fijación transpedicular con tornillos y láminas según técnica de Roy-Camille.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo y longitudinal recopilando los datos de los pacientes ingresados en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario Calixto García, durante el período comprendido desde marzo 2005 hasta enero del 2008, cuyo diagnóstico incluyó uno de los siguientes: Fractura de odontoides, espondilolistesis traumática del axis, fractura de las masas laterales del axis, fractura corporal del axis: en gota de lágrima.

A todos se les realizó estudios radiológicos simples de columna cervical y unión cráneoespinal en proyección lateral, AP y transoral. Se les realizó Tomografía Axial Computarizada (TAC) de la unión cráneo-espinal. Tomografía lineal en algunos pacientes, Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de cráneo y columna cervical, así como vistas dinámicas en dependencia del caso que lo permitiera. Los datos se recopilaron en un modelo confeccionado a tal efecto, conjuntamente se realizó una base de datos que incluye las variables a estudiar para el procesamiento estadístico.

Se utilizó la clasificación radiológica de Levine y Edwards para la espondilolistesis traumática del axis y la de Anderson y de Alonso para las fracturas de la odontoides.

Todos los pacientes fueron discutidos en el colectivo del servicio y sometidos a varios tipos de tratamiento según el tipo de lesión y la valoración individual de cada caso, ya fuese este tratamiento médico con inmovilización con una ortosis rígida y reposo, inmovilización con halo-tractor, o tratamiento quirúrgico.

Se utilizaron las técnicas de Roy-Camille o de Judet y Lecomte para su fijación quirúrgica, dando seguimiento al caso por consulta externa en forma periódica de acuerdo a las normas del servicio.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el período de realización de este trabajo se presentaron un total de 16 pacientes. De ellos 11 (68.75%) pertenecían al sexo masculino y 5 (31.25%) al sexo femenino.

Agrupando los pacientes por década de vida, hubo 5 pacientes comprendidos entre los 20 y los 29 años, para un 31.25% de los pacientes. Tres pacientes (18.75%) se encontraban entre los 30 y 39 años de edad, 3 pacientes (18.75%) se encontraban entre los 40 y 49 años de edad, un paciente (6.25%) tenía más de ochenta años de edad.

En lo referente al intervalo de tiempo transcurrido entre la lesión y su recepción en el hospital, este se comprendió entre 1 y 40 días a partir del trauma, con una media de 5 días y una moda de 1 día. 6 pacientes (37.5%) demoraron más de 48 horas entre su trauma y el diagnóstico inicial, de ellos 3 (18.75%), se presentaron más de una semana después de haber ocurrido la lesión.

En cuanto a los agentes productores del trauma, se encontró que este era debido a accidentes del tránsito en 5 pacientes (31.25%) a caídas de alturas en 3 pacientes (18.75%) a caídas de los pies del paciente en 3 pacientes (18.75%) y a caída de objetos sobre la cabeza del paciente en 2 pacientes (12.5%) 2 pacientes (12.5%) fueron víctimas de agresiones y un paciente (6.25%) se presentó con historia de haber sido golpeado por una lámina de techo.

Desglosando los agentes de lesión en base a la edad de los pacientes, encontramos que en pacientes con edades por debajo de los 60 años, que sumaban 12 en total, el 41.7% se debió a accidentes del tránsito, 25% a caídas de alturas, el 16.7% se debió a agresiones y el 16.7% se debió a lesiones por objetos que cayeron sobre la cabeza del paciente.

Si se analiza el mismo acápite en los pacientes mayores de 60 años encontramos que el 75% (3 pacientes) de ellos sufrieron una caída de sus pies y los pacientes restantes fueron alcanzado por un objeto volante.

Se pudo determinar el mecanismo de producción del trauma en términos biomecánicos en 11 pacientes (68.75%). Cuatro de ellos (36.4%) se lesionaron por un mecanismo de compresión-flexión, 2 de ellos (18.2%) por un mecanismo de hiperflexión forzada y dos por un mecanismo de hiperextensión seguida de flexión: 18.2%.

