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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(4)

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Trabajos originales


Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Miguel Enríquez”. Ciudad de la Habana

 

Signos electrocardiográficos de infarto agudo del miocardio en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda

Elier Carrera Gonzalez,1 Natascha Mezquia de Pedro,2 Elmo Fernández Gonzalez3 y Carmen M. Vásquez Cruz.4

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, entre enero del 2007 y diciembre del 2008 en el Hospital Dr. Miguel Enríquez; sobre pacientes fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de Infarto Agudo del Miocardio (IMA) y que al ingreso presentaron bloqueo completo de rama izquierda, con el objetivo de describir la relación e incidencias del bloqueo de rama izquierda e IMA en pacientes fallecidos; así como los signos electrocardiográficos más frecuentes. De un total de 410 fallecidos por IMA se tomaron 31 casos con bloqueo completo de rama izquierda al ingreso, para una incidencia de 7.5%. Más del 80% fueron mayores de 65 años. Predominaron los pacientes de raza blanca. El bloqueo de rama izquierda dificultó el diagnóstico de IMA al ingreso. La localización más frecuente del infarto fue la anterior. El electrocardiograma seriado presentó valor diagnóstico; así como significación la presencia de signos electrocardiográficos antes de las 24 horas del ingreso. Los signos electrocardiográficos más frecuentes fueron la elevación del ST > 5 mm oponente con QRS y la melladura tardía de la S de V3-V5 sin significación de manera general.

Palabras clave: bloqueo completo de rama izquierda, diagnóstico anatomopatológico, infarto agudo del miocardio, signos electrocardiográficos.

 

En 1980, el 4% de los pacientes con infartos agudo del miocardio (IMA) fue erróneamente derivado a su domicilio desde el área de urgencias; recientemente esa cifra descendió al 2.1%. En esta población la mortalidad es casi el doble comparada con los pacientes que fueron internados.1 El análisis atento del electrocardiograma (ECG) es uno de los pasos críticos en el diagnóstico del paciente con dolor torácico.2

El estudio electrocardiográficos en estas patología es de gran relevancia, sirviendo como guía para el diagnóstico positivo, localización de la lesiones y del vaso afectado, complicaciones en la conducción o trastornos del ritmo cardiaco. Es una técnica fácilmente disponible y sencilla en su interpretación, por lo que suele ser el primer procedimiento diagnóstico realizado ante la sospecha de un infarto. Al inicio de un infarto agudo permite el diagnóstico en aproximadamente un 60% de casos, resulta no diagnóstico pero anormal en aproximadamente 25% y normal en alrededor del 15%. De todas formas, aunque un ECG aislado puede no mostrar signos sugestivos de necrosis miocárdica, valorado junto con la historia clínica y realizados de manera seriada se consigue una sensibilidad cercana al 95%.3

Existen situaciones en las que el diagnóstico de IMA se hace difícil, siendo el caso de pacientes que al ingreso presentan patrones electrocardiográficos de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) previos al ingreso.4

La presencia de bloqueo de rama derecha no dificulta el diagnóstico5 pero la presencia de BCRI puede enmascarar la aparición de ondas Q en DI, aVL y V4 - V6. Se han sugerido numerosos criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio en presencia de BCRI, pero con resultados discrepantes, posiblemente debidos en parte a los diferentes criterios empleados para la confirmación del infarto. Estos criterios, si bien son muy específicos, continúan siendo poco sensibles, por lo que una práctica comúnmente recomendada es la de considerar que en presencia de síntomas altamente sugestivos de infarto agudo de miocardio en presencia de BCRI, el manejo debe de ser como el un de infarto agudo de miocardio extenso en cuanto a la estrategia de tratamiento. En caso de duda podría emplearse el algoritmo diagnóstico recomendado por Sgarbossa et al. del grupo GUSTO.6,7

El diagnóstico de IMA en pacientes con BCRI es notoriamente difícil. 50-70% de pacientes con BCRI y dolor precordial subjetivo de IMA no están teniendo un infarto.3

