Format
PDFHospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Dr. Augusto César González Pérez1
y Dr. Juan de Jesús Llibre Rodríguez2
Resumen
El estado confusional agudo o delirium, como también se le reconoce en la literatura médica mundial, es un importante síndrome en la medicina del anciano. Se caracteriza por un desorden global de la cognición y la atención, con disminución del nivel de conciencia, incremento o disminución de la actividad psicomotora y un trastorno del ciclo sueño-vigilia, inicio súbito y empeoramiento durante la noche, acompañado de trastornos de la percepción como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas. Su pronóstico es grave, constituye la carta de presentación del 11 al 24 % de los ancianos que ingresan al hospital y se desarrolla hasta en el 35 % de los ingresados. Más del 30 % de los pacientes que lo sufren fallece. Su tratamiento exige su reconocimiento, medidas farmacológicas y no farmacológicas, además del diagnóstico y tratamiento de la etiología.
DeCS: TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/diagnóstico; TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/etiología; ANCIANO/psicología.
El estado confusional agudo o delirium como se le reconoce en la literatura
médica mundial, es una condición seria, común y casi siempre
amenazante para la vida del paciente anciano. Es uno de los síndromes
más antiguos conocidos en la medicina y que se ha denominado con más
de 30 sinónimos, de los cuales hoy sólo se aceptan 2: delirium
o estado confusional agudo.
Puede ser definido como un síndrome mental orgánico transitorio,
caracterizado por un trastorno global de la cognición y la atención,
un nivel de conciencia reducido, incremento o reducción de la actividad
psicomotora y un desorden en el ciclo sueño-vigilia.
Su presentación es aguda, generalmente en la noche y su duración
relativamente breve (menos de 1 mes).1
Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría en el
Manual de Diagnóstico y Clasificación de Enfermedades Mentales
(DSM-IV) se utilizan amplia-mente para el reconocimiento del síndrome.2
Estos se clasifican en:
A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad para mantener la atención.
B. Cambios en la esfera cognitiva (déficit de memoria, desorientación,
trastornos del lenguaje).
C. El trastorno se desarrolla en un corto período usualmente horas o
días y tiende a fluctuar durante el día con incremento en la noche.
D. Evidencia de una causa orgánica detectada por los antecedentes, el
examen físico y los datos de laboratorio.
(Tomado de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual de diagnóstico y clasificación de enfermedades mentales. 4ta. Ed. Washington DC.: Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994:129-33.).
Diversos reportes reflejan que este síndrome es infrecuente en personas
jóvenes o de mediana edad y cuando sucede generalmente se asocia con
el uso del alcohol o drogas ilícitas.3
Su incidencia se incrementa progresivamente con cada década de la vida
después de los 40 años.
Las estadísticas generalmente coinciden en que se encuentra presente
del 11 al 24 % de los ancianos al ingreso en el hospital y se desarrolla hasta
en el 35 % de los ancianos hospitalizados. En los intervenidos quirúrgicamente
la prevalencia es del 61 %.4
Más del 30 % de los enfermos con estado confusional agudo fallece.4,5
Más del 50 % de estos pacientes tienen una demencia previa y hasta
el 25 % puede desarrollarla posterior a la regresión del cuadro.5
En un estudio realizado en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”,
sobre 401 pacientes ancianos ingresados en los servicios de medicina y terapia
durante 2 meses, se demostró que el 15 % de ellos desarrolló un
estado confusional agudo, el 40 % falleció, además, el 50 % tenía
de base una demencia.
La conciencia se mantiene por la actividad del sistema activador reticular
ascendente, situado en el tronco encefálico y en las regiones talámicas.
