Hospital Militar Docente "Dr. Mario Muñoz Monroy"
Matanzas
Dr. José Antonio Cabana Salazar1
y Dr.C. Roberto Ruiz Reyes2
La acupuntura, técnica milenaria de amplia utilización en la
práctica médica diaria, tiene como característica más
sobresaliente el potente efecto analgésico que produce el cual constituye
la base de la analgesia quirúrgica acupuntural, por lo que se realizó
una revisión de las principales teorías que desde el punto de
vista de la medicina occidental tratan de darle explicación.
DeCS: ANALGESIA POR ACUPUNTURA; DOLOR /terapia; MEDICINA CHINA TRADICIONAL; TERAPIA POR ACUPUNTURA.
La acupuntura es una técnica terapéutica milenaria, convertida
hoy en una de las ciencias más antiguas del mundo. En el libro más
famoso sobre la Medicina Tradicional China, el HUANG DI NEI JING, que significa
el libro clásico de medicina interna del Emperador Amarillo, escrito
entre los años 3000 y 2000 a.n.e. ya aparecen recogidas las experiencias
teóricas y prácticas sobre el uso de la acupuntura,1
que decreta como obligatorio el uso de las agujas metálicas (de cobre)
en detrimento de las de silex y jade que se empleaban hasta entonces. A lo largo
de su historia ha tenido períodos de auge y de estancamiento, pero en
los últimos 2 siglos se ha desarrollado sobre todo por su popularización
y la combinación de la Medicina Tradicional China con la Medicina Occidental.2
Son múltiples los procesos patológicos que son tratados con esta
técnica así como numerosos los usos que tiene en la práctica
médica diaria; sin embargo, muchos efectos terapéuticos que produce
le son cuestionados, a excepción del efecto analgésico que provoca,3
ampliamente utilizado para el alivio del dolor y que constituye la característica
más sobresaliente de la acupuntura, lo que llevó a los investigadores
a plantearse la hipótesis de emplearla en la realización de intervenciones
quirúrgicas, efectuándose la primera a finales de la década
de los 50 del pasado siglo, la cual fue una amigdalectomía que se desarrolló
con todo éxito.2
A lo largo de los años han sido numerosas las investigaciones para tratar
de explicar cómo se produce el efecto analgésico con el empleo
de la acupuntura, existiendo numerosas teorías tanto desde el punto de
vista de la Medicina Tradicional China como el de la Medicina Occidental,4
por lo que se tratará desde este último enfoque, hacer
una revisión actualizada acerca de las teorías más importantes
y recientes
La intensidad que se necesita para que una persona reaccione al dolor varía
enormemente, esto se debe en parte a la capacidad del propio encéfalo
para suprimir la entrada de los impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante
la activación de un sistema de control o inhibición del dolor
llamado sistema de la analgesia, el cual está formado por 3 elementos:
Hay algunas sustancias neurotransmisoras que intervienen en el sistema de la
analgesia, especialmente las encefalinas y la serotonina. Muchas de las fibras
nerviosas que salen de los núcleos periventriculares y del área
gris periacueductal secretan encefalinas en sus terminaciones, así como
muchas fibras del núcleo magno del rafe. Las fibras que nacen de este
núcleo pero que terminan en las astas dorsales de la médula espinal
secretan serotonina en sus terminaciones, la cual a su vez hace que las neuronas
medulares de esos lugares secreten encefalina, por lo tanto se cree que la encefalina
produce una inhibición presináptica y postsináptica de
las 2 fibras aferentes del dolor, las de tipo C y las de tipo A delta, en el
lugar en que ambas se recambian por sinapsis en las astas dorsales.5
Basado en este sistema es precisamente el mecanismo de acción que se
le atribuye a la acupuntura para producir analgesia tanto desde el punto de
vista nervioso como humoral.
Teoría de la puerta de entrada. Según esta teoría
la colocación de agujas de acupuntura y su posterior estimulación
en los puntos acupunturales produce señales de tacto, presión
o dolor "fino" trasmitidas por las fibras A beta que son rápidas,
este estímulo es conducido a la sustancia gelatinosa en las láminas
II y III del asta dorsal de la médula espinal, excitándola y produciendo
inhibición de la primera célula trasmisora del tracto espinotalámico
(célula T), bloqueando la transmisión del impulso doloroso o cerrando
la puerta de entrada según la teoría de Melzack y Wall.6
El estímulo doloroso es conducido por las fibras A delta y C que son
fibras finas y más lentas, este al llegar al asta dorsal de la médula
espinal es bloqueado no produciéndose su transmisión al cerebro.
