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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(2)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Pediátrico Universitario: "Octavio de la Concepción de la Pedraja ". Holguín

 

Relación glucorraquia/glucemia y certeza del diagnóstico de meningoencefalitis viral y bacteriana en urgencias

Dr. Oriberto Iparraguirre Góngora,1 Dr. Miguel Antonio Alvarez Pena,2 Dr. Maikel Alba Pérez3 y Dr. Alberto Ruben Piriz Assa.4

RESUMEN

Se realizó un estudio transversal en el Hospital Pediátrico de Holguín para valorar la eficacia de los criterios actuales en el diagnóstico de meningoencefalitis viral y bacteriana. De 88 pacientes, el 54.5% ingresó como meningoencefalitis bacteriana y 45.5% como viral; definitivamente diez tenían etiología bacteriana y 78 viral. De estos últimos el 66.7% presentó celularidad entre 100 - 1 000 x 106/L. En ningún caso bacteriano y en el 42.3% viral se obtuvo glucorraquia mayor de 3.6 mmol/L; diez de etiología viral y el 60% bacteriana presentaron cifras menores de 2.2 mmol/L. Con menos de 0.45 g/L de proteinorraquia, encontramos el 30.8% viral; y mayores de 1.50 g/L el 50% bacteriana. El 100% de las bacterianas, tenían la relación glucorraquia/glucemia menor de 0.36 y todas las virales mayor de 0.35. En el 70% de las Meningoencefalitis bacterianas se observaron estos microorganismos en el examen del gram y en el 100% de las virales no. Se determinó que los cambios bioquímicos son poco concluyentes, que el gram no siempre descarta causa bacteriana y que la relación glucorraquia/glucemia inferior a 0.36 o superior a 0.35 es el elemento más confiable para definir etiología. Se recomienda utilizar esta relación para diagnóstico.

Palabras claves: Relación glucorraquia/glucemia, glucorraquia, proteinorraquia,

 

Los antecedentes de la relación glucorraquia/glucemia (G/G) se remontan a Spanos en 1989, quien fue el primero en predecir el diferencial de la misma por este método, con resultados impresionantes.1

Paulino en su publicación de meningoencefalitis bacteriana plantea que el verdadero valor de la glucorraquia se obtiene a través de la relación con el valor sanguíneo de la glucosa.2

Dentro del manejo de las meningitis agudas en una Unidad de Urgencias Pediátricas distinguimos dos aspectos básicos: diagnóstico como tal y el diferencial inicial entre bacteriana y viral.2,3

La prueba bioquímica del LCR obtenido por punción lumbar es el método tradicional para precisar meningoencefalitis y definir diagnóstico entre viral y bacteriana así ha ocurrido históricamente.4-9

Existen numerosos marcadores para hacer más confiable la interpretación del líquido cefalorraquídeo, entre ellos podemos citar la proteína C reactiva, reacción en cadena de la polimerasa (RCP),5,7,10,11 pero el costo es muy alto y no están disponibles en nuestras instituciones de salud.

Hoy no existe una utilización e interpretación adecuada de los complementarios a lo que se une la falta de un examen seguro, barato y que se encuentre disponible a cualquier nivel durante el primer contacto con el paciente, lo que provoca el surgimiento del problema para determinar etiología en nuestro medio, esta razón ha motivado la realización de la presente investigación.

MATERIAL Y MÉTODO

Proyecto Investigativo. Estudio transversal en el Hospital Pediátrico Universitario "Octavio de la Concepción de la Pedraja " en el período comprendido de Enero del 2004 a Junio 2008. El universo del estudio estuvo constituido por 275 pacientes, a los cuales se les realizó punción lumbar (PL), debido a sospecha de infección del Sistema Nervioso Central (SNC) y la muestra por 88 pacientes, a quienes además, se le efectuó la medición de los niveles de glucosa en sangre (glucemia) en un intervalo de tiempo no mayor a 60 minutos entre un estudio y otro. Se excluyeron:

El estudio comenzó desde que al paciente se le realizó PL y extracción de sangre para glucemia. La PL fue realizada por el médico de asistencia siguiendo la técnica descrita por Quinque en 1891, paciente en decúbito lateral, se practicó asepsia con solución de Yodo-Povidona 10%, se trazó una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas (línea de Truffier) y se introdujo el trocar para extraer el líquido gota a gota hasta completar un mL en cada frasco.11,15,17-18,20,23

La determinación de la glucosa en el LCR se efectuó por el método enzimático de glucosa God/Pad de Helfa Diagnósticos, con un fotocolorímetro modelo HE-11 ERMA. La celularidad se determinó por conteo manual de leucocitos. Las proteínas por el método turbidimétrico con ATC al 3%.