Cuando su alteración es por procesos neurológicos locales, tales
como tumor cerebral o hematoma subdural, la disminución del nivel de
conciencia se establece por compresión del tronco encefálico o
el tálamo o por la producción de hidrocefalia. También
puede originarlo la alteración difusa consecutiva a metástasis
cerebrales o a infartos cerebrales múltiples; cuando la localización
del proceso produce varios déficits separados de la función cognitiva
con alteración del nivel de atención, lo habitual es que las lesiones
existan en ambos hemisferios. Sin embargo, una lesión ubicada en el hemisferio
no dominante, tal como un infarto parietal, puede generar un delirium, pues
este hemisferio controla la atención.6
Los trastornos sistemáticos producen confusión a causa de la alteración
difusa de la función neuronal, en unos casos por déficit de sustratos:
oxígeno, glucosa, o déficit de otros factores necesarios como
vitaminas y hormonas. La existencia de toxinas endógenas como las generadas
en la insuficiencia hepática o renal, así como las creadas en
las infecciones sistemáticas, son otras de las posibilidades causales.
El equilibrio ácido-base y los severos trastornos electrolíticos
alteran la funcionalidad neuronal.7
Por último, los fármacos anticolinérgicos por la interrupción
de la transmisión sináptica, constituyen un mecanismo común
en el anciano, tal como la disminución de los neurotransmisores cerebrales
y es la primera condición para que actúe el resto de los mecanismos.4
Se produce un cambio en el estado mental y la conducta con empeoramiento fluctuante de los procesos cognoscitivos y alteraciones de la atención. Los trastornos perceptivos se manifiestan en forma de ilusiones, alucinaciones visuales o auditivas. Pueden ser notables los trastornos emocionales: irritabilidad, llanto fácil, depresión y euforia.8,9
De modo típico, se produce en el delirium como un proceso rápido durante algunas horas, hasta días, con síntomas variables e intermitentes, con fluctuaciones durante el día; éstos se incrementan durante la noche. Los comportamientos de somnolencia, hipervi-gilancia, despertar y agitación pueden ocurrir de minutos a horas en cada una de estas situaciones.
La clasificación del delirium, de acuerdo con el nivel de actividad psicomotora, es un método común y útil a la hora de categorizar el síndrome, aun cuando en un mismo paciente pueden verse las diferentes formas clínicas:10
I) Hiperactividad: la hiperactividad (incremento de la actividad psicomotora)
es la forma más comúnmente reconocida. Se asocia casi siempre
con los efectos de drogas anticolinérgicas, intoxicación por drogas
ilícitas, alcohol y los síndromes de supresión. Los pacientes
se tornan combativos, con resistencia, no cooperan con los cuidados médicos
y hasta se oponen agresivamente.
II) Hipoactiva: la hipoactividad (disminución de la actividad psicomotora)
es la forma más común en el anciano, pero es menos frecuentemente
reconocida. Las condiciones metabólicas tales como las encefalopatías
hepáticas o insuficiencia renal, que pueden iniciarse con cierta agitación,
lo hacen más frecuentemente de esta forma; los enfermos se muestran letárgicos,
confundidos, ensimismados y desorientados.
III) Mixta: es una combinación de ambas formas clínicas; se plantea
que es la más riesgosa y sin duda la más frecuente. En un estudio
en pacientes se halló que el 19 % fue hipoactivo, el 15 % hiperactivo
y el 52 % mixtos.9
Debe ser exhaustivo, con especial énfasis en la búsqueda de signos de focalización neurológica, examen cardiorrespiratorio y precisar signos de insuficiencia hepática o de intoxicación exógena.