Es significativo encontrar en estos pacientes menor presencia de dolor precordial al ingreso, siendo en estos grupos donde se encuentra mayor mortalidad y de mortalidad hospitalaria.4 La localización del IMA con respecto a los cambios en el ECG es muy difícil así como también se reporta retardo en el ingresos de estos paciente dado la ausencias de síntomas premonitorios o subjetivos, siendo causas de no aplicación de la terapia trombolitica.8

La dificultad de diagnóstico de IMA más la asociación de otras patologías como Infartos previos, Insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus y hipertensión arterial presentes en los pacientes con bloqueo de rama izquierda, dado la presencia de la misma en pacientes con avanzada edad hace mayor la mortalidad hospitalaria al sufrir un infarto agudo del miocardio de manera significativa.9

Un estudio cubano caracterizando a pacientes fallecidos por IMA, encontró un 12.5% que presentaron BCRI al ingreso.10

Por lo antes expuesto decidimos realizar este estudio, para demostrar la relación existente entre signos indirectos de infarto agudo del miocardio en presencia de bloqueo completo de rama izquierda al ingreso y fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de infarto agudo del miocardio; Exponer la frecuencia de pacientes portadores de bloqueo completo de rama izquierda fallecidos por infarto agudo del miocardio; Mostrar la frecuencia de error diagnóstico de infarto agudo de miocardio en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda; Determinar elementos de significación diagnostica y pronostica en pacientes con bloqueo de rama izquierda fallecidos por infarto agudo del miocardio; Establecer relación entre patrones electrocardiográficos y tipo de infarto en presencia de bloqueo completo de rama izquierda y exponer los criterios más frecuentes en estos casos que pudieran ser además signos de infarto agudo del miocardio.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y de corte longitudinal en pacientes fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de infarto agudo del miocardio en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Miguel Enríquez” desde el año 2007 al 2008.

Para la realización de esta investigación se revisaron, en anatomía patológica, los protocolos de necropsias de todos los pacientes que tuvieron como causa intermedia o básica de muerte el IMA, los que constituyeron nuestro universo de estudio. La muestra estuvo conformada por todos estos pacientes cuyo expediente clínico se encontraba en el departamento de estadística del centro y tuviesen un ECG al ingreso con patrones electrocardiográficos de bloqueo completo de rama izquierda del haz de his. Se tuvo en cuenta variables como edad, sexo, raza, estadía hospitalaria (momento del fallecimiento) diagnóstico clínico al ingreso y al egreso, hallazgos al examen físico del aparato cardiovascular, signos electrocardiográficos de IMA en presencia de BCRI, localización del infarto, complicaciones y antecedentes patológicos asociados. Se analizaron los datos con ayuda de una microcomputadora, se conformaron tablas de contingencia para el análisis de dos variables para comprobar si estas se encontraban relacionadas significativamente, se montaron en una base de datos con ayuda del programa MEDCAL para su cálculo estadístico por el método de porciento y Chi cuadrado para la demostración de la hipótesis nula de independencia, el nivel de significación escogido fue 0.05

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se revisaron un total de 410 protocolos de necropsias de pacientes fallecidos producto de complicaciones de un IMA o causa intermedia de muerte (CIM) IMA en el hospital Dr. Miguel Enríquez en el periodo comprendido entre enero del 2007 y diciembre del 2008, se encontraron 31 casos de pacientes fallecidos por IMA y que al ingreso se les realizó un electrocardiograma y presentaron un patrón electrocardiográficos de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), significando un 7.56% (31/410).

Se observó significación en cuanto a la edad con más del 80% eran mayores de 65 años (p = 0.0012). Según el sexo no hubo diferencias significativas encontrando una muestra homogénea. La raza fue otro elemento con relevancia encontrando mayos incidencia de la raza blanca significación estadística (p = 0.0202) con más del 54%. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 1.

Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica previa con una incidencia de más del 50%. Así como se observó comorbilidad en 22 (70.9%) de los 31 casos revisados siendo de significación (p = 0.0311), siendo más frecuente la coexistencia de 2 entidades patológicas en 15 pacientes. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 1.