Para la determinación de la glucemia se extrajo la muestra de sangre de la vena mediana cubital o de la femoral, por personal técnico del laboratorio clínico, aproximadamente uno o dos mL, y se procesó por el método enzimático antes señalado, según el manual de procedimientos del laboratorio de nuestro hospital.

Relación glucosa del LCR/glucemia (G/G): consiste en la división de la cifra de glucosa del LCR entre la de glucemia tomada con no más de 1 hora de diferencia entre cada una de las muestras. Valor normal de 0.50-0.60.1,2

Valor normal del estudio de LCR:1,2

El cálculo de sensibilidad, especificidad y valor predictivo se realizó a través del programa Epida 3.1 (Análisis Epidemiológico de los datos tabulados). El proyecto se inició en 1991 en la Dirección Xeral de Saúde Pública de la Xunta de Galicia como respuesta a la necesidad de tener una calculadora para consultas estadísticas y epidemiológicas básicas, debido a la escasez y poca accesibilidad de programas de este tipo.49

A partir de este momento los datos de cada paciente fueron extraídos de la historia clínica e incorporados y procesados en una computadora personal (PC) Pentium 4. Todos los casos presuntamente bacterianos fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) y el autor participó en su seguimiento. Los de posible etiología viral fueron admitidos en UCIM y salas de clínicas Pediátricas y también resultaron seguidos por el autor, dicho seguimiento culminó al egreso del hospital. Todos los casos ingresados como meningoencefalitis de probable causa bacteriana y que luego resultaron ser virales se encontraban en UCIP, UCIN o UCIM en el momento de establecido el diagnóstico definitivo. Ninguno de los pacientes con meningoencefalitis de etiología bacteriana había tenido antes el diagnóstico etiológico viral.

Para definir el caso como Meningoencefalitis bacteriana se impuso el aislamiento del microorganismo en el LCR. Basado en las cuatro primeras definiciones que aparecen en el marco teórico se determinó la frecuencia de Meningoencefalitis según agente etiológico.

Para cumplir los objetivos se tuvo en cuenta la glucemia, las variables resultantes del estudio bioquímico tradicional y el gram del LCR como son:

Los grupos establecidos en las variables obedecieron al interés del autor, así como las unidades de medidas utilizadas fueron las que habitualmente nos brinda el laboratorio clínico según su manual de procedimientos y literatura revisada. Los resultados finales se expresaron en tablas.

El cálculo de sensibilidad, especificidad y valor predictivo se realizó a través del programa Epidat, donde luego de determinar los verdaderos positivos, negativos y los falsos positivos y negativos, estos valores se introdujeron en las tablas de dos por dos (2 x 2) para diagnóstico simple y se obtuvieron los resultados.49

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tabla 1. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según diagnóstico presuntivo al ingreso y definitivo al egreso.

ETIOLOGÍA

Ingreso

Egreso

No.

%

No.

%

Viral

40

45.5

78

88.6

Bacteriana

48

54.5

10

11.4

Total

88

100

88

100

 

Tabla 1.1: Cálculo de sensibilidad, especificidad en meningitis viral y bacteriana según citoquímico.

Citoquímico

Cultivo

Positivo

Negativo

Positivo

10

48

Negativo

0

40

Sensibilidad: 100%. Especificidad: 45.45%.

 

La correlación entre el diagnóstico al ingreso y al egreso Tablas 1 y 1.1, nos permite apreciar que de 88 casos con Meningoencefalitis, el 54.5% de ellos ingresó con el diagnóstico probable de Meningitis bacteriana y definitivamente sólo diez (11.4%) la tenían. Las meningoencefalitis de origen viral son más frecuentes que las bacterianas,4,12,18-19 Cuba y nuestro trabajo no escapan a este hecho, otro factor importante es la disminución del número de pacientes con meningitis bacteriana que ocurre como resultado de la vacunación.2

Es de destacar que el diagnóstico al ingreso se basó en el resultado del examen citoquímico en el LCR, donde fue positivo en un 100% de los pacientes con meningitis bacteriana, esta identificó como meningoencefalitis virales al 45.45% de los que realmente la tenían, estos parámetros pueden arrojar resultados contradictorios y aunque sensibles son poco específicos y no puede identificar los casos negativos, algo que ocurre con mucha frecuencia.8,17,20-22

 

Tabla 2. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según relación glucosa del LCR/glucemia.

Relación

glucorraquia/glucemia

Meningoencefalitis

Viral
Bacteriana

No.

