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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(4)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Quirúrgico Miguel Enríquez. Ciudad de la Habana

 

Insuficiencia cardiaca y nivel de hemoglobina. Riesgo de morir en un ingreso hospitalario

Dra. Natascha Mezquia de Pedro,1 Dr. Elmo M González,2 Dr. Mario Santiago Puga Torres,3 Dr. Jorge E Olmo Mora4 y Dr. Pedro Luis Alfonso Castro.5

RESUMEN

Se realizó un estudio analítico, prospectivo de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Miguel Enríquez” en el periodo comprendido entre Enero a Diciembre del año 2008 con el objetivo de establecer el riesgo atribuible a la presencia de anemia en la muerte intrahospitalaria de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Los niveles de hemoglobina menores a 105 g/L, en el momento del ingreso, estuvieron relacionados con la probabilidad de morir independientemente de la edad y el sexo de los pacientes (X2 = 7.67 P = 0.0056). Los pacientes de la muestra con niveles bajos de hemoglobina tuvieron 7 veces más probabilidad de morir que aquellos que tuvieron niveles por encima de 105g/L (OR = 7.67 95% CI = 1.8944 a 28. 6226 PRA = 0.58). Los valores predictivos positivo y negativo de los niveles de hemoglobina menores de 105g/l en la muestra fueron 0.6 y 0.7 respectivamente, en el 80% de los casos con desenlace fatal este puede atribuirse a la presencia del factor de riesgo.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, hemoglobina, riesgo relativo

 

La insuficiencia cardiaca (IC) es un grave problema al que están expuestos una gran parte de pacientes cardíacos. Se ha convertido en uno de los síndromes más frecuentes de EE.UU., donde es responsable actualmente de más de un millón de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5% de las camas hospitalarias.1 La prevalencia en la población general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0.3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad.1

El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del IMA son algunos de los elementos que explican que la IC se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia.2-4 A pesar de los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la supervivencia de estos pacientes se ha estancado en los últimos cincuenta años (del 30% en 1950 al 28% en 1999. Esto podría explicarse por una infrautilización de ciertos medicamentos que han demostrado ser útiles en la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los Betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima prevalencia de la anemia en estos pacientes.5

En la insuficiencia cardiaca la causa más frecuente de anemia es la insuficiencia renal, pero también hay pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia que no presentan alteración renal. Por eso hay que tener en mente otras causas de anemia en la insuficiencia cardiaca:5

Una causa de las más estudiadas es la liberación de TNFa, que produce anemia de tres formas diferentes, disminuyendo la eritropoyetina renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel medular y disminuyendo la liberación de hierro.

La relación entre patología cardiaca y renal es amplia y no resulta fácil establecer limites sobre lo que pertenece a cada una. Factores de riesgo cardiovasculares clásicos como la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia y otros más recientes como la microalbuminuria, son causa y consecuencia de la enfermedad renal crónica (ERC) y se encuentran presentes en un alto porcentaje de los pacientes renales, a su vez considerados de alto riesgo cardiovascular.6

Es bastante difícil discriminar pacientes con IC de distinto riesgo, no solo clínicamente sino humoralmente, por lo que hemos decidido tratar de establecer hasta que punto es la anemia un estado humoral que predispone a este tipo de pacientes a mayor probabilidad de morir durante el ingreso hospitalario para lo cual nos trazamos los siguientes objetivos: Establecer el riesgo atribuible a la presencia de anemia en la muerte intrahospitalaria de pacientes con Insuficiencia Cardiaca, determinar la relación entre los niveles bajos de hemoglobina y la probabilidad de morir y calcular su valor predictivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio analítico, prospectivo, de corte longitudinal, tipo caso control dentro de una cohorte de pacientes que ingresaron con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Miguel Enríquez” en el periodo comprendido entre los meses de Enero a Diciembre del año 2008.

