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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(3)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto. Ciudad de la Habana

 

Infarto agudo del miocardio en la mujer

Dra. Danaidys Trueba Rodríguez,1 Dr. Orlando Álvarez Toledo,2 Dr. José Luis Mendoza Ortiz,3 Dra. Beatrice Castillo López,1 Dra. Tania Salazar Rodríguez4 y Dr. Abel Mederos Villamisar.4

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares causan 10 veces más muertes de mujeres por año, que el cáncer de mama, motivo por el cual decidimos determinar la prevalencia y mortalidad femenina por Infarto Agudo de Miocardio (IMA) características clínicas, epidemiológicas, evolución y tipo de tratamiento, realizando un estudio descriptivo, retrospectivo, durante tres años: 2006, 2007, 2008, que incluyó 113 mujeres, ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto. El porcentaje de incidencia fue de un 26.5% y la mortalidad de 23%, predominaron los infartos con elevación del segmento ST: 58.4%. Las mujeres con 65 años y más, representaron el 62.8%. La Hipertensión Arterial se presentó en 55.8%, seguido de la Dislipidemia: 36.8%. El 25.7% de las pacientes evolucionó con insuficiencia cardiaca Killip-Kimball II-III y el choque cardiogénico como complicación en 15.9%. El tratamiento conservador sin trombolísis, se aplicó al 74.3% de las pacientes. La prevalencia femenina es inferior a la de los hombres, pero la mortalidad es elevada. Predominaron los infartos con elevación del ST y las ancianas. El factor de riesgo coronario más frecuente fue la Hipertensión Arterial, seguida de la dislipidemia. La cuarta parte se complicó con insuficiencia cardiaca y casi la sexta parte evolucionó con choque cardiogénico.

Palabras clave: Infarto del Miocardio, Killip-Kimball, choque cardiogénico.

 

Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad, tanto para varones como para mujeres.1,2 En Europa, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres: 55%, en especial la enfermedad coronaria y el ictus y afecta al sexo femenino en mayor medida que a la población masculina (43%) pero a pesar de esto, las enfermedades vasculares y principalmente las afecciones coronarias se siguen considerando una afección característica de los varones.2-4 Es preciso tener en cuenta esta observación epidemiológica incuestionable en las normas de promoción de la salud. Lamentablemente, el riesgo de las mujeres se infraestima debido a la percepción de que están protegidas frente a las enfermedades cardiovasculares. Lo que todavía no se comprende por completo es la razón por la que las mujeres que durante la edad fértil presentan un menor riesgo de acontecimientos cardiacos pierden esta protección después de la menopausia, lo que hace que las mujeres con factores de riesgo no tratados sean vulnerables al desarrollo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca e ictus. Además, en las mujeres, las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares pueden ser diferentes de las generalmente observadas en los varones, y este factor puede condicionar un reconocimiento insuficiente de estas enfermedades. En la actualidad, muchas mujeres desconocen el riesgo real que para ellas supone la enfermedad coronaria, que tampoco figura como parte de los programas de prevención en la mayoría de las consultas de atención primaria o cardiología. Como consecuencia, no se realizan las medidas preventivas adecuadas. Todo ello destaca frente a otros procesos, como el cáncer de mama o la osteoporosis que, afortunadamente, sí han tenido un gran impacto en el ámbito socio sanitario, por lo que miles de mujeres sistemáticamente afrontan exploraciones e intervenciones protocolizadas para su prevención y detección, lo que influye de forma muy favorable en su diagnóstico precoz y en su mejor pronóstico.5 De hecho, aunque con frecuencia los medios de comunicación publican que el cáncer de mama es una importante causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres, las enfermedades cardiovasculares causan 10 veces más muertes de mujeres por año que este cáncer. Este concepto erróneo es uno de los obstáculos para la reducción sistemática de los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres. Esto tiene implicaciones en la educación, tanto de la población general como de la comunidad médica y científica.2,6,7 El conocimiento actual sobre las cardiopatías está basado en los resultados de las investigaciones realizadas en pacientes varones. Hasta hace poco tiempo, la tasa de inclusión de mujeres en ensayos clínicos (EC) ha sido más baja que la de varones: el 20% en estudios de prevención de enfermedad coronaria, el 30-35% en ensayos de cardiopatía isquémica (CI) y algo más elevada en los de hipertensión arterial.5 Se han sugerido diferencias de sexo en la respuesta al tratamiento cardiovascular.

