FormatoPDFCentro Nacional de Urgencias Médicas. La Habana. Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, utilizando las estadísticas de la Dirección Municipal de Salud del municipio Habana del Este. Se determinó que se mantiene un ascenso constante del número de casos vistos por urgencias durante los años estudiados, así cómo de los pacientes observados, las causas más frecuentes fueron las descompensaciones agudas de las enfermedades crónicas cómo la hipertensión arterial y el asma bronquial. Encontramos diferencia importante entre lo que se recibe, se observa y remite, lo que nos hace inferir que la cantidad de pacientes vistos no constituyen urgencias reales. Entre las causas más frecuentes de fallecidos se encontró el infarto cardiaco. La cantidad de fallecidos con relación a los pacientes remitidos fue mínima. A pesar de ser el infarto cardiaco la mayor causa de muerte, tiene una tendencia a disminuir con relación al incremento de pacientes que lo sufren y se observó un incremento de la realización del tratamiento trombolítico.
Palabras claves: Servicios de urgencias, emergencia médica, atención primaria.
La puerta de entrada fundamental de todo sistema de salud lo constituyen los servicios de urgencias independientemente del nivel de complejidad de los mismos a donde acuden pacientes que sufren alguna afección que requieren tratamientos urgentes o emergentes.
El Sistema Nacional de Salud de Cuba (SNS) ha desarrollado un conjunto de reformas en los últimos 20 años, encaminadas a mejorar el poder resolutivo desde el nivel de atención primaria para lo cual ha dotado a los policlínicos de un importante número de recursos y en particular los servicios de urgencias en este nivel, a partir de que se identificó una importante afectación del poder resolutivo de los servicios de urgencia, causada, entre otros factores, por un déficit de recursos materiales y por deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia.1
En Cuba la atención a la urgencia, estuvo concentrada en los hospitales por muchos años,1-3 y la mayoría de los pacientes eran considerados como leves, hoy el panorama es algo diferente, los servicios de urgencias a este nivel comenzaron a dotarse a partir de los programas de la revolución de importantes recursos con el objetivo de mejorar su capacidad resolutiva.
El número de atenciones de urgencias se ha incrementado progresivamente en nuestro país. En 1963 se brindaron 0.4 consultas en los Servicios de Urgencias por habitante,1 y en el año 20052 se realizaron 1.8 consultas por habitante, o sea, se multiplicó por 4.5; sin embargo, las consultas externas (hospital y policlínico) de 1.4 por habitante en 1963 alcanzaron las 3.5 por habitante en el año 2005, se multiplicaron 2.5 veces. Como vemos, el incremento de la atención de urgencia fue mayor. En números absolutos, podemos decir que de: 12 356 513 consultas de urgencia brindadas en 1975, en el transcurso de 30 años (2005) se elevaron a 20 792 319.4
En la atención primaria se ha incrementado progresivamente en el tiempo el número de consultas por concepto de urgencias, si consideramos que en 1970, los Servicios de Urgencias de nuestros policlínicos atendieron a 1 474 201 pacientes (18.9% del total de la atención de urgencias del país) en el año 2005 efectuaron 11 293 230 atenciones, que representaron el 57.2% de las consultas de urgencias del país.4
Con el surgimiento del sistema integrado de urgencias médicas en 1997 se han generado indicadores satisfactorios en los años sucesivos en cuanto a la letalidad del Infarto Cardiaco, la Enfermedad Cerebrovascular, el Asma Bronquial y el Trauma entre las principales, según el reporte del anuario de la estadística general del SNS.5
La reorientación de los recursos y la capacitación del personal médico y paramédico que labora en los servicios de urgencias deben basarse en un conocimiento constante de los datos de morbilidad y mortalidad, con la finalidad de optimizar la utilización de los mismos ya que requieren un soporte de exámenes y medicamentos que apoyen su capacidad resolutiva y que se utilicen con eficiencia.