De los restantes 3 pacientes, 1 (9.1%) se lesionó por un mecanismo de hiperextensión-distracción, 1 (9.1%) por un mecanismo de rotación-hiperextensión y 1 (9.1%) por un mecanismo de hiperextensión seguida de flexión-compresión.

En cuanto a la sintomatología de ingreso, todos los pacientes refirieron cervicalgia al momento de su recepción, de los cuales el 18.75% (3 pacientes) manifestaron irradiación suboccipital y hacia el territorio de la raíz de C-2. Otro síntoma referido al momento de ingreso incluyeron parestesias en miembros superiores en 4 pacientes (25.0%) y cuadridisestesia en un paciente (6.25%).

Los hallazgos objetivos al examen físico de ingreso fueron completamente negativos en seis pacientes (37.5% de los pacientes). Entre el grupo de pacientes con hallazgos objetivos en el examen físico, se encontró limitación de la movilidad del cuello en 4 pacientes (25.0%) en los cuales se encontró el signo del Gallo de Robin.

En 2 pacientes (12.5%) se presentó una latero desviación del cuello. Tres pacientes 18.75% se presentaron con cuadros neurológicos deficitarios, de los cuales 1 (6.25%) presentó una monoparesia crural derecha y uno (6.25%) una hiporeflexia generalizada y un paciente (6.25%) con espasticidad de miembros inferiores, con hiperreflexia y clonus bilateral agotable.

Tabla 1: Signos y síntomas al ingreso

SÍNTOMAS Y SIGNOS

No.

%

Cervicalgia

16

100.00

Dolor suboccipital C2

3

18.75

Parestesias en miembros superiores

4

25.00

Signo Gallo de Robin

4

25.00

Cuadridisestesia

1

6.25

Latero desviación del cuello

2

12.50

Espasmo muscular cervical

1

6.25

Defecto motor

3

18.75

Hiporreflexia generalizada

1

6.25

Espasticidad miembros inferiores

1

6.25

Depresión ventilatoria

2

12.50

 

Signo Gallo de Robin: Deformidad con la similitud de la postura típica del ave así llamada, en la que hay rotación del cuello en sentido contralateral. Dolor suboccipital C2: Dolor neurálgico por irritación de la raíz de C2. Cuadridisestesias: Sensación de adormecimiento y hormigueo en las 4 extremidades.

Se realizaron estudios radiológicos simples de columna cervical en todos los pacientes encontrando un total de 27 lesiones en 16 pacientes. Los hallazgos en la radiología son como sigue: Un paciente (6.25%) con fractura de la base de la odontoides, cinco (31.25%) con fractura de la base de la odontoides con extensión al cuerpo del axis, siete pacientes (43.75%) con subluxaciones rotatorias atlantoaxiales, diez pacientes (62.5%) con fracturas de los pedículos de C-2 (Ver Figura 1) tres pacientes (18.75%) con rectificación de la columna cervical y un paciente (6.25%) presentó una luxación de las carillas articulares de C2-C3. Los porcentajes en estos pacientes suman más de 100% debido a la presencia de lesiones combinadas en 7 pacientes.

Se aplicaron otros estudios de imagen en 14 pacientes (87.5%) de ellos, en 11 pacientes (68.75%) se realizó TAC, en tres pacientes (18.75%) se realizó tomografía lineal y en dos pacientes (12.5%) se realizó RMN de columna cervical. Se hicieron vistas dinámicas de la columna cervical en dos pacientes: 12.5%.

Los hallazgos de la TAC fueron los siguientes: En siete pacientes (43.75%) la TAC mostró una subluxación rotatoria atlanto-axial (AA). Se visualizaron las fracturas pediculares de C2 en 4 pacientes para un total de 25%, en un caso (6.25%) la fractura de la base de la odontoides y en un caso (6.25%) se logró visualizar el componente corporal de la fractura de C2. En total la TAC encontró 13 de las 26 lesiones de la unión cráneoespinal. En la tomografía lineal, todos los pacientes estudiados de esta forma fueron positivos, corroborándose las lesiones encontradas en la radiología simple.