El universo de estudio estuvo constituido por aquellos pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca aguda (según los criterios de Framingham) en el momento del ingreso considerándose como tal todo paciente hospitalizado por:

La muestra fue escogida al azar dentro del universo de pacientes distribuyéndose en dos grupos, un grupo de estudio y un grupo control, escogiéndose dos testigos por caso:

Grupo de estudio: pacientes cuyo estado al egreso fue fallecido

Grupo control: pacientes cuyo estado al egreso fue vivo

Los casos fueron escogidos para cada grupo mediante el método de apareamiento individual en relación a la variable edad y sexo para asegurar la comparabilidad de casos y testigos respecto a los factores confusores en relación con el evento de estudio: muerte.

Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y signos de congestión pulmonar que necesitaron atención de urgencia e ingreso hospitalario.

Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y signos de congestión pulmonar y sistémica que necesitaron atención de urgencia e ingreso hospitalario.

Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio los pacientes considerados en Insuficiencia Cardiaca aguda por falla cardiaca derecha y por fallo cardiaco con gasto elevado.

Casos que no tenían apareamiento en el grupo control.

Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y signos de congestión pulmonar y sistémica que necesitaron atención de urgencia pero no ingreso hospitalario.

Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y signos de congestión pulmonar y sistémica que necesitaron atención de urgencia pero no ingreso hospitalario.

Operacionalización de las variables

Para nuestra investigación definimos como variable principal o de desenlace la muerte por cualquier causa y como variable independiente las cifras de hemoglobina

Edad: se tuvo en cuenta la edad cronológica de los pacientes en el momento del ingreso. Se conformó una escala semicerrada de edades

Menores de 60 años

60 - 69 años

70 - 79 años

Más de 80 años

Sexo: se consideró el sexo biológico

Masculino

Femenino

Cifras de Hemoglobina (Hbo.): Variable independiente. Se fijaron como valores normales para nuestro estudio cifras superiores o iguales a 105 g/l y como valores bajos aquellos iguales o inferiores a 104 g/L.

Estado al egreso: se evaluaron dos categorías

Vivos

Fallecidos

Recogida de la información

Se confeccionó una encuesta que recogía las variables objeto de estudio las que fueron recolectadas en las primeras 24 horas de estadía hospitalaria, anexándose posteriormente en el departamento de estadística el estado al egreso de cada uno de los pacientes del estudio.

Los datos fueron introducidos en una base de datos confeccionada en el programa ACCES para Windows

Análisis estadístico

La información recogida se procesó a través de métodos de estadística descriptiva y analítica, las medidas de resumen utilizadas fueron los porcentajes de manera general. Se realizaron tablas de 2 vías para determinar si dos variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la prueba no paramétrica de Chi-Cuadrado (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05.

Se utilizó el paquete estadístico MEDCAL para las tablas de 2 x 2, a las que se les realizaron además cálculos de probabilidades y valor predictivo de la variable independiente: Riesgo Relativo Estimado (OR), Riesgo Atribuible para los expuestos (fracción etiológica, FR), Riesgo Atribuible en la población estudiada (PRA).

RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de los pacientes por edades según estado al egreso.

EDAD

(en años)

EGRESO

TOTAL

FALLECIDO
VIVO

No.

%

No.

%

No.

%

< 60

3

5

6

10

9

15

60 a 69

4

6.6

8

13.4

12

20

70 a 79

8

13.4

16

26.6

24

40

> 80

5

8.4

10

16.6

15

25

Total

20

33.4

40

66.6

60

100

X2 = 0.00 p = 1

 

Del total de pacientes incluidos en la muestra el 40% tenía entre 70 y 79 años de edad, siendo este el grupo que predominó, seguido del de 80 años y más con un 25% del total (tabla No1) más del 80% de los pacientes tenían más de 60 años como está descrito que se comporta la población de pacientes con Insuficiencia cardiaca pero sin encontrarse diferencias entre vivos y fallecidos (X2 = 0.00 p = 1) por lo que podemos afirmar que nuestra muestra es representativa de la población.

Tabla 2: Distribución de los pacientes según sexo y estado al egreso.

EDAD

(en años)

EGRESO

TOTAL

FALLECIDO
VIVO

No.

%

No.

%

No.