Según diagnóstico clínico al ingreso solo a ocho (8/31) se admitieron como IMA desde su llegada y 23 (23/31) no fueron identificados aportando significación la presencia de BCRI (P = 0.0119). Elementos como edades menores, incidencia de APP de IMA antiguos (6/8) o Cardiopatía isquémica (7/8) fueron encontrados en el grupo al que se le diagnosticó IMA a su arribo al hospital. Siendo siete (22.5%) de los ocho pacientes con diagnóstico de IMA al ingreso fueron trombolizados, y manejados adecuadamente. Así como de los 23 a los que no se le realizó el diagnóstico de IMA, 20 eran mayores de 65 años. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 1.

Dentro de los datos recogidos al ingreso se encontró que al menos 12 (38.7%) de los paciente refirió dolor precordial en algún momento y en solo ocho (25.8%) casos se tomo como signo subjetivo de IMA. El edema agudo de pulmón estuvo presente en cuatro (12.9%) pacientes de ellos dos (6.4%) diagnosticados como IMA, aunque en 19 (61.2%) de todos los caso se constato estertores crepitantes. Ocho (25.8%) casos ingresaron con hipertensión y siete (22.5%) con hipotensión. La taquicardia estuvo presente en 22 (70.9%) casos al ingreso. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 1.

Tabla 1: Características de la muestra y su relación con el BCRI. HME. 2009.

Características

%

P =

IMA + BCRI

7.5

N/S

Edad mayor de 65 años

80.6

p = 0.001

Sexo masculino

58.6

N/S

Raza Blanca

54.8

p = 0.02

Antecedentes patológicos

 

Diabetes mellitus

51.6

N/S

Cardiopatía isquémica

61.2

N/S

Comorbilidad

70.9

p = 0.03

 

Teniendo en cuenta la clasificación propuesta por Killip-Kimball basado en el grado de insuficiencia cardiaca al ingreso, encontramos que 74.1% presentó algún grado superior a la clase I, con significación p = 0.0119. De ellos solo se realizó el diagnóstico de IMA al ingreso al 25.8%. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 2.

En la muestra la distribución según diagnósticos clínicos como causa de muerte encontramos que 22 de los casos (70.9%) se cerraron con causas asociadas al IMA (IMA, shock cardiogénico, edema de pulmón, arritmias). El 29.0% de los casos presentó otra causa de muerte no asociada al IMA. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 2.

El diagnóstico precoz del IMA en pacientes con BCRI determinó la estadía hospitalaria en estos pacientes, 7 de los que no se les realizó el diagnóstico al ingreso falleció antes de las 72 horas y 15 antes de los 10 días (p = 0.0101). Se encontró significación entre el no diagnóstico de IMA y el fallecimiento pasado las 72 horas y antes de los 10 días (p = 0.0101). Los resultados más significativos se muestran en la tabla 2.

Según la localización del IMA por diagnóstico anatomopatológico encontramos que 12 de los casos presentaban IMA de cara anterior (38.7%), 5 (16.1%) de pared de ventrículo Izquierdo, 6 (19.3%) de septum y pared anterior y 8 de cara posterior (25.8%). Los resultados más significativos se muestran en la tabla 2.

Tabla 2: Relación entre BCRI y diagnóstico de IMA. HME. 2009.

 

%

P =

Dificultad de Diagnóstico al ingreso

74.1

p = 0.01

No Trombolizados

80.6

p = 0.0027

Killip-Kimball > I

74.1

p = 0.01

Mortalidad 10 días

70.6

p = 0.01

IMA cara anterior

38.7

N/S

 

Dentro de los signos electrocardiográficos descritos como indicadores de IMA, encontramos que solo 23 casos (74%) en algún momento presentaron cambios significativos. A 14 casos (45.1%) se les realizó un ECG antes de las 24 horas posterior al ingreso, de ellos solo 13 casos (41.9%) presentaron cambios electrocardiográficos representativos de IMA. De los 17 casos (54.8%) a los que se les realizó un ECG posterior a las primeras 24 horas del ingreso solo 10 (32.2%) poseían patrones no característicos del BCRI o símbolos de IMA. La presencia de signos antes de las 24 horas del ingreso tiene valor significativo (p = 0.0033), no así después de 24 horas de ingreso (p = 0.6276).