Figura 1: Fractura de los pedículos de C2 con desplazamiento > 5 mm. (Flecha)

 

Tabla 2: Hallazgos encontrados en la radiología

HALLAZGOS

No.

%

Fractura base de la odontoides

1

6.25

Fractura odontoides y extensión al cuerpo del axis

5

31.25

Fractura pedicular del axis

10

62.25

Rectificación columna cervical

3

18.75

Subluxación rotatoria atlantoaxial

7

43.75

Luxación facetaria C2-C3

1

6.25

 

Se realizó en dos pacientes (12.5%) un estudio de RMN de la columna cervical, ambos pacientes fueron negativos por compresión del neuroeje. En base a los estudios de neuroimagen y el cuadro clínico, se encontraron en total 26 lesiones de la unión cráneoespinal, de ella se tomó como diagnóstico primario la lesión del axis para clasificarlas e incluirlas en la presente serie.

Entre los diagnósticos primarios se encontraron 8 espondilolistesis traumática del axis tipo I, para un total de 50% de los pacientes, 5 fracturas odontoides Alonso tipo III para un total de 31.25% de los pacientes, una fractura odontoidea Alonso tipo II (6.25%), una espondilolistesis axis tipo II (6.25%) y una espondilolistesis axis tipo III: 6.25%.

Siete pacientes (43.75% del total) se clasificaron como lesiones combinadas de la unión cráneoespinal, de ellos 3 pacientes (18.75%) presentaron subluxaciones rotatorias AA tipo II y 4 pacientes (25%) luxaciones AA rotatorias tipo III. De estos, en 3 pacientes se encontraron la asociación futura Alonso III-subluxación AA, en 3 pacientes se asoció una espondilolistesis tipo I a subluxación AA y en un paciente se asoció una espondilolistesis tipo III a subluxación rotatoria AA.

En lo que representa al tratamiento de estas lesiones en la población de pacientes estudiadas, 8 pacientes (50%) se manejaron en forma conservadora con una ortosis rígida no menor a seis meses, de ellos 6 pacientes (37.5%) con un collarín cervical y 2 pacientes con minerva.

Los restantes 8 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se intervinieron de la siguiente forma: A 3 pacientes (18.75%) se les realizó atornillado transpedicular con técnica de Judet y Lecomte, de ellos se encontraron 2 pacientes con espondilolistesis tipo I y otra paciente con tipo II, 2 pacientes (12.5%) fueron sometidos a fijación con técnica de Roy-Camille de occipital-C4, un paciente portador de espondilolistesis tipo III y otro de fractura Alonso III, 2 pacientes (12.5%) fueron instrumentados con un halo-tractor ambos portadores de lesiones Alonso III, 1 paciente (6.25%) con una fractura Alonso II se fijó con un tornillo transodontoideo.

 

A B C

Figura 2: A: Fijación con láminas y tornillos occipitocervical de Roy-Camille. B: Atornillado transpedicular con técnica de Judet y Lecomte y C: Transaxial odontoideo de Bohler.

 

Las características específicas de esta región es necesario conocer para comprender los diversos mecanismos fisiopatológicos que se producen en las lesiones de esta y las consecuencias de ellos.20

Ausencia de cuerpo vertebral en el atlas, presencia de un punto de pivote entre el atlas y el axis denominado apófisis odontoides el cual le permite un amplio movimiento de rotación de la cabeza, presencia de una zona estrecha débil poco vascularizada en el cuello de la odontoides, canal raquídeo bien ancho que permite amplia movilidad sin lesionar el bulbo y la parte superior de la médula, poco desarrollo de la apófisis espinosa del atlas, desarrollo de un potente sistema ligamentario que permite movimientos que en otras partes del raquis cervical sobrepasarían límites fisiológicos, presencia de articulaciones diferentes al resto de la columna vertebral, ausencia del disco intervertebral entre el occipital y el atlas y entre este y al axis, transición de dos puntos de sustentación entre el occipital y el atlas y entre este y el axis hacia tres puntos entre axis y la tercera vértebra lo que provoca biomecánicamente una zona débil a nivel de los pedículos del axis

Las lesiones traumáticas de la unión cráneoespinal pueden observarse a cualquier edad de la vida. Se reporta una incidencia de un 19 a 25% de las lesiones del raquis cervical que comprometen a esta región.21

Es posible dividir el espectro de las manifestaciones clínicas en 2 grupos de signos y síntomas, los relacionados con las manifestaciones locales por lesión muscular y osteoligamentario de un segmento específico, y aquellos producidos por los efectos compresivos sobre el neuroeje a nivel de la lesión.