%

Masculino

9

15.0

18

30.0%

27

45.0

Femenino

11

18.4

22

36.6%

33

55.0

Total

20

33.4

40

66.6%

60

100

X2 = 0.076 p = 0.7831

 

Entre los pacientes de la muestra predominó el sexo femenino con un 55%, (como se muestra en la tabla 2) pero sin encontrarse diferencias significativas entre el grupo de egresados vivos y fallecidos (X2 = 0.076 p = 0.7831)

En estas tablas, en las que se expone la distribución por sexo y edad de los pacientes del grupo de estudio y los testigos, aplicando la prueba de X2 logramos demostrar que no existieron diferencias entre ellos en ninguna de las dos variables con el objetivo de neutralizar dos variables que están relacionadas con los niveles de hemoglobina y la muerte que en el caso de nuestro estudio constituyen el factor de riesgo y el evento estudiado, respectivamente, esto nos permitió, además, hacer los grupos comparables, si además observamos que las características de ambos grupos se relacionan con lo descrito en la literatura que caracteriza a la población de pacientes con Insuficiencia cardiaca evitamos el sesgo de inclusión.

Tabla 3: Relación de los niveles de Hemoglobina con el estado al egreso.

EGRESO

NIVEL DE HEMOGLOBINA

TOTAL

BAJO
NORMAL

No.

%

No.

%

No.

%

Fallecidos

9

15

11

18.3

20

33.4

Vivos

4

6.6

36

60

40

66.6

Total

13

21.6

47

78.4

60

100

X2 = 7. 67 P = 0.0056 OR = 7.36 95% CI = 1.8944 a 28.6226 FR = 0.8 PRA = 0.58 VP+ = 0.6 VP = 0. 7

 

En nuestra serie, correspondiente a un centro secundario, observamos una intensa y significativa asociación entre la hemoglobina al ingreso (dicotomizada) y el desenlace fatal a corto plazo en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda ( X2 = 7.67 p = 0.0056) como se observa en la tabla 3, la prevalencia de anemia entre los casos estudiados fue de 21.6% y apareció en el 69.2% del total de fallecidos, mucho más elevado que entre los pacientes egresados vivos (23.4%) lo que representa en la población estudiada un riesgo relativo estimado (ajustado para la edad y el sexo) de 7 veces más probabilidad de morir entre los pacientes con hemoglobina menor de 105 g/l (OR = 7.36 95% CI = 1. 8944 to 28.6226) con un riesgo atribuible para los expuestos (FR) de 0.8 es decir que se puede inferir que el 80% de los casos con desenlace fatal puede atribuirse al factor de riesgo, si la incidencia de cifras de hemoglobina menor de 105g/l es alrededor del 20%, es de esperar que el 58% de los fallecimientos son atribuibles al factor de riesgo estudiado (PRA = 0.58). El valor predictivo positivo del signo estudiado (hemoglobina menor de 105g/l) fue de 0.6 y el valor predictivo negativo de 0.7.

DISCUSIÓN

La insuficiencia cardiaca descompensada, ya sea por agravamiento súbito o progresivo del cuadro clínico preexistente o por aparición aguda en pacientes sin antecedentes de la enfermedad, representa uno de los principales motivos de internación general y en unidades críticas y la primera causa cuando se considera la población mayor de 65 años, representa un problema de salud importante,7,8 la población afectada tiene reducción significativa en la calidad de vida y alto riesgo de mortalidad.9-12

La anemia es una entidad frecuente en pacientes con IC habitualmente sub-reconocida, sub-diagnosticada y por ende sub-tratada, tanto por internistas como por cardiólogos.13,14

La prevalencia de anemia reportada en estudios de corte y ensayos clínicos varía ampliamente,15 oscila entre 9 - 61%, dependiendo si se trata de IC leve (< 10%) o avanzada (50%), varones (3 - 91%) o mujeres (3 - 41%), y edad, a tal punto que en individuos mayores de 85 años es 2 a 3 veces más frecuente, comparado con aquellos de 65 a 69 años. Teniendo en cuenta esta situación nuestros casos fueron distribuidos en dos grupo que no se diferenciaban en cuanto a edad y sexo (Tablas 1 y 2) para corregir el sesgo relacionado con factores de confusión,16 las características de nuestros pacientes eran comparables en cuanto a edad y sexo. Un inconveniente principal a la hora de valorar los datos poblacionales es que no se han empleado puntos de corte uniformes para definir la anemia. En el momento actual, estamos ante una situación todavía inestable en términos de definición.16