Se establece con afecciones comunes que producen trastornos cognitivos como la demencia y la psicosis funcional aguda (tabla 1).1 La afasia de Wernicke al principio de su valoración puede ser confundida con el síndrome confusional agudo, por su lenguaje sin sentido, respuestas absurdas a las órdenes dadas, comportamiento anormal y frecuentemente inicio agudo del cuadro. La atención y la percepción no verbal son normales en el afásico; las parafasias y neologismos, con escritura agráfica se hacen predominantes; en ocasiones pueden coincidir, pero no es lo habitual.11
| Características |
Delirium
|
Demencia
|
Psicosis funcional
|
| Inicio |
Súbito
|
Insidioso
|
Súbito
|
| Evolución en 24 h |
Fluctuante
|
Estable
|
Estable
|
| Conciencia |
Reducida
|
Clara
|
Clara
|
| Atención |
Globalmente afectada
|
Normal, escepto en casos severos
|
Puede estar afectada
|
| Cognición |
Globalmente afectada
|
Globalmente deteriorada
|
Selectivamente deteriorada
|
| Alucinaciones |
Usualmente visuales o visual-auditiva
|
Casi siempre ausentes
|
Predominantemente auditivas
|
| Ilusiones |
Efímeras, no sistematizadas
|
Generalmente ausentes
|
Sistematizadas, sólidas
|
| Orientación |
Afectada (durante un tiempo)
|
A veces afectada
|
Puede estar afectada
|
| Actividad psicomotora |
Incrementada o reducida
|
A veces normal
|
Varía
|
| Lenguaje |
Incoherente, lento o rápido
|
Dificultades para encontrar palabras, preservación
|
Normal, rápido o lento
|
| Movimientos involuntarios |
Asterisis, convulsiones,
|
Ausentes a veces
|
Usualmente ausentes ausentes |
El enfrentamiento al delirium o estado confusional agudo lleva casi al unísono, con el diagnóstico positivo y diferencial, al realizar el diagnóstico etiológico. Múltiples son las causas y Lipowski ZJ uno de los más entendidos en este tema1 propuso las siguientes:
Enfermedad cerebral primaria:
Enfermedades sistémicas:
Intoxicaciones:
Síndrome de supresión o abstinencia:
Misceláneas: impacto fecal, retención urinaria, hipo e hipertermia,
cambio del medio ambiente, cirugía, traumas sencillos, fracturas.
(Adaptado de Lipowski ZJ. Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford
University Press, 1990.)
Toda la sospecha que tenemos en el proceso del diagnóstico clínico
y sus causas, supone también la utilización de medios diagnósticos
(tabla 2).
Tabla 2. Exámenes complementarios acorde con las condiciones patológicas
| Examen complementario |
Condiciones patológicas
|
| Hemograma con diferencial |
Anemia severa
|
| Leucocitosis (infección) | |
| Glicemia |
Hipoglicemia, hiperglicemia
|
| Creatinina |
Insuficiencia renal
|
| Ionograma |
Hiper o hipocaliemia, trastornos del sodio
|
| Orina |
Urosepsis
|
| Gasometría |
Trastornos de los gases (hipoxia, hipercapnia, acidosis)
|
| Electrocardiograma |
Infarto agudo del miocardio
|
|
Arritmias graves
|
|
| Radiografía del tórax |
Bronconeumonía
|
|
Insuficiencia cardíaca
|
|
| Exámenes toxicológicos |
Intoxicación exógena
|
| TAC o RMN |
Afección cerebral primaria
|
| Punción lumbar subaracnoidea |
Encefalitis, meningoencefalitis, hemorragia
|
Adaptado de Bros MH, Tatum NO. Delirium in the elderly patient. Am Physician 1994;50:1325-32.
El número de causas capaz de ocasionarlo es extenso. Lo primero que
debe hacerse es identificar, si se trata de un trastorno primario del sistema
nervioso central, o si es producto de una enfermedad sistemática.
Muchas veces el profesional se tiene que valer de datos epidemiológicos,
como la frecuencia en que se presentan fenómenos como las intoxicaciones
exógenas, enfermedades infecto-contagiosas, y la prescripción
de fármacos a los pacientes.
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica,
o insuficiencia cardíaca, son susceptibles a la aparición del
síndrome relacionado con la hipoxia.
Los trastornos metabólicos que se ven más frecuentes en la práctica
médica están relacionados con la glucosa; el delirium es una frecuente
forma de presentación de la hipoglicemia, por lo que el antecedente de
diabetes mellitus y el uso de hipoglicemiantes (en ocasiones accidental), debe
ser descartado. La detención de estigmas periféricos de insuficiencia
hepática es orientadora a la hora de definir la causa.