Radiología. En vista de la clínica poco específica para este tipo de lesiones y de la condición generalmente crítica en que estos pacientes llegan a la atención hospitalaria, el peso del trabajo diagnóstico de estas patologías recae en la evaluación radiológica.

Son de utilidad tanto la radiografía simple como la tomografía lineal, la TAC y la RMN.

El papel de la RMN en el manejo del trauma raquimedular se extiende a permitir una mejor evaluación del daño a estructuras neurales, tejidos blandos y lesiones discoligamentarias y es el estudio ideal para evaluar estos últimos.22,23

Se han descrito varias series que describen las características clínicas y los resultados del tratamiento de las lesiones traumáticas del axis, tanto en la literatura internacional, como a nivel nacional. El análisis de esta serie revela varios patrones de presentación y ellos se derivan recomendaciones para el correcto manejo de esta patología. Sin embargo, todavía no existe un consenso general de cómo tratar a este grupo algo heterogéneo de lesiones.

Encontramos que aproximadamente dos terceras partes pertenecen al sexo masculino, esto se debe a que la incidencia de lesiones traumáticas es más alta entre los varones por constituir una mayor proporción relativa de la población laboral y más propenso a ser víctimas de las lesiones por agresión, aunque esta última asociación no se encontró en el presente estudio en el que la dos víctimas de agresión pertenecían una al sexo femenino y la otra al masculino. En la distribución por edad, la mitad de los pacientes eran menores de 40 años de edad, dato que es congruente con la incidencia mayor de trauma en la población de ese grupo de edad, por ser económicamente activa. Sin embargo también es notable la distribución bimodal de la edad de los lesionados, con un 25% de los pacientes incluido en el grupo de edad por arriba de los 70 años, reflejando el hecho que en el adulto mayor con huesos más osteoporóticos es posible obtener estas lesiones con traumas de menor cuantía. También se encuentra en el adulto mayor otros factores concomitantes que favorecen la incidencia de lesiones traumáticas del axis, entre de ellos las enfermedades de tipo reumático como la artritis reumatoides y la espondilitis anquilosante.24,25

Llama la atención que a pesar de que la mayoría de traumatizados fueron atendidos durante las primeras 24 horas del trauma los valores mayores del rango de medición de tiempo que medió entre la lesión y el diagnóstico inicial de la misma son altos, incluyendo pacientes que por su evolución se pueden catalogar de crónicos en un 18.75% de la serie. Esto revela que aún existe poco conocimiento de estas lesiones y el índice de sospecha de la misma es bajo, ya que estos pacientes fueron diagnosticados únicamente al presentarse por segunda vez al hospital por persistencia de la sintomatología o por complicación por compresión neurológica, no detectándose sus lesiones al momento de su recepción en el Servicio de Urgencias.

Esto ya se ha constatado en las series de la literatura nacional e internacional, en las que se describen lesiones inadvertidas que se presentan como complicaciones.26,27

Todos los mecanismos biomecánicos descritos en el presente trabajo se han encontrado en otras revisiones de la literatura. Aunque esta serie no tiene un volumen de pacientes suficientes para establecer un patrón de referencia, es notable un ligero predominio de las lesiones por flexión-compresión como mecanismo patogénico. Un estudio con mayor amplitud podría establecer la incidencia relativa de los mismos lo cual es de ayuda para la selección de la modalidad de tratamiento y guiar la aproximación diagnóstica en busca de lesiones asociadas de la estructuras discoligamentarias de la región y de la columna subaxial.

