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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(3)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital "Dr. Luis Díaz Soto". Ciudad de la Habana

 

Índice de severidad por tomografía en pacientes con pancreatitis aguda

Dra. Aliet Arrué Guerrero,1 Dr. Alain Cueto Medina,2 Dra. Jania Acosta López1 y Dra. Aliusha Rittoles Navarro.3

RESUMEN

La pancreatitis aguda (PA) es definida como cualquier episodio con características clínicas de inflamación aguda del parénquima pancreático la cual se presenta con cuadros clínicos variables por lo que la evaluación de un tratamiento apropiado requiere la identificación rápida de pacientes críticamente enfermos y alto riesgo de complicaciones y muerte. Con el desarrollo de sistemas basados en múltiples parámetros se ha dado un paso importante hacia la estratificación de la severidad siendo con la introducción de la tomografía computada (TC) contrastada una medida de diagnóstico para la detección temprana de necrosis y evaluación pronostica tanto en la etapa temprana como en la tardía, tema que nos motivó a la realización del presente trabajo con el objetivo de evaluar el índice de severidad detectado por TAC como factor predictivo de complicaciones en estos pacientes, para lo cual se realizó estudio retrospectivo en pacientes con PA a los que se les realizó TAC contrastada en un período de 3 años en el hospital Dr.: Luis Díaz Soto. Las historias clínicas fueron revisadas para determinar causas probables así como las exploraciones tomográficas que fueron clasificadas según criterios Balthazar, evaluando además el porcentaje de necrosis, combinación con la cual se obtuvo el índice de severidad por tomografía, concluyendo que el índice de severidad es un buen predictor de la morbimortalidad en estos pacientes, la cual aumenta en relación al grado de severidad tomográfica siendo la ingesta de alcohol el factor más relacionado con la aparición de complicaciones.

Palabras clave: Pancreatitis, Tomografía, Índice de severidad.

 

La pancreatitis aguda es definida como cualquier episodio con características clínicas de inflamación aguda del parénquima pancreático sea cual fuere el estado morfológico o funcional de la glándula antes o después del ataque. Esta definición es anatómica y a ella no se le pueden superponer en forma precisa las manifestaciones clínicas; en efecto la pancreatitis aguda se presenta con cuadros clínicos variables, desde formas graves colapsantes, hasta las formas silenciosas que se relevan tardíamente por la aparición de un derrame pleural o de un seudoquiste del páncreas.1- 3

La enfermedad litiásica del tracto biliar, en particular la litiasis coledociana, es el proceso patológico más frecuente relacionado con ataques de pancreatitis aguda. Autores estadounidenses y franceses destacan la frecuente asociación del alcoholismo con la misma; así la hipertrigliceridemia marcada puede ser causa ocasional de pancreatitis. Otras causas son los traumatismos, la cirugía abdominal, en particular la exploración en la vía biliar y ciertas drogas. En el 15% de los casos de pancreatitis aguda no se logra identificar ninguna causa lo que se define como pancreatitis idiopática.4

Esta entidad no es considerada una enfermedad estática, caracterizándose por una evolución en el tiempo variable asociada a manifestaciones clínicas, morfológicas e imagenológicas específicas. Las primeras 24-48 horas ulteriores al inicio de los síntomas definen habitualmente el pronóstico. La gravedad inicial es el resultado de la repercusión sistémica de la enfermedad. La gravedad tardía es la consecuencia de las complicaciones locales y está en relación con la magnitud de la necrosis local.5,6

Dado que la gravedad de la pancreatitis aguda es muy variable, la selección y evaluación de un tratamiento apropiado requiere la identificación rápida de los pacientes críticamente enfermos y con alto riesgo de complicaciones y muerte.7

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en la presencia de la tríada de cuadro clínico, hiperamilasemia y evidencia morfológica de inflamación pancreática, la cual puede ser demostrada mediante métodos por imágenes (ecografía y/o TAC), cirugía o anatomía patológica.1,8