%

No.

%

> 0.50

68

87.2

0

0

0.50 - 0.40

7

9

0

0

0.39 - 0.36

3

3.8

0

0

0.35 - 0.32

0

0

1

10

0.31 - 0.23

0

0

3

30

< 0.23

0

0

6

60

Total

78

100

10

100

 

Tabla 2.1: Cálculo de sensibilidad, especificidad en meningitis viral y bacteriana según relación G/G.

Relación G/G

Cultivo

Positivo

Negativo

Positivo

10

0

Negativo

0

78

G/G: Glucorraquia/Glucemia. Sensibilidad: 100%. Especificidad: 100%

 

En cuanto a la relación glucosa del LCR/glucemia en la tablas 2 y 2.1, se observa que el 100% de causa viral tenía una relación mayor de 0.35. El 100% de los de origen bacteriano mostró una relación por debajo de 0.36.

La relación glucorraquia/glucemia identificó como meningitis bacterianas y virales en el 100% de los pacientes: todos con análisis positivos o negativos fueron diagnosticados adecuadamente.

La relación glucorraquia/glucemia tiene sus fundamentos en las variaciones de la glucosa en el LCR consecutivos a las de la sangre,22-23 es por ello que es necesario tener en cuenta este último factor ya que es conocido que en el niño con una enfermedad infecciosa grave se producen variaciones de la glucemia en niños como respuesta al estrés.11,21 Otros autores muestran resultados similares.2,5,8

Actualmente cuando es menor de 0.5 está incluida en la interpretación como posible o probable diagnóstico de Meningitis bacteriana.24 Un estudio reciente encontró que Glucosa LCR/Glucosa Sérica < 0.23 es un criterio que apoya la existencia de una etiología bacteriana aguda y no de una viral, con un nivel de confianza del 99% o superior.13

 

Tabla 3. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según cantidad de células blancas en el LCR.

Células Blancas

En el LCR (x 106/L)

Meningoencefalitis

Viral
Bacteriana

No.

%

No.

%

10 - 99

10

12.8

0

0

100 - 1 000

52

66.7

1

10

> 1 000

16

20.5

9

90

Total

78

100

10

100

 

Según cantidad de células blancas en el LCR en la tabla 3, se encuentra que la mayoría de los pacientes con Meningoencefalitis de causa viral (66.7%), tenían cifras de células blancas en el LCR entre 100 - 1 000 x 106/L, pero el 20.5% presentó más de 1 000 x 106/L y el 12.8% tuvo valores que oscilaban entre 10 - 99 x 106/L. En el 90% de los niños con esta patología de origen bacteriana se apreció más de 1 000 x 106/L células blancas en el LCR y en el 10% cifras entre 100 - 999 x 106/L.

La de etiología viral produce una pleocitosis moderada y que raramente supera el número de 1 000 x 106/L.11,16,23,25 En el 90% de las meningitis bacterianas hay una pleocitosis mayor de 100 x 106/L y en el 65 - 70% de los casos es mayor de 1 000 x 106/L.5,11,5-16,26 Hoy se conoce que en las causadas por los enterovirus el recuento celular puede alcanzar de 1 000 a 3 000 x 106/L.14,18 En nuestro estudio al igual que en otros, se apreció que en la meningoencefalitis viral el recuento es muy variado, es por esto que la celularidad no es un reflejo confiable de la etiología.2,14,18 Un estudio reciente encontró que los leucocitos > 2 000 x 106/L (en LCR), es un criterio que apoya la existencia de una meningitis bacteriana aguda y no una viral, con un nivel de confianza del 99% o superior.13


Tabla 4. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según glucorraquia.

  Glucosa en LCR

(mmol/L)

Meningoencefalitis

Viral
Bacteriana

No.

%

No.

%

< 2.2

10

12.8

6

60

2.2 - 3.6

35

44.9

4

40

> 3.6

33

42.3

0

0

Total

78

100

10

100

 

Respecto al nivel de glucosa en el LCR (Tabla 4) señalamos que ningún caso bacteriana y el 42.3% viral tuvo glucorraquia mayor de 3.6 mmol/L; el 12.2% de etiología viral y el 60% bacteriana presentaron cifras menores de 2.2 mmol/L. Es válido destacar que el 44.9% de los casos de origen viral y el 40% bacteriana exhibieron cifras entre 2.2 3.6 mmol/L.