Durante años, las mujeres han estado infrarepresentadas en los ensayos clínicos aleatorizados y sólo recientemente ha sido posible observar un aumento del número y la proporción de mujeres que participan en estos estudios. Como consecuencia de esta infrarepresentación femenina en la investigación clínica, la mayor parte de fármacos se ha examinado en poblaciones masculinas, tanto desde un punto de vista de la tolerabilidad como de la eficacia.2,6 El estudio WiSE, se refiere a que la Cardiopatía Isquémica (CI) tiene características muy diferentes entre el hombre y la mujer. Los síntomas de la enfermedad coronaria son más multifactoriales que en los varones. En la mujer tiene más importancia la valoración de los marcadores inflamatorios, la carga de placa y la constatación de la isquemia. La respuesta a los factores de riesgo convencionales también es diferente en las féminas. La respuesta inflamatoria, mediada por los estrógenos es primordial. El Síndrome Metabólico es un factor de riesgo más importante en mujeres que en hombres. La enfermedad microvascular y la disfunción endotelial son factores mecánicos muy importantes de isquemia en las mujeres. Puede ser muy importante realizar test específicos de estos tipos de disfunción en mujeres en los que los otros test diagnósticos no son concluyentes.8-10 Las mujeres tienen síntomas atípicos antes de un infarto del miocardio. Los investigadores estadounidenses entrevistaron telefónicamente a 515 mujeres que habían padecido infarto del miocardio en los últimos cuatro a seis meses. Se utilizó la encuesta de 33 síntomas prodrómicos para infarto MAPMISS (McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey) Los resultados revelaron que los síntomas prodrómicos que ocurrieron en el 95% de mujeres fueron: fatiga inusual en 70%, trastornos del sueño en 48%, respiración entrecortada en 42%, indigestión en 39% y ansiedad en 35%. Solamente 30% de mujeres notó malestar precordial que fue descripto como ardor, tirantez o presión más que dolor. El estudio es interesante porque a menudo las mujeres ignoran estos síntomas o los confunden y cuando no hay dolor de pecho significativo no atrae la atención de algunos médicos y podría ser la causa de que las mujeres tienen más infartos cardiacos no reconocidos que los hombres.11 Las diferencias entre sexos en cuanto a la incidencia de varios tipos de arritmias cardiacas son una realidad bien documentada, si bien las causas subyacentes a estas diferencias siguen siendo en muchos casos desconocidas. Se ha propuesto que estas diferencias entre sexos se deben a 2 mecanismos: los efectos hormonales sobre la expresión o función de los canales iónicos y las diferencias en el tono autonómico o bien una combinación de ambos mecanismos. Este efecto combinado se traduciría en una mayor actividad simpática y una respuesta barorefleja menor en los varones de cualquier edad, así como en una actividad parasimpática o vagal más pronunciada en las mujeres.12

Estas diferencias tienen algunas implicaciones clínicas, sobre todo en lo que atañe a las consideraciones terapéuticas y al tratamiento clínico de las arritmias en las mujeres. El grupo de Rosano et al.13 realizó un estudio en mujeres premenopáusicas y demostró que en el intervalo del ciclo menstrual en el que las concentraciones de progesterona aumentan (fase lútea), la incidencia de taquicardias supraventriculares es mayor. Aunque no se conocen con exactitud los efectos electrofisiológicos de la progesterona, es posible que tenga un efecto proarrítmico facilitador, si se tiene en cuenta estas observaciones Las féminas tienden a presentar episodios de fibrilación auricular de mayor duración, con una respuesta ventricular más rápida y una mayor incidencia de complicaciones cardioembólicas.12 Sin embargo, a este respecto, otros estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas.14,15 En el varón, la fibrilación auricular se asocia 5.4 veces más a cardiopatía isquémica, mientras que en la mujer la cardiopatía valvular y la insuficiencia cardiaca son las cardiopatías predominantemente asociadas.12 Algunos estudios han demostrado una mayor severidad del ictus embólico en la mujer, por lo que en la actualidad se considera que el sexo femenino es un factor clínico más de riesgo tromboembólico.16 En las mujeres se deberían administrar con precaución los fármacos antiarrítmicos, debido a que ellas, tienen un intervalo QT más prolongado y por lo tanto, un mayor riesgo de producir arritmias.15 La digoxina, parece aumentar la mortalidad en las mujeres.17 En el estudio de Framingham,18 se describieron las diferencias relacionadas con el sexo, respecto a la taquicardia ventricular y a la muerte súbita. Después de un período de seguimiento de 26 años, la incidencia de muerte súbita aumentó con la edad en toda la población, con un predominio en los varones en todos los grupos de edad y una diferencia de aproximadamente 3:1 respecto a las mujeres. Esta diferencia fue explicada por la epidemiología de la cardiopatía isquémica, en las mujeres se presenta de 10 a 20 años más tarde. Sin embargo, la cardiopatía de base más frecuente en ambos sexos fue la cardiopatía isquémica. La muerte súbita aparece en el 40% de los varones con enfermedad coronaria y en el 34% de las mujeres; su incidencia es baja en ambos sexos antes de los 45 años de edad y se incrementa al doble por cada década transcurrida, y comienza 20 años más tarde en la mujer. Como ya se ha mencionado, aunque la enfermedad coronaria es la causa etiológica más común, en la mujer, la muerte súbita sin antecedentes de esta enfermedad es más frecuente, especialmente antes de los 65 años, intervalo de edad en el cual el 90% de los casos de muerte súbita acontecen sin que haya antecedentes clínicos de enfermedad coronaria.18