Con el desarrollo de sistemas basados en múltiples parámetros como los de Ranson en 1974 y el APACHE II en 1985 se ha dado un paso importante hacia la estratificación de la severidad, pero la falta de datos morfológicos y su correlación con el contexto clínico ha impedido establecer definiciones. A comienzos de los 1980 la necrosis pancreática fue considerada como una de las principales determinantes de la severidad, y la mortalidad global. La introducción de la tomografía computada contrastada como una medida de diagnóstico para la detección temprana de necrosis ha abierto una ventana para la comprensión de la correlación de los cambios patomorfológicos en el páncreas y el curso natural de la pancreatitis aguda.1

Las características tomográficas de la pancreatitis aguda leve o moderada incluyen un espectro de cambios variables entre una apariencia normal de la glándula sin anormalidades peripancreáticas, hasta el agrandamiento difuso, con bordes esfumados, y una leve alteración de la atenuación de la sustancia de contraste, con refuerzo difuso y homogéneo con aumento de al menos 50 a 60 UH sobre los valores basales de atenuación. Una zona focal o difusa, bien marginada de parénquima, sin refuerzo, mayor de 3 cm o mayor del 30% del área del páncreas, se considera diagnóstica de necrosis pancreática. En muchos pacientes con pancreatitis aguda severa existen colecciones fluidas peripancreáticas, y en ocasiones ascitis.5,6,7

Las ventajas de la TAC con contraste en la estadificación de la pancreatitis aguda se basan en su capacidad de evaluar en forma directa la morfología de la glándula y el compromiso del tejido retroperitoneal peripancreático; su particular capacidad para diagnosticar y cuantificar necrosis pancreática representa un valioso aporte para evaluar la severidad de un ataque agudo. Además, las características de la lesión pueden servir para establecer una gradación pronostica. Una tomografía sin contraste endovenoso aporta una información subóptima y por lo que debe ser tomado en cuenta.8,9,10

La TAC tiene valor pronóstico tanto en la etapa temprana como en la tardía de la pancreatitis aguda. En la etapa temprana una inyección en bolo de sustancia de contraste durante el estudio permite separar las pancreatitis edematosas de las necróticas. En este aspecto se han descrito diversas clasificaciones que establecen el pronóstico de la pancreatitis aguda, basada en el grado de compromiso pancreático y peripancreático.11,12

A los criterios imagenológicos de Balthazar, que toman en consideración los grados de inflamación actualmente se ha agregado el llamado índice de severidad descrito por el mismo autor y que evalúa en conjunto el grado de inflamación pancreática y el porcentaje de necrosis glandular. El índice de severidad tomográfica es un intento de mejorar el valor pronóstico de la TAC en esta entidad.5,13,14

Es objetivo del presente trabajo es evaluar el índice de severidad en pacientes con pancreatitis aguda por medio de la tomografía, como factor predictivo de complicaciones, para así adoptar la conducta terapéutica adecuada en cada caso. También e stimar el índice de severidad tomográfica, según criterios clásicos y grado de necrosis en pacientes con pancreatitis aguda; Identificar las posibles causas etiológicas de la pancreatitis aguda y su relación con la aparición de complicaciones detectadas por tomografía; Relacionar el índice de severidad tomográfica con el pronóstico evolutivo en pacientes con pancreatitis aguda

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó estudio retrospectivo a todos los pacientes ingresados en el hospital Dr. Luís Díaz Soto con diagnóstico clínico y de laboratorio de pancreatitis aguda en el período comprendido desde enero 2006 hasta diciembre 2008 a los cuáles se les había realizado TC abdominal contrastada, resultando la muestra un total de 46 pacientes. Se revisaron las historias clínicas para extraer datos necesarios como la descripción del estudio imagenológico y las posibles entidades relacionadas con el ataque de pancreatitis para así determinar su causa probable, así como las complicaciones detectadas por TAC contrastada en estos pacientes.