De los 23 casos que presentaron signos indirectos de IMA, 21 (67.7%) presentó ECG seriados (dos o más) durante su estadía hospitalaria, y solo uno (3.2%) de los que no presentaron signos indirectos se les realizó más de un ECG siendo en total 22 casos con ECG seriados y 21 de ellos representando algún signo de IMA. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

De los signos electrocardiográficos evaluados, encontramos presente en seis ECG (22.5%) ondas Q en DI, aVl, V5 o V6 (presente en dos o más derivaciones), nueve casos con R decreciente en V1-V4 (25.8%), 10 pacientes (32.2%) con cambios en la rama ascendente de V3 y V4 (Signo de Cabrera), en 11 casos se evidenció la elevación de ST más de 5 mm oponente con los complejos QRS, siete casos con infradesnivel del ST más de 1 mm en V1, V2 o V3 y cinco pacientes con elevación del ST más de 1 mm concordante con el QRS. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

Tomando en consideración el momento de aparición de los signos electrocardiográficos podemos comentar que, en los ECG realizados previos a las 24 horas del ingreso, ocho casos presentaron R decreciente de V1-V4, ocho elevación del ST más de 5 mm oponente con los complejos QRS, cuatro casos con infradesnivel del ST más de 1 mm en V1, V2 o V3, tres pacientes con elevación del ST más de 1 mm concordante con el QRS, cuatro pacientes con Q en DI, aVl, V5 y V6 (presente en más de una derivación) y tres casos con melladura tardía en la S de V3-V5 (signo de Cabrera). Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

En cuanto a la relación entre signos y localización del IMA se encontró que de los 12 pacientes que presentaron IMA de cara anterior, nueve ECG (29%) presentaron elevación de más de 5 mm oponente al QRS, cinco (16.1%) tenían R decreciente de V1-V4, tres (9.6%) presentaban Q en I, aVl, V5-V6 (dos o más derivaciones) y cinco casos (16.1%) con melladuras en la rama ascendente de la S de V3-V5. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

En pacientes con localización del IMA en la pared de ventrículo izquierdo (VI) se observaron dos ECG (6.4%) con melladuras en la rama ascendente de la S de V3-V5, uno 3.2%) con Q en I, aVl, V5-V6 y uno (3.2%) con R decreciente de V1-V4. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

En orden decreciente se encontró en pacientes con IMA septal y de cara anterior tres casos (9.4%) melladuras en la rama ascendente de la S de V3-V5, dos (6.4%) ECG con Q en I, aVl, V5-V6; dos ECG (6.4%) con R decreciente de V1-V4, dos casos con elevación del ST más de 5 mm oponente al QRS y un caso (3.2%) elevación del ST más de 1 mm concordantes con el QRS. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

En los caso de IMA de localización posterior se observaron cuatro casos (12.9%) con elevación del ST > 1 mm concordante al QRS, cuatro casos (12.9%) infradesnivel del ST > 1 mm en V1, V2, V3 y un ECG (3.2%) con R decreciente de V1-V4. Los resultados más significativos se muestran en la tabla 3.

Tabla 3: Relación entre signos electrocardiográficos y BCRI. HME. 2009.

Signos de IMA

%

P =

Antes de 24 horas

41.9

p = 0.003

Después de 24 horas

32.2

N/S

Dos o más ECG realizados con signos

67.7

p = 0.0002

Total

74.1

p = 0.01

Signos ECG más frecuentes

 

Supra ST más de 5 mm oponente QRS

35.4

N/S

Melladura tardía S V3-V5

32.2

N/S

DISCUSIÓN

La presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de his en pacientes que pueden estar padeciendo un IMA es una dificultad clínica para la confirmación y manejo apropiado de esta patología. El electrocardiograma ha sido una de las herramientas complementarias más utilizadas para la identificación precoz del IMA, cambios específicos en el curso de un BCRI impiden observar la aparición en determinadas derivaciones de ondas Q de alto significado diagnóstico para el IMA.5-7,11-22 Esto no es significativo en presencia de bloqueo completo de rama derecha.