La historia previa de infarto del miocardio aumenta 4 veces el riesgo de muerte súbita en el varón y 3 veces en la mujer y a los 10 años del infarto el riesgo de muerte súbita es del 5.3% entre las mujeres y del 11.9% entre los varones. La disfunción ventricular izquierda en presencia de enfermedad coronaria incrementa significativamente el riesgo de muerte súbita, tanto en varones como en mujeres y se constituye en el predictor de muerte más importante, ya sea global o súbita. La presencia de enfermedad coronaria aislada, independiente de la fracción de eyección, predice una mayor mortalidad en mujeres, y la presencia de una discinesia la incrementa 5 veces más.12 La lesión anatómica arterial más común en las fumadoras jóvenes es la erosión de la placa, causante del infarto agudo de miocardio, la muerte súbita o ambas. En cambio, la lesión anatómica en las mujeres mayores de 60 años, recuerda a las encontradas en el varón, como la rotura de la placa, causa de trombosis coronaria y sus eventos clínicos asociados: angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte súbita.18 Un análisis reciente de la supervivencia en el estudio VALIANT, realizado en 14 703 sujetos tras un infarto de miocardio con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda, documentó 1 067 muertes súbitas durante el seguimiento; el 67% de estas muertes ocurrió en varones y el 33%, en mujeres.19 Otro estudio epidemiológico reciente sobre la muerte súbita realizado en Estados Unidos señala que los varones tienen un riesgo de muerte súbita ajustado por edad un 50% más elevado que las mujeres.12 La razón de estas diferencias genéricas sería la disparidad en la incidencia de cardiopatía isquémica. En un estudio retrospectivo de supervivientes a una parada cardiaca, referidos para estudio electrofisiológico, encontraron cardiopatía isquémica como sustrato anatómico en el 80% de los varones y sólo en el 45% de las mujeres.12 En otro estudio se identificaron como predictores de muerte súbita a largo plazo en la mujer la tensión arterial sistólica, el tabaquismo, el bloqueo intraventricular, los cambios en el ST-T, la historia familiar de infarto de miocardio en mayores de 60 años, un índice de masa corporal mayor de 30 y la diabetes.12 Datos del estudio de Framingham,18 y de los trabajos de Moss y cols.12 y de Dittrich y cols.12 indican que las extrasístoles ventriculares incrementan el riesgo en varones, pero no en mujeres. También se demostró que en el varón hay una correlación entre la densidad de las extrasístoles ventriculares posinfarto y los episodios arrítmicos fatales, relación que no se observó en las mujeres. Hay diferencias de sexo, en cuanto a la inducibilidad de arritmias ventriculares con estimulación eléctrica programada durante los estudios electrofisiológicos, y es más fácil inducir arritmias ventriculares en el varón con una cicatriz posinfarto (95%) que en la mujer (72%); esta cifra es tan sólo del 19% si la mujer no tiene enfermedad coronaria.12

Hay un interés creciente por determinar las peculiaridades del diagnóstico de la Cardiopatía Isquémica (CI) en la mujer: se han publicado diferentes revisiones en las que se evalúan los métodos diagnósticos disponibles, pues es un hecho conocido que el rendimiento de las diferentes pruebas es también limitado. El electrocardiograma de esfuerzo, prueba utilizada con mayor frecuencia para el diagnóstico inicial de la CI, tiene menor utilidad práctica en la mujer.5 Presenta una menor sensibilidad y especificidad, con valores entre el 61 al 70%, respectivamente.5 La justificación de esta menor validez diagnóstica de la ergometría clásica es múltiple y en las mujeres jóvenes con bajo riesgo cardiovascular se explica por la menor prevalencia de la enfermedad en la premenopáusicas y por lo tanto, una menor probabilidad de presentar lesiones coronarias de forma previa a la prueba y en caso de estar presentes, las estenosis son de menor extensión y gravedad.5 La mayor prevalencia y gravedad de la CI en las mujeres según avanza la edad incrementa la sensibilidad del test de esfuerzo, pero también decrece su especificidad. Pero también hay otras causas muy variadas que interfieren en las pruebas de esfuerzo en las mujeres, como la menor capacidad aeróbica, un menor grado de entrenamiento con un rápido incremento de la frecuencia cardíaca y una mayor dificultad para adaptarse a la cinta o al tapiz. También se ha descrito la mayor frecuencia con la que nos encontramos con alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma en reposo y las menores modificaciones del electrocardiograma femenino ante la isquemia. Como posible explicación de estas diferencias asimismo se ha propuesto la mayor prevalencia de prolapso mitral y de enfermedad microvascular, junto con las diferencias hormonales.

Los clínicos han utilizado ampliamente la alternativa de las técnicas de imagen en la mujer para el diagnóstico de CI, ante pruebas de esfuerzo con sospecha de falso positivo. Sin embargo, las imágenes de perfusión con talio también han mostrado sus limitaciones por la presencia de atenuación mamaria y falsas hipocaptaciones. Estos inconvenientes iniciales se han reducido ante la introducción de mejoras técnicas (SPECT) y la utilización de isótopos, como el tecnecio sestamibi.5 La ecocardiografía con esfuerzo o estrés farmacológico ha mostrado tener una alta sensibilidad y especificidad en mujeres: 81 y 86%, respectivamente,5 sin diferencias entre ambos sexos. Recientemente se ha publicado un trabajo que muestra que la presencia de alteraciones de la motilidad segmentaria confieren un alto valor predictivo para la muerte de origen cardiaco de forma similar en varones y mujeres.5,20 Ante su mayor capacidad diagnóstica, las imágenes con esfuerzo podrían incluirse como prueba de primera elección en mujeres y el estrés farmacológico sería preferible si la prueba no va a alcanzar un nivel submáximo.