La anemia está asociada a mayor mortalidad, menor fracción de eyección, mayor tasa de hospitalización, mayor desnutrición, menor capacidad de ejercicio y progresivo fallo renal, con necesidad de incrementar las dosis de diuréticos, mayor hiponatremia y menor calidad de vida, siendo además, un potente predictor de riesgo,15,17,18 se recoge en la literatura, además, que causa isquemia periférica, la cual resulta en caída de la presión arterial, esto activa el sistema simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona y vasopresina, resultando en la reducción del flujo sanguíneo renal, tasa de filtrado glomerular con incremento en la absorción de sodio y agua,19 La expansión del volumen extracelular puede causar hemodilución y menor concentración de hemoglobina. El incremento del volumen plasmático provoca dilatación ventricular, lo cual aumenta el estrés parietal y puede generar taquicardia. Eventualmente, hay hipertrofia ventricular izquierda que lleva a la muerte de los miocitos, con apoptosis celular. Por sí sola, la anemia puede generar edema e IC,20

Una variedad de mecanismos potenciales pueden contribuir a generar anemia. Es probable que exista una interacción compleja entre el deterioro cardíaco, la activación neurohumoral e inflamatoria y la disfunción renal.15,20,21

La principal causa de la anemia, probablemente, sea el fallo renal generado por la función cardiaca deteriorada, con reducido gasto cardíaco y vasoconstricción renal que lleva a la isquemia renal prolongada. Esto causa daño renal y disminuye la producción de eritropoyetina en los riñones. Sin embargo, no todos los pacientes con IC y anemia tienen fallo renal. Estudios en animales mostraron que la IC sola puede causar anemia.20,22 El corazón dañado puede liberar citoquinas, tales como factor de necrosis tumoral alfa que puede causar anemia por: reducción en la producción de eritropoyetina, por interferencia con la actividad de eritropoyetina a nivel de médula ósea o inhibición de la liberación de hierro por las células del sistema reticuloendotelial. Esto es mayor cuanto existe mayor daño miocítico.23

Deficiencias en las concentraciones del ión hierro es otro mecanismo potencial causante de anemia en pacientes con IC. La malnutrición, habitualmente, está presente en pacientes con esta entidad. La malabsorción gastrointestinal, el uso crónico de aspirina y la gastritis urémica pueden precipitar o acentuar la anemia por déficit en la absorción de hierro en estos pacientes.21,24,25 Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) pueden reducir las concentraciones de hemoglobina por descenso en la síntesis de eritropoyetina. Van der Meer observó que el tetrapéptido, N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina, inhibidor de la eritropoyesis y sustrato de los IECA está elevado en pacientes anémicos, comparando con los no anémicos. Algunas evidencias sugieren que el descenso del hematocrito puede ser más pronunciado con bloqueantes de angiotensina.20 Numerosos pacientes presentan proteinuria en presencia de IC, y de esta manera puede haber pérdida urinaria de eritropoyetina y transferrina. Los IECA pueden inhibir la producción y utilización de eritropoyetina por el riñón contribuyendo a la anemia.20,21 Finalmente, parte de la anemia en IC es por hemodilución con incremento del volumen plasmático y disminución relativa de las células sanguíneas.14 Androne reportó que la hemodilución acontece en el 46% de pacientes con IC.23

La anemia como factor de riesgo de muerte en la Insuficiencia Cardiaca.

Aunque la anemia ha pasado a ocupar un plano relevante en la concepción patogénica actual de la insuficiencia cardiaca (IC) se trata aún de una entidad rodeada de incógnitas. La prevalencia de anemia y su importancia clínica en la población con IC son muy elevadas. Sin embargo, no se han establecido aún con certeza suficiente los objetivos de tratamiento de la anemia en la población con IC, en la insuficiencia cardiaca aguda es un hallazgo frecuente y parece implicar un peor pronóstico. Sin embargo, la mayor parte de estos datos provienen de series extranjeras y población seleccionada. Nuestro objetivo fue conocer en nuestro medio y en población no seleccionada el grado de asociación entre las cifras de hemoglobina al ingreso y la mortalidad.