El interés en el estudio relacionando estas dos entidades no es nada reciente se remonta a más de 60 años,11-14,23 Aunque existen muchos autores que recientemente han retomado este tema de la asociación del IMA con el BCRIHH, revisando su incidencia en la era trombolítica.

La incidencia del IMA en presencia de BCRI oscila entre un 4.5 y 5.5%11,13-14,19,22-26 aunque debemos considerar que muchos de estos estudios se realizaron en la era pretrombolítica. Estudios realizados en la época trombolítica observaron menor incidencia como los realizados por Edhouse et al,5 Sgarbossa et al,6,7 Melgarejo et al8 y estudios más recientes como el expuesto por Wong C-K et al27 y Tabas et al28 reportan una incidencia entre 6 y 9%.

Son más que conocidos los beneficios que representan el tratamiento trombolítico en el IMA, más allá de lograr la reperfusión o no de la arteria ocluida, disminución del área infartada,3,24 se relaciona con menor riesgo de mortalidad3,6-7,9,23-24,29-30 y reinfarto así como cambios del ventrículo izquierdo.6-7,9,23-24,29-30

Melgarejo et al.8 asocia la edad con la presencia de BCRI y comorbilidad con otras patologías, así como IMA previos. En su estudio sobre incidencia y caracterización describe que los pacientes portadores de BCRI tenían una edad promedio de 70 ± 8.8 años con una significación de p < 0.01 con respecto a pacientes que no presentaron BCRI. El estudio GUSTO –I6 no encontró significación en cuanto a la edad y la presencia de BCRI.

Friesinger et al.31 en su estudio sobre la relación entre la edad y el BCRI, plantea que la posibilidad de fallecer al padecer un IMA asociado a un BCRI aumenta en un 70% de manera logarítmica en pacientes mayores de 65 años.

Shlipak et al23,32 en estudios observacionales sobre el uso de terapia de reperfusión, asocia el BCRI y la edad como elementos que disminuyen el uso de la terapia trombolítica en pacientes que sufren un IMA. La combinación del no diagnóstico por el BCRI y la edad avanzada son elementos de exclusión de los pacientes a el uso de fibrinolíticos según Thieman et al.27

Friesinger et al.31 en su estudio mostró que solo el 8.4% recibió algún tipo de terapia trombolítica. Asocia además al BCRI con comorbilidad, disminución de síntomas subjetivo de IMA y solo el 2.6 de los que recibieron terapia de reperfusión presentó algún grado de dolor.

La ausencia de dolor característico u otros eventos y comorbilidad son situaciones que favorecen a la no sospecha de IMA al ingreso de estos pacientes, siendo el retraso en el diagnóstico la causa fundamental de la no aplicación de la terapia trombolítica y los beneficios que la misma representa. Melgarejo et al.8 reporta que un 33.3% de los casos que en su estudio presentó un BCRI no fueron trombolizados por retraso en el diagnóstico, así como el 36.6% no tenía un ECG con signos adecuados para la aplicación de dicha terapia. Edhouse et al5 reportó una cantidad semejante de casos en su estudio que no fueron trombolizados por la dificultad y demora del diagnóstico.

Así como también un 48% de casos trombolizados y en los que no se demostró a través de conteo enzimático la presencia de IMA. El estudio HERO-228 plantea que existe una relación significativa entre el uso de terapia fibrinolítica en pacientes portadores de bloqueo de rama izquierda y la mortalidad a los 30 días.

Varios estudios muestran al sexo femenino como Melgarejo et al.8 con mayor prevalecía de IMA y BCRI, Sgarbossa et al.6 encontró significación en cuanto al sexo masculino en su grupo portadores de algún tipo de bloqueo de rama, así como también el estudio HERO-2 (Trial).27

Melgarejo et al.8 reportaban una incidencia de Killip-Kimball mayor de I en el 64% de sus pacientes portadores de BCRI. Siendo un predictor de manera independiente de mortalidad, aunque no asociado al BCRI relacionado fundamentalmente con la insuficiencia cardíaca.