En el congreso de la European Society of Cardiology (ESC), celebrado en Estocolmo en 2005, se prestó especial atención a las mujeres y las enfermedades cardiovasculares.6 Para evaluar las posibles diferencias entre varones y mujeres en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se ha efectuado un análisis de las bases de datos del Euro Heart Survey de la ESC. La ESC ha promovido el programa «Women at Heart» con el objetivo de organizar iniciativas dirigidas a favorecer la investigación en féminas. Recientemente se ha completado el análisis por sexos del Euro Heart Survey sobre la angina,7 y se ha puesto de relieve que las mujeres tienen significativamente menos probabilidades de ser remitidas para la realización de pruebas funcionales en busca de isquemia, en particular pruebas de esfuerzo, menos probabilidades de recibir una angiografía (incluso después de un ajuste para los resultados de los exámenes no invasivos) y menos probabilidades de ser remitidas para revascularización.2,5,6,20,21 Además, un menor porcentaje de mujeres recibe tratamientos de prevención secundaria (aspirina o estatinas), y el sexo femenino se asocia de forma clara con un aumento del riesgo de muerte e infarto de miocardio, con independencia de la edad y otros factores pronósticos adversos. Se requieren nuevos estudios para dilucidar las razones del pronóstico adverso observado en mujeres con angina estable y enfermedad coronaria demostrada.

Para un enfoque más exhaustivo, y como parte de la iniciativa Women at Heart, la ESC promovió una conferencia de principios que fue celebrada en Niza en Junio de 2005. El objetivo de esta conferencia fue obtener la opinión de expertos en este campo de los países miembros de la ESC para resumir la información disponible más actual desde una perspectiva europea, identificar las lagunas científicas sobre las enfermedades cardiovasculares en mujeres y establecer estrategias intentando mejorar la estratificación del riesgo, el diagnóstico y el tratamiento desde una perspectiva del sexo, y aumentar la representación femenina en los ensayos clínicos. Como consecuencia, se ha recomendado que, partiendo de preguntas específicas, se diseñen ensayos clínicos que sólo incluyan a pacientes de sexo femenino ó bien ensayos clínicos que incorporen una proporción significativa de mujeres que permita realizar un análisis preespecificado por sexos,2,5,6 motivo por el cual decidimos realizar un estudio para determinar la prevalencia y mortalidad femenina por Infarto Agudo de Miocardio (IMA), características clínicas, epidemiológicas, evolución y tipo de tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, desde el 1 de Enero de 2006 hasta el 31 de Diciembre de 2008, que incluyó a todas las mujeres ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto, con diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio (IMA) quedaron incluidas 113 féminas, según los criterios:22

Ascenso y descenso característico de la enzima creatinofosfoquinasa fracción MB (CPK MB): con 1 ó 2 de los siguientes criterios:

Se utilizó la clasificación clínica de Killip-Kimball y la clasificación hemodinámica de Forrester para determinar el IMA complicado.23

RESULTADOS

Se estudiaron 113 mujeres, con una prevalencia total en tres años de un 26.5% (Tabla 1) mostrando una cifra menor en el 2008 y mayor en el 2007, lo que representa valores de prevalencia inferiores con respecto al sexo masculino, pero con una mortalidad alta (Tabla 2) de un 23%, muy superior al comportamiento de la letalidad global por IMA en Cuba, en la década actual, expresada entre un 8 y 14%, e incluso menor en algunos subgrupos.24 No obstante, se observó una disminución progresiva y significativa por año, con un salto brusco entre el 2006 y 2007.

Tabla 1: Porcentaje de mujeres con Infarto Agudo de Miocardio

AÑOS

 

MUJERES

 

TOTAL DEL PERÍODO

%

2006

30

113

26.5

2007

32

97

33.0

2008

51

227

22.8

Total

113

437

26.5

 

Tabla 2: Mortalidad

AÑO

FALLECIDAS

TOTAL MUJERES

%

2006

12

30

40.0

2007

7

32

21.9

2008

7

51

13.7

Total

26

113

23.0

 

En la tabla 3, se enumeran los cambios eléctricos iniciales, predominando la elevación del segmento ST en el 58.4%. El 7.1% de los IMA se presentaron en forma de arritmia o parada cardiorespiratoria. La taquiarrítmia más frecuente fue la taquicardia ventricular. La edad avanzada constituye para la mujer, un factor de mal pronóstico en la enfermedad coronaria,25-28 coincidiendo con lo expresado en la tabla 4, predominaron ampliamente las féminas mayores ó igual a 65 años con un 62.8% y el 2.7% correspondió a las mujeres entre 40 y 45 años.

Tabla 3: Distribución según cambios electrocardiográficos iniciales

EKG

VIVAS

FALLECIDAS

TOTAL

%

Elevación de ST

53

13

66

58.4

Sin elevación de ST

31

8

39

34.5

Bloqueo completo rama izquierda

2

3

5

4.4

Taquiarritmia

1

1

2

1.8

Parada Cardiorespiratoria

0

1

1

0.9

Total

87

26

113

100

 

Tabla 4: Distribución según grupos de edades.

GRUPO DE EDAD

(en años)

VIVAS

FALLECIDAS

TOTAL

%

40 a 45

3

1

3

2.7

46 a 64

32

7

39

34.5

≥ 65

53

18

71

62.8

Total

87

26

113

100

 

La Hipertensión Arterial se presentó en el 55.8% de las pacientes, constituyendo el factor de riesgo más frecuente (Tabla 5) seguido de la dislipidemia en el 36.3% a predominio de la hipertrigliceridemia. La obesidad apareció en el 28.3% de las féminas, más frecuente que la Diabetes Mellitus.25-28

Tabla 5: Factores de riesgo coronario

FACTOR DE RIESGO

No.