Los trastornos hidroelectrolíticos suelen acompañar a la sepsis
respiratoria en los ancianos, y ser estos y no la sepsis la causa del estado
confusional agudo.
Es necesario conocer que el 50 % de los pacientes suele tener un trastorno cognitivo
previo, por lo que el interrogatorio a familiares allegados, o cuidadores es
vital para identificar el origen.
Un grupo de causas que aparecen como misceláneas pueden ser identificados
oportunamente como: el impacto fecal, la retención urinaria y un fenómeno
tan sutil como el cambio brusco del medio habitual del anciano.
El tratamiento12 incluye 2 líneas fundamentales: el tratamiento no farmacológico y el farmacológico.
A) Intervención física:
La restricción física sólo se indicará cuando peligre la vida del paciente, se muestren muy agresivos con familiares y equipo médico e impidan el manejo terapéutico. Se aplicará y utilizarán vendas elásticas y nunca será una medida aislada.14
B) Intervención ambiental:
C) Intervención cognitiva: la terapia que requiere participación
activa del paciente es inapropiada. Se puede emplear la reorientación
verbal en tiempo, espacio, con diversas técnicas como colocar calendarios,
repetir al paciente la fecha, la hora y el lugar en que se está.
D) Intervención psicológica: se basa fundamentalmente en el apoyo
del equipo médico y familiares cercanos, con los que el paciente tiene
mayor afinidad.
E) Intervención educacional: dirigida al equipo de asistencia, enfermeras
y familares que atienden a pacientes geriátricos.
Es a lo que se le denomina restricción química y se hace con
el objetivo de controlar los síntomas que impliquen peligro para la vida
del enfermo. Se emplean fundamentalmente drogas antipsicóticas y las
benzodiacepinas.
El haloperidol, una butirofenona con una marcada acción antipsicótica
que actúa específicamente sobre la existencia psicomotora.
Se presenta en comprimidos orales de 1,5 mg y de 5 mg en ámpulas de 5
mg para uso intramuscular e intravenosa. La dosis recomendada difiere de acuerdo
con la edad; en los adultos jóvenes se utilizan 2 mg oral o parenteral
en la agitación ligera,5 mg en la moderada
y hasta 10 mg en la severa.
En los ancianos las dosis son de 0,5 mg en la ligera, 1 mg en la moderada y
2 mg en la severa. Las dosis pueden repetirse cada 30 ó 60 min, hasta
lograr el control; se observarán las reacciones secundarias como los
trastornos extrapiramidales y la taquicardia ventricular multifocal.15
El otro medicamento que se debe emplear es una benzodiacepina como el lorazepan
que se emplea en dosis de 0,5 a 2 mg; se repite cada 30 ó 60 min. Se
indica en los síndromes de supresión por alcohol, incluso en la
encefalopatía hepática o como coadyuvante de la terapia con haloperidol,
en casos refractarios.16
The acute confusional state or delirium as it is known in world medical literature is an important syndrome in the medicine of the elderly. This state is characterized by a global disorder in cognition and attention, low consciousness level, increased or decreased psychomotor activity and disorders of dream-wakefulness cycle, sudden onset and worsening of this state during the night, accompanied by perception disorders like delusions, visual and hearing hallucinations. The prognosis is severe since 11-24% of the elderly admitted to the hospital is presented with this syndrome, which may develop in 35% of in-patients. Over 30% of patients suffering from delirium die. The therapy includes examination, pharmacological and non-pharmacological measures in addition to diagnosis and treatment of the etiology.
Subject headings: DELIRIUM, DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/diagnosis; DELIRIUM,DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/etiology; AGED/psychology.
Recibido: 6 de abril de 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.
Dr. Augusto César González Pérez. Hospital Militar Central
“Dr. Carlos J. Finlay”. Calle 114 y avenida 31, Marianao, Ciudad de
La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista
de I Grado en Medicina Interna.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Profesor Titular.