Según múltiples estudios la anemia influye en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, es un factor de riesgo de mortalidad, hospitalización y gravedad y dobla el riesgo de otros factores, como la diabetes mellitus, la edad, el tabaco y la disminución de la fracción de eyección.26

Según Consuegra-Sánchez,27 en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda la hemoglobina se asoció de manera independiente e intensa con un desenlace fatal a corto plazo, en su estudio se demostró, en el análisis multivariado, que las cifras de hemoglobina se asociaron de manera independiente con la mortalidad global, la presencia de anemia al ingreso (Tabla 3) se asoció de manera independiente con la mortalidad total.

Debe destacarse en primer lugar, que la mayor parte de los estudios que evalúan el efecto sobre la mortalidad de la hemoglobina en insuficiencia cardiaca se han realizado sobre enfermos estables manejados en la consulta externa (incluidos en ensayos clínicos de observación)28,29 o bien sobre series obtenidas de seguros médicos norteamericanos.30 nuestro registro presenta la particularidad de describir el pronóstico adverso que supone la anemia sobre pacientes no seleccionados con insuficiencia cardiaca aguda que requieren ingreso en un centro hospitalario, por lo tanto, pone de manifiesto la importancia de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda por su elevada incidencia y su intenso valor pronóstico a corto.

La mortalidad,31 en la IC está en relación lineal con los valores de hemoglobina, hematocrito o ambos.32 Varios autores otorgan valores de incremento del riesgo de muerte o evento mayor, incluida la hospitalización, por cada reducción del 1% del hematocrito.17,33 Otros,34 refieren que un aumento de 1 g/dL de hemoglobina desciende el riesgo de muerte al año un 40%, con una disminución del riesgo de ingresar por IC del 21%. Estos datos constituyen un argumento sólido para el tratamiento de la anemia en la IC. Sin embargo, no son suficientes para establecer el valor óptimo de hemoglobina en el que el beneficio sea máximo y las complicaciones, mínimas.

En una reciente revisión, Roig35 señala que la anemia podría ser principalmente un marcador de gravedad, ya que se asocia sobre todo con una peor clase funcional y que su corrección mejora los síntomas, pero no necesariamente la mortalidad.35 Por otro lado, se ha demostrado que la hemoglobina es en sí misma un factor predictor independiente de mortalidad en IC, tanto en individuos anémicos como policitémicos.36 Aún más importante, no se ha establecido claramente qué rango de hematocrito deberíamos considerar como excesivo en pacientes con IC y, en particular, con cardiopatía isquémica.

El estado de la situación actual puede resumirse en que múltiples datos parciales señalan que la corrección de la anemia proporciona un beneficio tangible en la historia natural y la sintomatología de la IC, pero falta por establecer los límites de ese beneficio y desarrollar modelos de complejidad suficiente para la aplicación de métodos diagnósticos y de tratamiento.

Una vez terminada la investigación se llegó a las siguientes conclusiones: los niveles de hemoglobina menores a 105 g/L, en el momento del ingreso, estuvieron relacionados con la probabilidad de morir independientemente de la edad y el sexo, los pacientes con niveles bajos de hemoglobina tuvieron 7 veces más probabilidad de morir que aquellos que tuvieron niveles por encima de 105g/L, en el 80% de los casos con desenlace fatal, este puede atribuirse a la presencia del factor de riesgo y por último los valores predictivos positivo y negativo de los niveles de hemoglobina menores de 105 g/l en la muestra estudiada fueron 0.6 y 0.7 respectivamente.

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Contacto: nataschamezquia@infomed.sld.cu

  1. Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
  2. Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar.
  3. Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
  4. Especialista de I grado en Medicina General Integral. MSc. en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.
  5. Especialista de I grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.

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