Otros estudios también reportaron significación entre la relación BCRI y clases de Killip-Kimball > I y mortalidad hospitalarias ( P < 0.001).33,34

Estudios realizados en la era trombolítica como el GUSTO-I6 se muestran relación entre BCRI y mortalidad hospitalaria a los 30 días, el estudio HERO-228 muestra una relación significativa entre mortalidad hospitalaria, edad avanzada y comorbilidad, siendo superior a los 30 días que a las 24 horas; aunque con significación en ambos casos. Melgarejo et al.8 No encontró significación entre el BCRI y la mortalidad, no siendo el BCRI un elemento de significación. Caminha C. et al4 reportaba una mortalidad de 38.1% en pacientes portadores de BCRI en el curso de un IMA.

Stenestrand et al33 señala la comorbilidad y disfunción miocárdica como elementos de significación y valor pronóstico de mortalidad al año en pacientes portadores de BCRI y que sufren un IMA; así como Tabrizi et al35 en su estudio lo relacióna con la mortalidad a corto y largo plazo encontrando relación trascendental hasta los 5 años (p ≤ 0.001).

Algo con relevancia en el estudio de Melgarejo et al.8 es el hallazgo de localización indeterminada del IMA (57%) y señala que a pesar de no utilizar estudios coronariográficos en su análisis, la incidencia de pacientes con Bloqueo AV más BCRI no se asociara a oclusión de la coronaria descendente anterior; debido a que la mayoría de los casos presentaron signos indirectos en derivaciones de la cara inferior (DII, DIII y aVl).

Sgarbossa et al en su estudio GUSTO-I6 encontró correlación entre BCRI y oclusión de la arteria coronaria descendente anterior (p < 0.001) aunque el mayor por ciento de casos con BCRI y IMA presentó oclusión de la arteria coronaria derecha (p = 0.002). Además expone como el IMA de cara anterior presenta valor predictivo de mortalidad hospitalaria (p < 0.001). En el estudio HERO-228 se mostró correlación entre IMA inferior y la presencia de BCRI (p < 0.001)

Wellens35 comenta al valorar las limitaciones y el valor del ECG en la evaluación de los pacientes con isquemia la presencia de dos puntos importantes: uno cuando está intacto el sistema de conducción, en la extensión de las ramas del haz de his es muy fácil determinar la zonas y extensión de la lesión al estar presentes determinados cambios en los complejos de activación ventricular, y el segundo punto es cuando este sistema de conducción presenta alteraciones y se perturba la activación ventricular haciendo más difícil el diagnóstico de isquemia o infarto.

El mismo comenta en su trabajo que al modificarse el periodo de despolarización ventricular en presencia de bloqueo de rama izquierda, teniendo en cuenta que la mayor parte del tejido miocárdico se encuentra en el ventrículo izquierdo las zonas que tempranamente deberían activarse, se activan más tardíamente haciendo que en el ECG el QRS se inscriba muchas más ancho haciendo más difícil reconocer signos de isquemia.

Esta problemática desde hace más de 60 años viene preocupando a los profesionales, aún más hoy sabiéndose que esto puede incurrir en la omisión de aplicar tratamientos de reperfusión a estos pacientes.