Las exploraciones tomográficas fueron interpretadas y clasificadas por los autores, según criterios clásicos de Balthazar, que clasifican las PA en cinco grados, en función al tamaño, contorno, densidad y existencia de inflamación peripancreática, con o sin la presencia de colecciones líquidas.1,3

Se evaluó el porcentaje de necrosis, considerado como el área glandular que no realza después de la administración de contraste endovenoso y se le asignó un puntaje a cada grado de la clasificación clásica y a cada grado de necrosis combinación con la cual se obtiene el índice de severidad por tomografía que los clasifica en bajo grado (0-3 puntos), medio (4-6 puntos) y alto (7-10 puntos). Los resultados obtenidos se expusieron en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Clasificando los pacientes con ataque de pancreatitis aguda según criterios clásicos de Balthazar para determinar el grado de severidad por tomografía contrastada (tabla 1) se obtuvo el mayor número de pacientes en el grado B con 34.9% de los casos, seguidos por el grado C, con un 30.4%. Se observó un porcentaje apreciable de pacientes que presentaron páncreas normal por estudio tomográfico (23.9%).

Tabla 1: Determinación del grado de severidad por tomografía en pacientes con pancreatitis aguda (Criterios clásicos Balthazar)

  GRADO

  PACIENTES

No

%

A

11

23.9

B

16

34.9

C

14

30.4

D

3

6.5

E

2

4.3


Al determinar el porcentaje de necrosis en estos pacientes por TAC contrastada (gráfico 1), en el mayor número de casos no se detectaron signos de necrosis (63.1%) apareciendo está en su mayor porcentaje en menos del 30% de volumen total de la glándula (26.0%).

Gráfico 1: Porcentaje de necrosis en pacientes con pancreatitis aguda (tomografía contrastada)

 

Relacionando el porcentaje de necrosis con el grado de severidad de la lesión diagnosticada por TAC contrastada en pacientes con pancreatitis aguda (tabla 2), se observa que el mayor porcentaje de pacientes sin evidencia de necrosis de la glándula pancreática estaban clasificados en los grados clásicos A y B de Balthazar coincidiendo con los pacientes menos enfermos (37.9 y 44.9%) respectivamente. En pacientes en los cuáles se detectó algún porcentaje de necrosis se clasificaron en mayor cantidad en los grados C, D Y E de Balthazar clásico en según fuera mayor la necrosis detectada.

Tabla 2: Relación entre el porcentaje de necrosis y grado de severidad por tomografía en pancreatitis aguda

Porcentaje de necrosis
Criterios Balthazar Clásico
A
B
C
D
E

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Sin necrosis

n = 29

11

37.9

13

44.9

5

17.2

-

-

-

-

< 30%

n = 12

-

-

3

25

7

58.3

2

16.7

-

-

30 - 50%

n = 4

-

-

-

-

1

25

1

25

2

50

> 50%

n = 1

-

-

-

-

1

100

-

-

-

-

 

El grado de severidad de la lesión fue combinado con el porcentaje de necrosis por tomografía contrastada según puntaje, obteniendo el índice de severidad, donde el mayor número se ubicó en índice bajo de severidad con un 69.7% en pacientes con pancreatitis aguda. (Tabla 3)

Tabla 3: Clasificación del índice de severidad tomográfica en pacientes con pancreatitis aguda

Índice
Pacientes

No

%

Bajo

32

69.7

Medio

10

21.8

Alto

4

8.8


Relacionando el índice de severidad obtenido por TAC con el desenlace evolutivo en ataques de pancreatitis aguda (tabla 4), observamos que del total de pacientes el 78.3% no evidenció complicaciones, ofreciendo una mortalidad de un 4.3%. De los pacientes que fueron clasificados con un índice de severidad bajo solo un 6.2% presentó algún tipo de morbilidad, sin llegar ninguno al deceso; sin embargo a medida que el índice de severidad fue resultando en grado mayor la morbimortalidad aumentó en gran medida, con un fallecido en cada grupo de los clasificados con índice medio y alto de severidad.