%

Hipertensión arterial

63

55.8

Diabetes Mellitus

28

24.8

Dislipidemia

41

36.3

Hábito de fumar

17

15.0

Obesidad

32

28.3

 

Durante la evolución intrahospitalaria se identificaron múltiples complicaciones, que aparecen reflejadas en la tabla 6, incluso en algunas pacientes se presentaron más de una, comúnmente como consecuencia una de otra, lo que se hizo más evidente entre la mujeres que desarrollaron insuficiencia cardíaca, pues el 25.7% evolucionó con un estadio II-III de la escala clínica de Killip-Kimball (KK) y el 15.9% llegó al choque cardiogénico, constituyendo la principal causa de muerte en nuestro estudio, responsable del 53.8% de las fallecidas. El 18.6% desarrolló episodios anginosos y el reinfarto se presentó en el 1.8%. La tórpida evolución de estas féminas hacia un estadío IV de la clasificación hemodinámica de Forrester o estadio IV de la clasificación clínica de KK, se presentó en algunas pacientes como debut inicial del Infarto y en otras como consecuencia de la extensión del mismo ó el reinfarto. El 8% desarrolló algún tipo de arritmia ó debutó inicialmente con ella, lo que en algunas, enmascaró el criterio eléctrico de IMA, como se reflejó anteriormente en la tabla 3. El ictus isquémico complicó al 1.8% de las féminas, todas ancianas, como ha sido reflejado en otros estudios.1,2,5,27,28 En el 9.7% de las pacientes se identificaron complicaciones sépticas como, flebitis, sepsis por catéter de centrovenosa y Bronconeumonía Nosocomial asociada o no a la ventilación mecánica. Esta última fue requerida por el 12.4% de las pacientes infartadas.

En la tabla 7, se distribuyeron los casos según tipo de tratamiento y predominó el tratamiento conservador sin trombolísis en el 74.3% de las pacientes y se aplicó tratamiento trombolítico con estreptoquinasa a 26 mujeres, para un 21.2%, cifra baja para la cuantía de infartos con elevación del segmento ST, tributarios de este tratamiento. Se realizó coronariografía solamente al 4.4% y de ellas 2 pacientes portaban enfermedad multivaso.

Tabla 6: Complicaciones intrahospitalarias

COMPLICACIONES

No.

%

Angina posinfarto

21

18.6

Insuficiencia Cardíaca (Killip Kimball II- III)

29

25.7

Choque cardiogénico

18

15.9

Arritmias

9

8.0

Ictus isquémico

2

1.8

Reinfarto

2

1.8

Tromboembolismo Pulmonar

1

0.9

Sepsis

11

9.7

Necesidad de ventilación mecánica

14

12.4

 

Tabla 7: Tipo de tratamiento

TRATAMIENTO

VIVAS

FALLECIDAS

TOTAL

%

Conservador sin Trombolísis

65

19

84

74.3

Conservador con Trombolísis

18

6

24

21.2

Invasivo previa Trombolísis

1

1

2

1.8

Invasivo sin previa Trombolísis

3

0

3

2.7

Total

87

26

113

100

 