Es importante señalar que el umbral de respuesta de las fibras A beta
es menor que el umbral de respuesta de las fibras A delta y C, por lo que el
nivel de estimulación debe estar por encima del umbral de las fibras
A beta que se corresponde con el umbral de calambre, pero por debajo del umbral
de las fibras A delta y C que se correspondería con el umbral de dolor,
denominándose al área entre ambos umbrales zona terapéutica
específica.
Según Mok,7 la acupuntura induce
una serie de cambios a lo largo de las vías ascendentes del dolor y del
sistema de inhibición descendente, por este mecanismo una de las áreas
más afectadas es la activación interneuronal en la médula
espinal, la activación de estas neuronas previene la conducción
de mecanismos de intensificación del dolor a la corteza. Además,
la acupuntura activa el núcleo magno del rafe y estimula al hipotálamo
atenuando la percepción dolorosa.
Teoría de la integración talámica. Expresa que
ante un estímulo doloroso se producen descargas nociceptivas en el núcleo
parafascicular del tálamo, que son enviadas al núcleo centromediano
y de aquí continúa la información a través de otras
fibras nerviosas hasta la corteza cerebral. Al estimular los puntos de acupuntura
el núcleo centromediano del tálamo bajo los efectos de las endorfinas
envía estímulos inhibitorios al núcleo parafascicular,
cerrándose así la transmisión del dolor.4
Wu8 plantea que la acupuntura produce
efectos sobre las neuronas corticales que participan en la modulación
descendente de la actividad neuronal del núcleo parafascicular del tálamo,
y sugiere que el núcleo caudado asociado con el área sensomotora
I generan inhibición descendente de la respuesta nociceptiva de las neuronas
del núcleo parafascicular
Teoría de las endorfinas. En la actualidad se conocen alrededor
de una docena de péptidos opiodes endógenos en distintos lugares
del sistema nervioso, todos producto de degradación de 3 grandes moléculas
de proteínas: la pro-opiomelanocortina, la pro-encefalina y la pro-dinorfina;
las más importantes por su acción antinociceptiva son la B-endorfina,
la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina.5,9
A la luz de los conocimientos actuales se sabe que la acupuntura produce un
aumento de los niveles de péptidos opiodes éndogenos modificando
la percepción dolorosa.10-12 Según
Hees13 en el asta posterior de la médula
espinal, en la sustancia gelatinosa, la transmisión de la información
nociceptiva se modula mediante mecanismos encefalinérgicos, existiendo
encefalinas en las sinapsis de las neuronas de la sustancia gelatinosa que pueden
modular la transmisión de la sensibilidad nociceptiva y actúan
tanto en las sinapsis aferentes primarias como en las terminales postsinápticas.
La acupuntura está muy vinculada a estos mecanismos.
Las B-endorfinas, encefalinas y dinorfinas son liberadas por medio de la electroacupuntura
en dependencia de la frecuencia de estimulación, a bajas frecuencias
(2-4 Hz) se liberan las B-endorfinas y a altas frecuencias (100 Hz) las dinorfinas
que interactúan a nivel de la corteza cerebral y la médula espinal.14
Según Huang,15 las B-endorfinas
son liberadas a estimulación de 2 Hz pero no de 100 Hz en ratones, igual
planteamiento hace Han.16
Sheng17 plantea que las encefalinas
son liberadas a diferentes frecuencias de estimulación, a 2 Hz las B-endorfinas
y a 100 Hz las dinorfinas, destacando la importancia del líquido cefalorraquídeo
en los efectos analgésicos de la acupuntura por las sustancias liberadas
en él, además, la resonancia magnética nuclear ha reflejado
relación entre la estimulación de determinados puntos de acupuntura
y zonas de la corteza cerebral, lo que abre la posibilidad de nuevos estudios
científicos.
Kaptchuk18 afirma que con la aplicación
de la acupuntura ha obtenido resultados contradictorios en el tratamiento del
dolor crónico, ha observado que esta técnica activa el mecanismo
de los péptidos opiodes y estimula la expresión genética
de los neuropéptidos, expresa que la resonancia magnética nuclear
sugiere que la acupuntura produce efectos cuantificables en importantes estructuras
del cerebro.
Para Mok 7 la acupuntura produce un
profundo efecto analgésico y de sedación, aumentando la actividad
de las B-endorfinas de 2 a 2 y media veces en el área periacueductal,
efecto que dura varias horas.
Según Ulett,19 la prevención
del efecto de la analgesia por acupuntura mediante la inyección de naloxona
sugiere que las endorfinas están involucradas, agregando que las endorfinas
se liberan al líquido cefalorraquídeo después de la electroacupuntura
y en dependencia de su frecuencia de estimulación, a 2 Hz se liberan
B-endorfinas y a 100 Hz dinorfinas.