Tabla 4: Relación entre índice de severidad tomográfica y el desenlace evolutivo en pacientes con pancreatitis aguda

Índice de severidad
Morbilidad
Mortalidad
No complicaciones

No

%

No

%

No

%

Bajo (n = 32)

2

6.2

-

-

30

93.8

Medio (n = 10)

3

30

1

10

6

60

Alto (n = 4)

3

75

1

25

-

-

Total (n = 46)

8

17.4

2

4.3

36

78.3

 

Del total de pacientes estudiados en solo 10 se presentó algún tipo de complicación diagnosticada por estudio tomográfico, siendo las más frecuentes las de tipo estériles entre seudoquistes y ascitis pancreática y solo dos pacientes presentaron complicaciones sépticas en forma de absceso (Tabla 5).

Las entidades que se lograron relacionar con los ataques de pancreatitis aguda correspondieron en primer lugar a la colelitiasis, seguida del consumo de alcohol, esta última con mayor porcentaje de complicaciones resultando en seudoquistes y abscesos. Es de señalar que en un número apreciable de pacientes, no se logró relacionar ninguna entidad ni suceso como posible causa del ataque, presentando la aparición ulterior de seudoquistes como la complicación más frecuente en estos casos.

Tabla 5: Entidades relacionadas con ataques de Pancreatitis aguda y su relación con complicaciones por tomografía

Etiología
Morbilidad
No Complicaciones
Complicaciones Sépticas
Complicaciones Estériles
Absceso
Flemón
Pseudoquiste
Ascitis

Litiasis

n = 14

-

-

-

-

14 (100%)

Alcohol

n = 11

1 (9.1%)

-

4 (36.3%)

-

6 (54%)

TAG

n = 3

 

-

1 (33.3%)

-

2 (66.6%)

Posquirurgica

n = 1

-

-

-

 

1 (100%)

No identif

n = 17

1 (5.9%)

-

2 (11.8%)

1 (5.9%)

13 (76.5%)

Total

n = 46

2 (4.3%)

-

7 (15.2%)

1 (2.2%)

36 (78.3%)

DISCUSIÓN.

La experien cia acumulada en el manejo de la pancreatitis aguda ha generado diferentes criterios en un intento de predecir la gravedad y el curso de la misma. En 1974 Ranson definió algunos criterios y comprobó que la coincidencia de más de 3 de ellos provocaba un aumento de la mortalidad, sin embargo, la necesidad de reevaluación a las 48 horas limitaba el valor de éstos por lo que más tarde fueron modificados para ser estimados dentro de las primeras 48 horas de ingresado el paciente. Los sistemas de evaluación del paciente grave, específicamente el APACHE II, aunque complejo permiten evaluar a los pacientes para la investigación y comparación de los resultados. La experiencia generada de la obtención de imágenes ha contribuido también a estimar la gravedad y el curso de esta enfermedad por medio de los criterios tomográficos de severidad.14,15

La TAC es considerada actualmente la técnica de mayor utilidad en el estudio del paciente con sospecha de pancreatitis aguda por su capacidad para visualizar tanto la propia estructura glandular como los tejidos peri pancreáticos y retro peritoneo. La incidencia de estudios de TAC normales en pacientes afectos oscila entre un 14 y 28% según series, asociados a formas leves de la misma aspecto este que concuerda con el presente estudio.13,16

El estudio por tomografía ha permitido mediante evaluación de factores de realce glandular, que predice el grado de necrosis, la inflamación peri pancreática y colecciones líquidas, establecer una clasificación con implicaciones pronosticas distinguiendo las 5 categorías de Balthazar.