La descompensación aguda de las enfermedades crónicas no transmisibles constituye el principal motivo de consulta en urgencias, así como los cuadros funcionales con o sin lesiones secundarias a los accidentes de transito y domésticos.6
Con motivo del perfeccionamiento de la atención de urgencias desde la atención primaria se han seguido dando pasos importantes por lo que en diciembre del año 2003 surgen las Áreas Intensivas Municipales (AIM) a partir de una idea del Comandante en Jefe, como preparación para enfrentar la posible epidemia por el Síndrome Agudo Respiratorio Grave y como necesidad de acercar a la comunidad servicios de urgencia con mayor resolutividad.6
El objetivo del siguiente trabajo es determinar la morbilidad y mortalidad en los servicios de urgencias del municipio Habana del Este, durante los años 2003 al 2008, precisando la utilización del servicio, las principales causas de observación así cómo el número de remisiones y su relación con el número de casos vistos, la mortalidad de las afecciones trazadoras y su relación con los remitidos, además valorar la relación entre el infarto cardiaco (IMA) y su tratamiento trombolitico.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, sobre la morbilidad y mortalidad en los servicios de urgencias del municipio La Habana del Este durante los años 2003 al 2008, utilizando las estadísticas de la Dirección Municipal de Salud del municipio, para precisar los siguientes datos:
Todos los datos obtenidos fueron introducidos en el programa Excel. Se confeccionaron tablas y gráficos que fueron tratadas porcentualmente y que nos permiten exponer los resultados obtenidos de acuerdo con los objetivos propuestos.
RESULTADOS Y DISCUSION
Durante estos años se ha producido un incremento del número de casos vistos en los servicios de urgencias (Gráfico 1) del municipio, con cierta tendencia a ir disminuyendo en el último año.
Gráfico 1: Número de casos vistos en los servicios de urgencias.
El número de observados (Gráfico 2) ha tenido un incremento progresivo teniendo una tendencia ascendente.
Las causas más frecuentes por la que se observan nuestros pacientes es la HTA y el asma (Tabla 1) con una tendencia ascendente (Gráfico 3) en el tiempo durante estos años de estudio.
Cuando relacionamos el número de pacientes vistos con los observados y los remitidos vemos (Gráfico 3) que los observados y remitidos casi se corresponden
Gráfico 2: Número de observados en los servicios de urgencias.
Tabla 1: Causas de observación en los Servicios de Urgencias.
CAUSAS |
2004 |
% |
2005 |
% |
2006 |
% |
2007 |
% |
2008 |
% |
IMA |
|
0 |
0 |
3 |
3 |
|||||
Asma |
1181 |
27.7 |
1475 |
14.7 |
625 |
7.6 |
2164 |
19.5 |
2768 |
23.4 |
HTA |
2484 |
58.3 |
2006 |
20.0 |
2059 |
25.2 |
2451 |
22.0 |
3253 |
27.5 |
CI |
135 |
3.2 |
160 |
1.6 |
63 |
0.8 |
84 |
0.8 |
131 |
1.1 |
DM |
168 |
3.9 |
173 |
1.7 |
221 |
2.7 |
298 |
2.7 |
308 |
2.6 |
C. NEF |
0 |
0 |
504 |
5.0 |
371 |
4.5 |
563 |
5.1 |
668 |
5.7 |
F.VEN |
0 |
|
20 |
0.2 |
39 |
0.5 |
27 |
0.2 |
3 |
0.0 |
EDA |
0 |
0 |
296 |
3.0 |
269 |
3.3 |
285 |
2.6 |
283 |
2.4 |
IRA |
0 |
0 |
212 |
2.1 |
181 |
2.2 |
281 |
2.5 |
316 |
2.7 |
ECV |
145 |
3.4 |
125 |
1.2 |
94 |
1.1 |
132 |
1.2 |
34 |
0.3 |
Suicidio |
0 |
0 |
57 |
0.6 |
42 |
0.5 |
43 |
0.4 |
27 |
0.2 |
Trauma |
151 |
3.5 |
207 |
2.1 |
176 |
2.2 |
168 |
1.5 |
79 |
0.7 |
Otras |
0 |
0 |
4796 |
47.8 |
4034 |
49.4 |
4619 |
41.5 |
3946 |
33.4 |
Total |
4264 |
10031 |
8174 |
11118 |
11819 |
Leyenda: IMA: Infarto cardiaco, ASMA: Asma Bronquial, HTA: Hipertensión arterial, CI: Cardiopatía isquémica, DM: Diabetes Mellitas, C. NEF.: Cólico nefrítico, F. VEN.: Fibrilación ventricular, EDA: Enfermedad diarreica aguda, IRA: Infección respiratoria aguda, ECV: Enfermedad cerebrovascular.