La cervicalgia fue el hallazgo cardinal de la sintomatología, encontrándose en todos los pacientes. Esto sugiere que debe de investigarse una lesión de la unión craneoespinal en todo paciente con cervicalgia postraumática en ausencias de otros hallazgos en el examen físico y/o en la radiografía lateral de la columna cervical con excepción de la cefalea suboccipital los otros hallazgos sintomáticos fueron poco frecuentes e inespecíficos como para utilizarse como elemento localizadores del nivel de la lesión.

Del total de pacientes, solamente 62.5% fue portador de algún dato positivo al examen físico y solo el 18.75% de un cuadro neurológico deficitario. Como único hallazgo específico de una lesión de la unión craneoespinal se encontró el Gallo de Robin, y esto únicamente en el 25% de la serie. Esta incidencia es menor que lo reportado en otras series en lo que a análisis de morbilidad deficitaria, el 33% de los pacientes de Fujimura28 y 26% de Hodelin.29

Todos los cuadros deficitarios se resolvieron antes del egreso, excepto que llegaron al ingreso con compromiso ventilatorio y cuadriparéticos, por lo que el pronóstico funcional es bueno.

Es interesante ver que 2 pacientes presentaron compromiso respiratorio transitorio. Esta incidencia es mucho menor que los datos de hasta un 40% de los pacientes de la literatura mundial, particularmente en los lesionados de odontoides.30,31 Se ha dicho que las series de lesionados del raquis cervical superior son de sobrevivientes ya que un porcentaje indeterminado de estos son instantáneas fatales en el sitio del accidente y no se constatan en las estadísticas hospitalarias. Además de ello la posibilidad de una depresión respiratoria implica intubación con el gran riesgo de la columna alta. Por lo que se debe realizar con todas las precauciones para evitar exacerbar la inestabilidad ya presente.

La TAC encontró 4 lesiones adicionales no vistas en la radiología simple, sin embargo llama la atención en la baja sensibilidad para detectar lesiones a este nivel que fue únicamente del 50%, dato en franca contraposición a los encontrados en la literatura, que incluso recomiendan su realización como estudio de elección en algunos subgrupos de pacientes.

Se encontraron en total 6 fracturas de odontoides (37.5%) y 10 espondilolistesis traumáticas del axis: 62.5%. Este patrón lesional no se corresponde con estudios realizados por otros investigadores que encontraron una incidencia predominante de fracturas odontoideas Alonso II hasta en un 95%, atribuyendo esto a que el diente es una zona anatómicamente débil propensa a compromiso.

Se realizaron procedimientos quirúrgicos en el 50% de los pacientes de la serie, los que reunían criterios de inestabilidad. Se prefirieron las vías posteriores, en un 62.5% de los pacientes operados y un halo en 25%. Entre los pacientes instrumentados con un halo se utilizó porque el paciente no estaba en condiciones de ser sometido a cirugía abierta, por tratarse de un paciente anciano con patología médica coexistente y mal estado general que ya había experimentado un cuadro de depresión respiratoria durante la tracción cervical, y en el otro por presentar una fractura conminuta en la cual no se consideró pertinente un atornillado transodontoideo. Se instrumentó un caso transodontoideo, era el único caso de fractura Alonso II. En total se operaron 66% de las fracturas odontoideas diagnosticadas.

Todos los pacientes operados evolucionaron de forma satisfactoria en lo referente a la formación de una unión sólida a nivel de la fractura. El grupo de pacientes manejados conservadoramente también tuvo una tasa de consolidación de 100%, por lo que ambas modalidades de tratamiento tienen buenos resultados.

En cuanto al estado de los pacientes al egreso hospitalario o al seguimiento por consulta, se evidenció una mejoría significativa, de acuerdo con la puntuación de Karnofsky al egreso de 20%, tanto en los grupos de pacientes operados como en los no operados. Aplicando la prueba estadística para la diferencia entre ambas medidas encontramos un intervalo de confianza del 95%. Esto reitera la afirmación de que las diferentes modalidades de tratamiento empleadas son válidas y tienen resultados igualmente favorables cuando se seleccionan adecuadamente.

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Contacto: ashleyo@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Neurocirugía.
  2. Especialista de II grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar.
  3. Especialista de II grado en Neurocirugíal.

 

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