Muchos signos fueron descritos como indicadores de IMA en presencia de BCRI, los trabajos más tempranos fueron los de Sodeman et al36 y Wilson et al37 por la década de los 40 con el estudio de los bloqueos de rama y la desviación axial de pacientes con diagnósticos de IMA. En la década siguiente muchos se animarían a estudiar algún patrón o signo que fuera distintivo de IMA en pacientes portadores de BCRI. C riterios muy generales y como los mostrados desde la década del 50 hasta los 80 por Dressler et al38 que plateaban que Onda Q ≥ 0.04 seg. de duración en DI, aVL, V5 y V6 con sensibilidad baja y especificidad del 100%, además de cambios primarios del segmento S-T y de la onda T, con desplazamiento del S-T en la misma dirección de la deflexión mayor del QRS en 2 o más derivaciones adyacentes siendo de baja sensibilidad y especificidad sobre el 70% de los casos, Cabrera y Friedland39 y su melladura de la rama ascendente de la S en V3-V4 y la Q en DI, aVl, V5 y V6, Chapman et al12 argumentaron que una m elladura de la onda R en DI, aVL, V5 y V6 sería signo de IMA con una sensibilidad de un 20% y especificidad del 72. En los años 60 estudios hechos por Bersoain-Santander et al13 describieron onda Q > 0.035 seg. de duración en DII, DIII y aVF con regresión de la onda R de V1 a V3 y Rhoads et al14 también exponían la presencia de ondas Q y melladuras, la presencia de R como signos de infarto, Wackers15 y Haveldo et al16 ya en la década de los 80 platearon otros criterios basados en la melladura de la R y la S sobre todo en las derivaciones precordiales.

Wackers15 en un análisis de los criterios más sensibles encontró que los cambios seriados en el QRS y el ST eran los más fiables para el diagnóstico de IMA, la mayor sensibilidad de la elevación del ST se vería en el IMA anteroseptal. Otros criterios (Q anormales y RV1) fueron descritos de menor sensibilidad aumentando en el IMA anteroseptal.

Hands et al3 comentaron que el diagnóstico del IMA en presencia de BCRI era controversial y que los criterios más fiables eran las ondas Q en DI, aVL, V5-V6 y la R decreciente de V1-V4 y los menos confiable eran los cambios en la onda S de V3-V5 y los cambios primarios del ST en derivaciones adyacentes. De 35 pacientes a los que se les aplicaron los criterios solo 24 tenían realmente un IMA y los signos evaluados se encontraron entre el 85 y el 90% de los que presentaban un IMA.

En el análisis de cohorte del estudio GUSTO-I6 valorando los pacientes con BCRI encontraron tres criterios con valor independiente en el diagnóstico de infarto: la elevación del segmento ST a 1 mm en presencia de un complejo QRS predominantemente positivo; un descenso del segmento ST a 1 mm en V1, V2 o V3; y una elevación del segmento ST a 5 mm en presencia de un complejo QRS predominantemente negativo. Los mismos tenían una sensibilidad del 30% y una especificidad del 96%, con un valor predictivo positivo del 88% y negativo del 61%.6

Según Sgarbossa et al6,7 cada 100 pacientes evaluados por los criterios descritos, dos pacientes eran trombolizados y no estaban teniendo un IMA; y 31 pacientes tenían un IMA y no eran trombolizados.

Desde entonces varios autores realizaron trabajos utilizando estos criterios y midiendo su sensibilidad y especificidad, así como los beneficios de la trombolísis en estos pacientes.

Shlipak et al23 en un estudio prospectivo de cohorte sobre 83 pacientes que presentaron en trazados del ECG BCRI en 103 ocasiones con signos subjetivos de IMA, evaluó los criterios de Sgarbossa,7 encontrando una sensibilidad del 10%, especificidad del 82%, con valor predictivos positivo de 100% y negativo de 72%. El mismo expuso que el 30% de estos pacientes eran diagnosticados con otro diagnóstico al ingreso.

Además Shlipak23 concluyó que no se deben tener solo estos criterios para el diagnóstico de IMA en presencia de BCRI, debido al bajo valor del ECG en este caso.

Edhouse et al5 en un estudio retrospectivo de dos años evaluó 50 pacientes con BCRI al ingreso de 797 que fueron ingresados con diagnóstico de IMA. De ellos el 23% de los pacientes con IMA no recibió trombolísis y el 48% de los que recibieron trombolísis no concluyeron a través de otros estudios que estuvieran padeciendo un IMA. El mismo reportó una sensibilidad del 79%, una especificidad del 100% y valores predictivos positivos de 100% y negativo de 79%. Concluyendo que la trombolísis no es frecuentemente utilizada en los pacientes que tenían un IMA y la frecuencia de aparición de alguno de estos criterios debería ser tomado para acelerar el tiempo de aplicación de este tratamiento.