Causas fundamentales de los fallecidos (Gráfico 4) nos muestra que el IMA muestra un incremento progresivo desde el 2006 junto a la Enfermedad cerebrovascular, no así el asma bronquial que aunque es un motivo frecuente de consulta a los cuerpos de guardias no constituye una causa de muerte frecuente.
Gráfico 4: Causas fundamentales de los fallecidos.
Cuando relacionamos los pacientes remitidos (Grafico 5) con los fallecidos, es mínima la incidencia.
Se destaca en nuestro municipio que durante estos 4 años se ha producido una disminución del número de pacientes diagnosticados con infarto cardiaco, teniendo un incremento progresivo de tratamiento trombolítico y una discreta disminución de la mortalidad por esta causa.
En nuestro municipio se mantiene de manera ascendente el número de casos vistos por urgencias durante estos años lo que corresponde con la bibliografía revisada.4,6,7 Estadísticamente no se recoge cuantos de estos casos vistos acudieron por urgencias reales o urgencias sentidas, dato que consideramos muy necesario y útil en la organización y planificación de los recursos, por lo que precisamente no constituyó objetivo de este trabajo, pero que es imprescindible ir pensando en este sentido, pues solo podría hacerse estas valoraciones por profesionales motivados en estos estudios en cada área de salud, ya que a nivel macro no se obtiene la información. La mayoría de las veces los pacientes acuden a los servicios de urgencias por accesibilidad al servicio y por no acudir en los horarios preestablecidos a su médico de familia, pero esto aunque lo conocemos no podemos demostrarlo estadísticamente ya que tampoco encontramos referencias en este sentido. Las investigaciones referidas describen fundamentalmente los horarios de mayor utilización de los servicios así cómo los grupos de edad de mayor incidencia.
Con relación a la investigación realizada por Díaz Nova J y otros observaron que el principal diagnóstico de los pacientes que asistieron al servicio de urgencias del policlínico de Lawton fue la toma o medición de presión arterial, no constituyendo este motivo una urgencia médica. Refiriendo éste autor además que esto hace que muchos pacientes sobrecarguen este servicio y genera demora en la atención de pacientes verdaderamente con situaciones de urgencias, constituyendo además otro factor que los mismos médicos recomiendan al paciente asistir al cuerpo de guardia para "chequearse" la presión en horarios diferentes, lo cual influye en la cantidad de casos vistos. Entre las causas que con más frecuencia estos autores encontraron en su estudio como motivo de consulta de urgencias no graves fueron los resfríos, lumbagos, cefaleas, etc.
En relación al número de pacientes observados también se han ido incrementando progresivamente, siendo las causas más frecuentes las descompensaciones agudas de las enfermedades crónicas cómo la hipertensión arterial (HTA) en primer lugar y luego el asma bronquial, pero solo conocemos los que han sido observados por estas causas, no así el total de casos vistos con estas afecciones y hasta dónde son pacientes reincidentes, por que no son verdaderamente controlados y poder hacer una valoración más justa del problema a nuestro entender, por tanto no nos es posible comprender hasta donde realmente se extiende la resolutividad en este nivel.
En estos casos la frecuencia de atenciones en el servicio de urgencia podría ser un reflejo de una incorrecta atención y seguimiento de la enfermedades, por un deficiente control en pacientes hipertensos, lo cual podría influir en el aumento de la incidencia de la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica8 y sin embargo en nuestro municipio estas afecciones han mostrado mantenerse casi cómo una meseta con tendencia a ir disminuyendo cómo causas de pacientes observados, aunque esto podría estar influenciado por el concepto de que no son pacientes observables sino que deben ser remitidos, ya que el nivel de resolución es realmente secundario.