DISCUSIÓN

Es un hecho bien establecido que el infarto agudo de miocardio (IMA) es más prevalente entre la población masculina que en la femenina, con una proporción de 3 a 1. Este predominio es sobre todo aparente entre los pacientes < 60 años y se acompaña de diferencias en la incidencia de los factores de riesgo, con una mayor incidencia del tabaquismo entre los varones jóvenes, y de diabetes e hipertensión arterial entre las mujeres > 60 años. Esta relación es especialmente cierta para el infarto con elevación del segmento ST y algo menos para los síndromes coronarios sin elevación del segmento ST. En la mujer, la Cardiopatía Isquémica (CI) se manifiesta a partir de los 50-60 años, esto es, con un retraso de unos 10-20 años con respecto a la población masculina y, contrariamente a lo que sucede en los varones, la presentación inicial es la angina y no el IMA. Esta observación traduce una mayor variedad de causas de angina en la mujer, especialmente de las relacionadas con alteraciones funcionales de los vasos coronarios. En estos últimos años asistimos a un creciente interés por el estudio de las diferencias en la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad en los síndromes coronarios agudos relacionados con el sexo. Se ha demostrado de forma consistente que, entre los pacientes con IAM, las mujeres presentan una mayor mortalidad y que en gran parte parece atribuible a una mayor acumulación de factores de riesgo que en los varones: una edad más avanzada y una mayor incidencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus.27-31 En efecto, Vaccarino et al.27 en una revisión de 27 estudios realizada desde 1966 hasta 1994, pudieron relacionar la mayor mortalidad con la mayor incidencia de diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca y edad, tanto en la era prefibrinolítica como en la fibrinolítica.27 Esta mayor carga de potencial arterioesclerótico parece traducirse en una mayor extensión de la enfermedad coronaria que en varones de edad comparable. No obstante, otros investigadores sostienen que la mayor mortalidad entre las mujeres persistiría a pesar de corregir por la mayor edad y por la incidencia de diabetes e hipertensión.27,30 En una análisis reciente, la mortalidad en las mujeres seguía siendo superior a la de los varones en 14 de 19 registros de IMA, después de corregir por la edad.31 Se ha documentado que la menor incidencia de IAM en las mujeres podría relacionarse con una menor tendencia a presentar trombosis arterial.32,33 De hecho, algunas peculiaridades anatómicas y fisiopatológicas podrían en parte explicar tales diferencias. Por ejemplo, entre los pacientes del registro CASS (Coronary Artery Surgery Survey) que recibieron tratamiento médico y que presentaban enfermedad coronaria de 1 ó 2 vasos, la mortalidad a los 12 años fue menor en las mujeres, lo que fue atribuido a una menor progresión de la enfermedad coronaria.27 En este sentido, las placas arterioescleróticas en la arteria carótida de mujeres ­y también en las arterias coronarias­ se describen como más «jóvenes» que en los varones y contienen una menor proporción de tejido fibroso, que es un componente de los estadios tardíos del desarrollo de la placa.27,28,34 Además de estos factores «intravasculares», otros elementos que afectan a la pared vascular pueden contribuir a diferenciar las manifestaciones anginosas entre varones y mujeres. La menor incidencia de IMA en las mujeres se produce a pesar de una mayor incidencia de angina, lo cual se relaciona con una mayor prevalencia de lesiones coronarias no significativas o de ausencia de lesiones.27 Efectivamente, la incidencia de estenosis coronarias significativas es inferior en las mujeres, en los pacientes con angina inestable (el 31 frente al 14% en el GUSTO IIb) o con angina estable.27 En el estudio CASS, por ejemplo, la incidencia de lesiones coronarias no significativas en 23467 pacientes con angina o infarto previo fue del 29%.27 Sin embargo, en el subgrupo con angina estable se apreció que el 73% de las 2 810 mujeres no presentaba estenosis significativas y el 55% presentaba estenosis inferiores al 30%, mientras que ello tan sólo sucedía en el 38 y el 23% de los varones, respectivamente.27 No obstante, la incidencia de factores de riesgo en estas distintas presentaciones de angina no es muy distinta. Así, en una reciente serie de 176 pacientes con síndrome X, únicamente el 19% no tenía ningún factor de riesgo y el 40% tenía dos o más.27 Asimismo, las mujeres también presentan una menor incidencia de angina variante ­en parte por la menor incidencia de tabaquismo­ y su evolución se acompaña de una menor incidencia de IAM que en los varones.35 Por el contrario, el fenómeno de discinesia apical transitoria (Síndrome de Tako-Tsubo) que también parece atribuible a vasoconstricción coronaria aunque en este caso más relacionable con el estrés emocional, se presenta con mayor frecuencia en las mujeres.36 Estas particularidades ciertamente apunta a que la enfermedad coronaria adopta presentaciones comunes pero también distintas en las mujeres y los varones. Sin embargo, se desconocen en gran medida las causas y los mecanismos que explican tales diferencias. Hurtado-Martínez et al.32 describen los resultados de un registro realizado en Murcia sobre las posibles diferencias de sexo en relación con el tratamiento con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria en 838 pacientes con IMA con elevación del segmento ST, con el objetivo investigar si la mayor mortalidad de las mujeres con IMA podría modificarse con el uso de la ACTP primaria. En dicho artículo, las mujeres tratadas con ACTP primaria presentaron, de nuevo, mayor mortalidad que los varones, pero en el análisis multivariable no aparecen los factores de riesgo como elementos determinantes, a excepción del factor «protector» del hábito tabáquico entre los varones. El trabajo también revela que las mujeres presentan mayor edad y mayor incidencia de hipertensión arterial y diabetes que los varones, así como una tendencia hacia un mayor número de vasos afectos. No obstante, cuando se corrigen por estas variables, la odds ratio sigue apuntando hacia una mayor mortalidad relacionada con el sexo femenino, aunque las causas no sean claramente aparentes. Sin embargo, la mayor edad de las mujeres explicaría en parte su mayor mortalidad y también condicionaría un menor éxito de la ACTP primaria, especialmente en las pacientes mayores de 65 años. El hecho