La exactitud total de la TAC dinámica en la detección de necrosis pancreática es del 80 al 90%. Cuando el porcentaje de necrosis de la glándula es mayor del 30%, la especificidad de la TAC es del 100%, pero alcanza al 50% cuando solo existen pequeñas áreas de necrosis; por tanto considerando la magnitud de la necrosis pancreática y la presencia de inflamación peri pancreática, se logra establecer un índice de gravedad que en función de los hallazgos, los autores comprobaron que existía una relación estrecha entre el puntaje obtenido y el grado de morbimortalidad de la enfermedad.1,5,13

En resultados de otros estudios los pacientes con grado A-C según grado de inflamación de tejido visto por estudio tomográfico sufrirían menor frecuencia de aparición de complicaciones mientras que los clasificados en grado D-E, tendrían una mayor morbilidad con mayor incidencia de aparición de abscesos y mortalidad,9,17,18

En un estudio sobre el tema y acorde con el score para determinar el índice de severidad donde clasificaron a los pacientes en dos grupos consistente en observaciones por TAC que incluía un índice del 1-5 y otros con un índice del 6al 10 de severidad, resultó que 17 de 58 casos desarrollaron necrosis, en los cuales 10 de ellos fueron menor del 30%, 2 casos del 30al 50% y 5 casos de más del 50%. Del total de casos (58), 41 se clasificaron con un índice del 1-5 y 17 presentaron un score del 6-10.5

La literatura revisada respecto al tema plantea una relación entre el índice de severidad y la aparición de complicaciones siendo para algunos autores de hasta un 8% con un índice bajo, de un 35% con índice medio y de hasta un 92% con un índice alto de severidad; otros informan un 3%, 29% y 50% respectivamente.10,18

En nuestro estudio se comportó en este aspecto de manera similar con un 6%, 30% y 75% según ascendía el índice calculado.

Los criterios de Balthazar propuestos sobre la determinación del grado de inflamación peripancreática y el grado de necrosis intra y extra pancreática que establecen el índice de severidad por tomografía contrastada está relacionada con la duración de la hospitalización, morbilidad y mortalidad de pacientes con ataques de PA.8,13,15

Esta afirmación coincide en el presente trabajo al presentar mayor aparición de morbimortalidad en los scores de severidad de mayor grado. En otras series se encontraron discrepancias en cuanto a la aparición de complicaciones y su relación con el índice de severidad posiblemente por el tiempo de realización de la técnica de imagen, por lo que una tomografía indicada en un período muy temprano de la enfermedad puede ser inapropiada para el pronóstico de los pacientes con PA.5,17,19

La mayoría de la literatura expone que los ataques agudos de pancreatitis aguda están asociado a dos causas fundamentales: litiasis biliar o ingestión crónica de alcohol. En el reino unido y Asia, las 2/3 partes de los casos son provocados por la ingestión de alcohol; otras causas mencionadas son los traumatismos, anomalías metabólicas, postoperatorio etc. Se plantea que entre el 10-25% se desconoce la causa aunque el 60% de estos tienen como causa presuntiva la micro litiasis de vías biliares.1,11,20

En el estudio las posibles causas se comportaron de manera similar a lo anterior expuesto siendo la ingestión de alcohol la causa con mayor porcentaje de complicación observada por tomografía.

Concluimos que el índice de severidad calculado por TAC en pacientes con pancreatitis aguda es un buen predictor de la morbimortalidad en los mismos, la ingesta de alcohol es el factor más relacionado con ataques de pancreatitis aguda y con mayor frecuencia de complicaciones detectadas por TC, la morbimortalidad aumenta con relación al grado de severidad observado por TC en pacientes con pancreatitis aguda.

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  1. Especialista de I grado en MGI e Imagenología.
  2. Especialista de I grado en MGI y Medicina intensiva y emergencias.
  3. Especialista de I grado en Cirugía
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