Imamura20 apunta que la liberación
de los opiodes se produce a diferentes frecuencias de estimulación, a
bajas frecuencias endorfinas y a altas dinorfinas, a 2 Hz se induce una expresión
de RNA m que intensifica la pre-proencefalina pero a 100 Hz no se produce efecto
en la expresión de RNA m de pre-prodinorfina.
Por todo lo anteriormente expuesto se puede afirmar que las neuronas endorfinérgicas
participan sin lugar a duda, en el procesamiento cerebral del estímulo
doloroso, las endorfinas modifican la percepción dolorosa en la médula
espinal, el mesencéfalo, el tálamo y la corteza cerebral, por
lo que desempeñan una importante función en la analgesia asociada
a la acupuntura.21
En el trabajo diario se observa que existe un grupo de pacientes que no responde
igual, con un bajo nivel analgésico, lo que parece estar dado por una
menor tasa de liberación de péptidos opiodes en el sistema nervioso
central o a una alta tasa de liberación de colecistoquinina (CCK-8) que
ejerce efectos antiopiáceos potentes; un péptido antiopiáceo
recientemente descubierto, la orfanina (OFQ), está relacionado con el
control por retroalimentación negativa de la estimulación por
electroacupuntura.22
Teoría de los neurotransmisores. Existen varias sustancias neurotransmisoras
que intervienen en la transmisión del estímulo doloroso como la
sustancia P, serotonina, ácido gammaaminobutírico (GABA) y noradrenalina
entre otras, las que son modificadas por la acupuntura interfiriendo en la conducción
de dicho estímulo.
Es conocido que los aferentes primarios que contienen sustancia P median los
impulsos nociceptivos sobre todo los referidos a los estímulos de presión
y los químicos, no así a los térmicos. Al producirse una
disminución de la sustancia P como ocurre cuando se emplea la acupuntura,
se produce una elevación del umbral doloroso, el papel funcional de la
misma a nivel supramedular está aún en discusión.
Según Zhu,23 la sustancia P
en el nivel medular está involucrada en la transmisión del impulso
doloroso con influencia en la despolarización postsináptica, así
como también con la modulación del dolor a través de mecanismos
de inhibición presináptico y postsinápticos que involucran
al GABA y facilita la analgesia acupuntural bloqueando los mecanismos de regulación
postsináptica a modo de retroalimentación negativa que se refuerzan
a través de las vías serotoninérgicas de inhibición
descendente (Zhu LX. The role of substance P in pain modulating and acupuncture
analgesia. 1ST World Conference on Acupuncture and Moxibustion. Beijing, 1987).
Para Mok7 la serotonina desempeña
una función importante en el control del dolor crónico, mientras
que la noradrenalina desempeña alguna función en el manejo del
dolor agudo.
Kwon23 expone que la vía serotoninérgica
en el rafe dorsal desempeña un importante rol en la analgesia por electroacupuntura
a elevadas frecuencias de estimulación,
Por la variabilidad interpersonal en la respuesta al dolor y en la analgesia
por acupuntura, algunos autores como Wan24
plantean que el genotipo de las personas así como la influencia de factores
ambientales pueden ser de gran importancia en predecir qué pacientes
serán beneficiados por esta modalidad analgésica.
Es innegable el efecto analgésico de la acupuntura, pero aún
no está dicha la última palabra acerca de sus mecanismos de acción,
se ha avanzado en el esclarecimiento de sus fundamentos científicos sobre
todo desde el punto de vista de la Medicina Occidental lo que la hace más
accesible a nuestros profesionales unido a su elevada efectividad en la práctica
médica.
En la medida que seamos capaces de tomar todos los conocimientos anteriores
y no desecharlos sino de traerlos a la actualidad, tratando de buscar el basamento
teórico de lo ejercido en la práctica, estaremos en mejor posición
de llegar a la verdad.
Existen numerosas razones para emplear la acupuntura en nuestra actividad diaria,
sobre todo en el alivio del dolor, pero siempre que se realice con la seriedad,
profundidad científica y el respeto que esta milenaria técnica
se merece hasta que seamos capaces de esclarecer completamente sus bases científicas.
The most important characteristic of acupuncture, a millennary technique widely
used in the daily medical practice, is the powerful analgesic effect that it
produces and that is the basis of acupunctural surgical analgesia. Therefore,
it was made a review of the main theories that from the point of view of the
western medicine try to explain it.
Subject headings: ACUPUNCTURE ANALGESIA; PAIN/therapy; MEDICINE, CHINESE,
TRADITIONAL; ACUPUNCTURE THERAPY.
Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 30 de octubre de 2003.
Dr. José Antonio Cabana Salazar. Hospital Militar Docente "Dr
Mario Muñoz Monroy".
Matanzas, Cuba.
1
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de I Grado en Urología. Profesor Asistente.