Sokolove et al40 en un estudio retrospectivo que incluyó el anales de los ECG de pacientes con BCRI por cardiólogos y emergencistas aplicando los criterios de Sgarbossa concluyó que la sensibilidad encontrada entre cardiólogos y emergencistas de estos criterios eran semejantes, y que de manera individual cada criterios tenían un valor de sensibilidad muy bajo (3-7%) y una alta especificidad (82-100%).

Otro estudio retrospectivo realizado por Li et al41 en 190 pacientes con IMA y BCRI a los que se le estudio el ECG, el 57% presentó algún criterio de los expuestos por Sgarbossa, de ellos el 27% no tenían criterio en el ECG del ingreso y el 17.2% no lo presentó en los siguientes seriados realizados.

En nuestro estudio 23 casos (74.1%) presentaron en algún momento signos de los descritos por Sgarbossa et al6,7 de ellos 15 antes de las 24 horas del ingreso, predominado la Elevación del ST > 5 mm oponente con QRS, el cual es el que menor valor diagnóstico le da el estudio GUSTO-I.6

En un estudio con casos control realizado por Dodd et al42 se evaluaron la especificidad y sensibilidad de los criterios de Sgarbossa, y encontraron que los criterios que plantaban discordancia del ST con el QRS eran los más sensibles y ayudaban a la inclusión en tratamientos de reperfusión. No encontrándose sensibilidad o exactitud en la elevación concordante del ST.

Haywood42 en un estudio observacional, plantea tres situaciones diferentes en que el ECG pudiera presentar valor diferencial ante un paciente con clínica subjetiva de insuficiencia coronaria o IMA: primero la presencia de un BCRI de nueva aparición, en pacientes, con trazados previos con ausencia de BCRI; sería posible diferenciar si existe IMA o no. Segundo en pacientes con previo BCRI existirán criterios fiables que indique la presencia de un IMA y cuando el paciente arriba a los centros de urgencias y presenta un BCRI que se desconoce si es previo o no; podremos diferenciar si existen criterios que apoyen la presencia de IMA. El autor concluye valorando los criterios de Sgarbossa6,7 que estos criterios pudieran beneficiar a la disminución de la mortalidad al favorecer a la terapia trombolítica en pacientes de grupos de alto riesgo. Además comenta que el riesgo de mortalidad que confiere el BCRI está asociado a la edad y comorbilidad a la hora de padecer un IMA.

Aún con ciertas dificultades en la metodología de asociar el IMA en presencia de BCRI, Wong CK et al44 señala la necesidad de presentar estudios dimensionados a determinar criterios más ajustados al diagnóstico del IMA a partir de los criterios ya propuestos.

Concluimos que la incidencia del bloqueo de rama izquierda en pacientes fallecidos por IMA es de 7.5% encontrándose entre la media reportada. El BCRI dificultó el diagnóstico al ingreso, determinó la estadía hospitalaria y la no decisión de terapia trombolítica. Se encontró mayor incidencia de BCRI más IMA entre los mayores de 65 años, así como pacientes de raza blanca. Fue más frecuente la afectación de la cara anterior según la localización del IMA por diagnóstico anatomopatológico en un 58.0%.

El electrocardiograma seriado presentó valor diagnóstico. Fue más frecuente la aparición de signos de IMA en los electrocardiogramas realizados en las 24 horas posteriores al ingreso. Los signos electrocardiográficos más frecuentes fueron la elevación del ST mayor a 5 mm opuesto al QRS y la melladura tardía de la S de V3-V5.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  1. Licenciado en enfermería. Máster en urgencias médicas.
  2. Especialista de I grado en Medicina Interna y II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en urgencias médicas. Profesora auxiliar.
  3. Especialista de I grado en medicina interna y II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en urgencias medicas. Profesor asistente.
  4. Especialista de II grado en Medicina Interna. Máster en urgencias médicas. Profesora auxiliar.

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