de que la hipertensión arterial y la diabetes no aparecieran en el análisis multivariable como elementos de mayor mortalidad podría relacionarse quizá con el número relativamente reducido de mujeres incluidas en dicho estudio. Lo mismo sucedería con la extensión de la enfermedad coronaria, que tiende a ser mayor en las mujeres pero cuya diferencia no alcanza significación estadística. De aquí que los autores indiquen la presencia de factores intrínsecamente relacionados con el sexo para explicar la mayor mortalidad entre las mujeres. En general, la mortalidad en la ACTP primaria suele ser del 6-7% y, si se excluye a los pacientes con shock, puede ser < 5%.37-39 En un registro multicéntrico de 2 291 casos, la mortalidad en pacientes ≥ 70 años era del 12%, y en mujeres era del 9%, frente al 4.4% de los varones.38 Los factores de riesgo (FR) más importantes y clásicos son similares en ambos sexos, pero hay algunas diferencias probadas, principalmente en la diabetes mellitus y la dislipemia. Ya en el estudio Framingham se destacaba que la mujer hipertensa diabética y obesa es más vulnerable a presentar CI que el varón en igualdad de condiciones. La diabetes mellitus es un potente predictor de riesgo cardiovascular en las mujeres e incrementa las posibilidades de presentar una enfermedad coronaria de 3 a 7 veces. Este aumento es notable en comparación con la potenciación del riesgo en varones, que es de 2 a 3 veces.5,25 Los valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) son predictores de riesgo de enfermedad coronaria en la mujer de forma más importante que en el varón, especialmente en edades superiores a los 65 años.5 De igual manera sucede con las cifras elevadas de triglicéridos. Otro aspecto destacable es el tabaquismo, con un descenso en su consumo menor en mujeres que en varones, y un mayor hábito femenino en edades tempranas. La obesidad en las mujeres se iguala a la masculina en la quinta década de vida y la supera a partir de la sexta. Su prevalencia sigue aumentando a cualquier edad, con especial tendencia a la distribución abdominal de la grasa, con las consiguientes consecuencias sobre el riesgo cardiovascular que conlleva. El sedentarismo es superior a cualquier edad en las mujeres. Es de gran trascendencia para el clínico conocer que en la CI, tanto la angina como el IMA, la sintomatología puede ser «diferente» en las mujeres y que menos de la mitad de ellas presenta dolor típico. En cambio, la sensación de fatiga o un equivalente anginoso (sudación profusa, cansancio o palpitaciones) aparece hasta en un 60% de las ocasiones.5,11 En las mujeres es más frecuente el IAM silente, así como el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, los infartos no transmurales, los reinfartos precoces y la angina posinfarto. En el momento de ingreso por IMA, la edad media de las mujeres es superior a la del varón, por la protección natural hormonal hasta la menopausia. En contrapartida, los infartos de la mujer suelen ser más graves y con una mortalidad más elevada. Las mujeres con infarto tienen con mayor frecuencia HTA y diabetes mellitus, presentan más riesgo de rotura cardíaca, mayor probabilidad de accidente cerebrovascular, la clase Killip suele ser más alta y también lo son la aparición de insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico durante la evolución del IMA.4,5,25,26 Otras complicaciones, como la fibrilación auricular, las taquicardias paroxísticas supraventriculares y el bloqueo auriculoventricular, también son más habituales, sin embargo, la muerte súbita es menos frecuente en las mujeres.4,5,25,26 En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) las mujeres han presentado una mayor mortalidad no ajustada cuando se compara con la de los varones, tanto en la era pretrombolítica como en los pacientes tratados con trombolísis, lo que podría explicarse parcialmente por la mayor edad, la presencia de más factores de riesgo cardiovascular, el menor uso de procedimientos diagnósticos, un tratamiento menos agresivo en las mujeres, o también a diferencias biológicas en ambos sexos en cuanto a la respuesta frente al infarto. Tras la introducción de los actuales tratamientos para el IAMEST en la práctica clínica, no hay unanimidad en cuanto a si el sexo es un factor independiente en la mortalidad después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular.40,41 Persiste la duda acerca de si la angioplastia primaria (ACTPp) puede modificar favorablemente el peor pronóstico que presenta un grupo de alto riesgo, como es el de las mujeres con un IAMEST. A pesar de los, la mortalidad intrahospitalaria de las mujeres duplica la de los varones. Este resultado se explica sólo parcialmente por su mayor edad y otras características basales. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte de las mujeres a todas las edades en el mundo occidental.42 Estudios previos han señalado la menor supervivencia a corto plazo de las mujeres con infarto agudo de miocardio, pero no todos son unánimes en cuanto a si el sexo es un factor independiente de otros factores de mal pronóstico, como son la edad, el tiempo de evolución del infarto, un tratamiento menos agresivo y la mayor hemorragia intracraneal tras la trombolísis y pocos estudios han evaluado estas diferencias tras la reperfusión mecánica.40-44 A diferencia de trabajos previos, en un estudio realizado con una población de mujeres del sudeste español se estudiaron los resultados, tanto intrahospitalaria como durante el seguimiento clínico a largo plazo, que independientemente de la edad, recibieron un tratamiento apropiado de reperfusión mecánica, incluidos el implante de stents y la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en un alto porcentaje de casos. Las mujeres incluidas estaban, en concordancia con estudios previos, más ancianas y presentaron un perfil cardiovascular más adverso que los varones.41,43 Esta acumulación de factores de riesgo cardiovascular es común en mujeres posmenopáusicas. Este hecho está posiblemente relacionado con diferencias metabólicas exacerbadas por disbalances en las hormona sexuales endógenas y exógenas que influyen en la distribución de la grasa corporal, la resistencia a la insulina, el metabolismo lipídico, los factores de coagulación y la inflamación.45,46 El porcentaje de mujeres con IAMEST fue significativamente inferior al de varones, dato similar al obtenido en estudios previos. Esto pudo estar relacionado con la mayor incidencia de presentación de la cardiopatía isquémica como IAMEST en varones, mientras que en las mujeres, la enfermedad coronaria suele manifestarse con más frecuencia con clínica de angina de pecho.47 Estudios previos realizados en pacientes que tuvieron un IAMEST han encontrado las mayores diferencias en la mortalidad por sexo en pacientes de menor edad, mientras que la mortalidad tiende a igualarse en los pacientes de mayor edad, lo que indica una interacción entre la edad y el sexo que no siempre ha sido significativa.48 Las mujeres de dicho estudio presentaron una avanzada edad (media de edad, 70 años), casi una década superior a la de los varones. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en las mujeres ancianas frente a los varones ancianos y se encontró una importante tendencia hacia una mayor mortalidad en las mujeres < 75 años frente a los varones de la misma edad. No se halló una interacción significativa entre edad y sexo, lo que indica una mayor mortalidad intrahospitalaria de las mujeres, independientemente de los grupos de edad. Esta diferencia con respecto a estudios previos puede estar justificada por las características clínicas basales en las poblaciones, el tamaño de la muestra y el tratamiento de reperfusión mecánica empleado en dicha población.32 De acuerdo con los estudios previos, las mujeres presentaron un mayor tiempo de evolución de los síntomas del IAMEST cuando llegaron a la sala de hemodinámica y más inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento.32 Asimismo, el tiempo de evolución del infarto fue el único factor modificable entre los predictores para una peor evolución, tanto en varones como en mujeres. El sexo femenino es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de choque cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio.49 La mayor mortalidad de las mujeres con infarto agudo de miocardio y estado de choque, puede estar en relación con la mayor frecuencia de regurgitación mitral, rotura septal, rotura de la pared libre, aneurismas ventriculares, asistolia y bloqueo avanzado.50 Las diferencias crudas en la mortalidad intrahospitalaria entre mujeres y varones se siguen manteniendo en pacientes con o sin shock cardiogénico. Sólo en pacientes jóvenes sin choque cardiogénico las diferencias entre ambos sexos no han sido significativas (4.1 frente a 2.1%; p = 0.27) posiblemente debido al tamaño de la muestra. Asimismo, las diferencias entre sexos en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria siguen siendo significativas en otros subgrupos de pacientes, como los que presentan enfermedad monovaso, o en los infartos inferiores, lo que coincide con estudios previos.48 De acuerdo con estudios previos, las arritmias ventriculares malignas fueron menos comunes en mujeres que en varones, mientras que las mujeres presentaron más comúnmente bloqueos auriculoventriculares avanzados y asistolia.48,32 Estos hallazgos se podrían explicar por una mayor activación vagal en las mujeres, que podría proteger frente a la arritmia en caso de la oclusión coronaria completa.50,51 Se ha descrito previamente la baja tasa de uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en mujeres con un IAMEST.52 Estudios previos muestran que, tras un infarto agudo de miocardio, la coronariografía se indica con menos frecuencia en las mujeres que en los varones, lo que se asocia con un aumento de la mortalidad a corto plazo, especialmente en los ancianos.35 Se han señalado diferencias fisiopatológicas que contribuirían a la mayor mortalidad de las mujeres con un IAMEST. Los estrógenos protectores frente al desarrollo de aterosclerosis coronaria podrían provocar que las placas vulnerables sean menos estenóticas.32 La rotura y la trombosis oclusiva de estas placas menos severas pueden impedir el desarrollo de precondicionamiento miocárdico y el desarrollo de circulación colateral, lo que empeoraría el pronóstico del infarto. Las diferencias entre sexos en los síndromes coronarios agudos puede estar en relación con variaciones en la actividad trombolítica y fibrinolítica.32 El mayor porcentaje de mujeres con fallo cardiaco en la presentación del infarto también puede reflejar la mayor disfunción diastólica en mujeres.54 Otras hipótesis sobre mecanismos fisiopatológicos subyacentes con la mayor mortalidad, especialmente en mujeres jóvenes con infarto de miocardio, son las anormalidades en el receptor de estrógenos, las disfunciones ováricas, la menopausia prematura y los estados proinflamatorios.55 El papel de los estrógenos en la prevención de enfermedades cardiovasculares es un tema de actualidad. Recientemente, Wenger1 ha revisado diversos ensayos clínicos aleatorizados para comprobar el efecto del tratamiento hormonal sustitutivo en la enfermedad cardiovascular y ha concluido que el tratamiento hormonal posmenopáusico no previene los episodios cardiovasculares clínicos en mujeres sanas ni en las afectadas de coronariopatía. El tema, sin embargo, es controvertido, ya que todavía se desconoce el efecto de los estrógenos aplicados precozmente, en distintas dosis y por otras vías.56-58

Las características especiales de la Enfermedad Cardiovascular (EC) en la mujer han impulsado a que la American Heart Association, en colaboración con otras 12 sociedades científicas, hayan desarrollado unas guías específicas de prevención cardiovascular en la mujer basadas en la evidencia disponible hasta el momento de su publicación,5 a través de nuestro estudio pudimos concluir que la prevalencia femenina de IMA es inferior comparada con el hombre, pero la mortalidad es elevada. Predominaron los infartos con elevación del ST y las mujeres ancianas. El factor de riesgo coronario más frecuente fue la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus y esta última se presentó por debajo de las cifras esperadas. La cuarta parte de las féminas se complicó con insuficiencia cardiaca y casi la sexta parte evolucionó al choque cardiogénico, representando la mayor mortalidad. Predominó el tratamiento conservador sin trombolísis.

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Contacto: danaidys@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias.
  2. Especialista de I grado en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva.
  3. Especialista de I grado en Cardiología.
  4. Especialista de I grado en Neurología. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente.

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