Con relación al asma bronquial, tiene que ver con el inadecuado tratamiento intercrisis, en el asmático aumenta la frecuencia y gravedad de las crisis de asma bronquial.1,9,10 El problema puede estar relacionado con las condiciones ambientales, sociales o individuales que provocan el incremento de arribo a los servicios de urgencia ya que las crisis agudas de asma bronquial en presencia de factores meteorológicos o climatológicos, condiciones del medio local (industrial o de la comunidad) pueden aumentan en forma aguda o durante un período mayor de tiempo.8
De los casos que son vistos en los Servicios de Urgencia de los policlínicos y área intensiva municipal en este municipio, vemos que hay una diferencia abismal entre lo que se ve, se observa y remite, lo que nos puede hacer inferir la cantidad de pacientes vistos que no constituyen urgencias reales o solo son urgencias sentidas, pero no encontramos bibliografía para comparar estos resultados.
Las enfermedades del corazón, especialmente el infarto del miocardio agudo (IMA) ha sido una de las afecciones trazadoras en cuanto a la resolutividad de los servicios de urgencias en la atención primaria con el objetivo de reducir de forma considerable la mortalidad y la incidencia de complicaciones y secuelas en estos pacientes ya que constituyen las primeras causas de muerte en Cuba desde hace varios años conociendo que entre ellas se encuentran las primeras causas de mortalidad prematura: accidentes, suicidio, tumores malignos, entre otras y además estar incluidas entre los principales propósitos de la salud pública cubana que se establecieron para el año 2000.8
Cuando relacionamos los que se remiten con los que fallecen podríamos pensar que las remisiones son bien oportunas, con una buena calidad en la atención o que simplemente la cercanía a los servicios de atención secundarios nos permiten con un rápido traslado garantizar una mejor solución para el caso. Este punto es difícil de precisar en estos momentos por que en nuestro municipio no hay hospital de base y aunque los casos de emergencia son recepcionados en el Hospital Clínico Quirúrgico: Dr. Luis Díaz Soto, el hospital de referencia es el Calixto García y la contrarreferencia que nos ayudaría a esclarecer estos elementos no se recoge estadísticamente de manera oficial. Algunos autores como García Gómez C. y otros plantean en su estudio referente a las remisiones médicas que en más del 70% de las referencias médicas fueron pertinentes y que alrededor de un 28% de los casos remitidos, presentaron remisiones incorrectas, pudiendo estar esto relacionado con la existencia de medios diagnósticos exclusivos del nivel secundario, que no siempre están a disposición de los médicos de la atención primaria, y no obstante insisten en la adecuada evaluación de los pacientes que se remiten desde la atención primaria.11
Es necesario que los mecanismos establecidos para la retroalimentación garanticen una adecuada difusión y comunicación de los resultados en cada nivel: área de salud, municipio, provincia, mediante boletines, reportes e informes,8 que nos permitan estar concientes de la capacidad de actuación y solución o mejoramiento en los servicios de urgencias en cuanto a lo que atendemos, observamos y remitimos, incluso sería importante evaluar el índice ocupacional de las camas de observación de los policlínico con la morbilidad y su complejidad así cómo el nivel de solución de las mismas.
Se determinó que se mantiene un ascenso constante del número de casos vistos por urgencias durante estos años estudiados. El número de pacientes observados también se han ido incrementando progresivamente siendo las causas más frecuentes las descompensaciones agudas de las enfermedades crónicas cómo la hipertensión arterial en primer lugar y luego el asma bronquial.
Encontramos una diferencia importante entre lo que se recibe, lo que se observa y lo que se remite, lo que nos puede hacer inferir la cantidad de pacientes vistos que no constituyen urgencias reales. Entre las causas más frecuentes de fallecidos se encontró el IMA. El número de fallecidos con relación a los pacientes remitidos fue mínimo. A pesar de ser el IMA la mayor causa de muerte, ésta tiene una tendencia a disminuir con relación al incremento de pacientes que sufren esta afección y se observó un incremento de la realización del tratamiento trombolítico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Contacto: anarelys@infomed.sld.cu