Para definir glucorraquia normal tanto la literatura nacional como internacional nos brinda un rango de valores que van desde 40 - 65 mg% (2.2 - 3.6 mmol/L) al llevarlos a esta unidad de medida.7,11,16,20,26 En nuestra casuística siete de los casos virales tuvieron hipoglucorraquia, coincidiendo con la literatura analizada16 y ningún caso de bacteriana hiperglucorraquia, pero si muchas presentaron cifras normales. La mayoría de los autores no le confieren valor a la glucorraquia en el LCR si no está acompañada de la glucemia.6-7,14 Un trabajo reciente encontró que la glucosa en el LCR < 34 mg/dL (1.9 mmol/L) apoya la existencia de una meningoencefalitis bacteriana aguda y no de una viral, con un nivel de confianza del 99% o superior.13

 

Tabla 5. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según cantidad de proteínas en el LCR.

Proteínas en el LCR (g/L)

MENINGOENCEFALITIS

VIRAL
BACTERIANA

No.

%

No.

%

< 0.45

24

30.8

0

0

0.45 - 1

37

47.4

0

0

1.1 -1.50

11

14.1

5

50

> 1.50

2

2.6

5

50

Muestra no útil

4

5.1

0

0

Total

78

100

10

100

 

La cantidad de proteínas en el LCR (Tabla 5) nos permite apreciar que con valores menores de 0.45 g/L, solo se encontró el 30.8% de los niños con meningoencefalitis viral, cifras mayores de 1.50 g/L presentaron la mitad de las bacterianas (50%) y con valores intermedios entre los dos grupos antes mencionados, se hallaban la mayoría de los casos virales 61.5% y el 50% de las bacterianas.

Los niveles de proteínas en el LCR están aumentados en todas las patologías que producen una ruptura de la barrera hematoencefálica. En la meningoencefalitis viral el aumento de proteínas suele ser discreto y en raras ocasiones supera los 100 mg/dL. Por ello, cifras de proteínas mayores de 100 mg/dL deben hacer desconfiar el diagnóstico de etiología viral.11,23,25,27 Las bacterianas produce un importante daño en la barrera hematoencefálica con cifras de proteínas de hasta varios gramos.2 En nuestro estudio los valores más altos de proteinorraquia corresponden a la mayoría de etiología bacteriana, pero un pequeño porcentaje fue viral, resultados estos que coinciden con los de otros autores.5,7,13,20,28 Un estudio reciente encontró que las cifras de proteínas en el LCR > 220 mg/dL (2.2 g/L) es un criterio que apoya la existencia de una causa bacteriana aguda y no de una viral, con un nivel de confianza del 99% o superior.13

 

Tabla 6. Pacientes con Meningoencefalitis viral y bacteriana según coloración de Gram.

Resultado Gram

Meningoencefalitis

Viral
Bacteriana

No.

%

No.

%

No formas bacterianas

78

100

3

30

Si formas bacterianas

0

0

7

70

Total

78

100

10

100

 

Tabla 6.1 Cálculo de sensibilidad, especificidad en meningitis viral y bacteriana según coloración de gram.

Gram

Cultivo

Positivo

Negativo

Positivo

7

0

Negativo

3

78

Sensibilidad: 70%. Especificidad: 100%.

 

En cuanto a la utilidad de la coloración de gram en el LCR como se observa en las Tablas 6 y 6.1, con el mismo se identificó el 70% de los pacientes con meningoencefalitis bacteriana, en un 30% no se descubrió la enfermedad) y en el 100% de las virales de los que realmente la tenían.

En opinión de este autor es evidente que ya con el diagnóstico de posible o probable causa bacteriana la positividad del gram lo confirma pero su negatividad no la descarta, esto cobra especial importancia por lo fatal que resultaría la no instauración de tratamiento antibiótico en un paciente que lo requiera. El gram permite definir etiología en apenas unas horas con una sensibilidad del 60 - 90% y una especificidad de casi el 100%, dependiendo de la concentración bacteriana y tipo de microorganismo y tratamiento antimicrobiano previo.7,12-13,17,29-30

En nuestro estudio comprobamos que los cambios bioquímicos del LCR aunque sensibles son poco específicos y no pueden identificar las meningoencefalitis virales o bacterianas de forma segura dada la variabilidad de sus resultados e interpretaciones, el gram confirma pero no nos descarta esta última patología y que la relación glucorraquia/glucemia inferior a 0.36 o superior a 0.35 es el elemento más sensible y específico a tener en cuenta para el diagnóstico etiológico en nuestro medio.

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Contacto: oiparraguirre@hpuh.hlg.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Urgencias Médicas.
  2. Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. MSc. en Enfermedades Infecciosas.
  3. Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
  4. Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias.

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