Formato PDF Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"
My. Laura Aldana Vilas,1 Lic. Gilda Lima Mompó,2 Dr. Pedro Casanova Sotolongo,3 Dr. Pedro Casanova Carrillo4 y Lic. Carlos Casanova Carrillo5
El dolor es un fenómeno complejo, determinado por múltiples
causas, resulta de la interacción de factores psicológicos, fisiológicos
y socioculturales. Es estudiado por diferentes disciplinas, entre las que se encuentran
la Psicofisiología. La personalidad del paciente puede afectar a la sensación
dolorosa, es decir, lo que es sentido por el sujeto o su expresión de dolor
(lo que comunica). La corteza cingulada anterior interviene en el proceso de la
información de los estímulos relacionados con sensaciones desagradables
o displacenteras. El dolor en sus manifestaciones físicas y psíquicas
acompaña inevitablemente al ser humano durante su vida, ligado a procesos
históricos, como las guerras, a fenómenos ambientales, procesos
fisiológicos y patológicos. Este trabajo pretende adentrarse en
los mecanismos de producción del dolor y los factores que influyen en el
organismo. Existen diferencias interindividuales psicológicas y fisiológicas
que pueden ser evaluadas a priori y permitir pronosticar el comportamiento
de los combatientes ante situaciones de estrés y dolor.
DeCS:
DOLOR/fisiopatología; DOLOR/psicología; FACTORES CULTURALES; UMBRAL
DEL DOLOR/fisiología; UMBRAL DEL DOLOR/psicología.
En
las últimas 2 décadas se evidencia un gran interés en la
comunidad científica internacional en lo relacionado con el dolor tanto
agudo como crónico, en todos sus aspectos, algunos de los cuales poseen
una gran importancia en los medios militares. Para ello se han empleado modelos
experimentales tanto humanos como animales. Se ha señalado, en el análisis
críticos de estos modelos de dolor agudo, sobre todo en el animal, que
la mayoría de las pruebas permiten solo una medición del umbral
mientras que el dolor es clínicamente casi siempre prolongado; que su evidencia
es indirecta y correlativa y se han mencionado sus limitaciones o incapacidades
de expresar un índice conductual para el componente afectivo del dolor.
No obstante, se han logrado avances significativos en los conocimientos de los
mecanismos de producción del dolor y los factores que influyen en su interacción
con el organismo.1,2
Se ha revisado
la relación entre las pruebas de dolor agudo y la actividad motora desde
diferentes puntos de vista, en especial la influencia que la regulación
postural del animal pueda ejercer sobre la respuesta motora en las extremidades
y la significación de los reflejos extensores y flexor. Las investigaciones
han permitido formular que la nocicepción abarca una gran armazón
homeostática que se añade al dolor, que incluye fenómenos
como ansiedad y manifestaciones vegetativas. Ellos también sugieren que
nosotros podemos definir como "un estímulo efectivo" aquel que
activa las terminaciones nerviosas nociceptivas después de una acción
física que transcurre a través de una "lente periférica"
que regula su intensidad por diferentes causas físicas, a pesar de su origen
biológico. El "sistema doloroso" forma parte de un conjunto de
subsistemas: el sensorial, motor, vegetativo, emocional y motivacional, que el
método científico por su natural tendencia de reducir el campo de
investigación no se puede estudiar como un todo. Sin embargo, se pueden
considerar los resultados de las pruebas nociceptivas dentro de este contexto
general.1-7
El dolor es un fenómeno complejo y multideterminado,
resulta de la interacción de factores psicológicos, fisiológicos
y socioculturales y es estudiado por diferentes disciplinas, entre las que se
encuentran la Psicofisiología.8-11 Esta
especialidad se dedica, entre otras cosas, a precisar las variables o determinantes
psicofisiológicas que pueden influir en el dolor y la eficacia de determinadas
terapias en el control de la experiencia dolorosa. También se ha empleado
como un medio de exploración en la valoración clínica de
pacientes, sobre todo infantiles.12-18
Los
problemas psicológicos relacionados con la percepción dolorosa son
particularmente importantes en aquellos síndromes en los que se agregan
componentes psíquicos relacionados con la personalidad del paciente.19-22
Hay autores que distinguen 2 modalidades de dolor: 1) dolor interoceptivo
que es de origen endógeno o visceral, donde predomina el componente afectivo
y la participación emocional; 2) dolor exteroceptivo en el que el factor
predominante es sensitivo y donde el componente emocional no es tan notorio.23-25
Muchos factores ambientales, genéticos y culturales pueden modificar
la intensidad del dolor que perciben los diferentes individuos, apartándonos
de la influencia que tengan en la vivencia dolorosa, los recuerdos de situaciones
similares. Existen marcadas diferencias en cuanto a la actitud del individuo frente
a la experiencia dolorosa. En algunas sociedades el dolor se soporta sin manifestaciones
externas, como sucede con los espartanos, mientras que en otras se acostumbra
a expresar públicamente que se está experimentando gran dolor. Una
de las manifestaciones que se asocian con el dolor es la ansiedad, estado subjetivo
en el que se producen cambios fisiológicos mediados por el sistema neurovegetativo,
como taquicardia, sudación, entre otras. La ansiedad puede ser anticipadora
ante determinado evento, o ser componente emocional de la experiencia dolorosa.7,8,26
Chapman observó que pacientes de cirugía programada
clasificados en categorías altas y bajas de rasgo ansioso diferían
en la magnitud de la ansiedad ocasional anticipadora y la concomitante, mostrando
los pacientes con rasgo ansioso alto, mayor estado de ansiedad anticipadora.
Estas variables son fácilmente mensurables con las pruebas psicológicas
estándar y guardan relación con el dolor.3,7,14,15
Se ha señalado que la personalidad del paciente puede afectar a
la sensación dolorosa, es decir, lo que es sentido por el sujeto o su expresión
de dolor (lo que comunica). Estudios realizados por diversos autores, relacionando
el dolor y algunas dimensiones de la personalidad, manifiestan que pacientes con
elevado índice de neuroticismo (inestabilidad) acompañan valoraciones
importantes de dolor y que índices altos de extroversión aumentan
las quejas acerca de este. Otros estudios relacionan el consumo de analgésicos
posoperatorios a puntuaciones elevadas de neuroticismo en el preoperatorio.9-11,13,16,19
El factor ansiedad es vísperas de una crisis dolorosa modifica la
receptividad al dolor e influye sobre la intensidad con que lo experimenta el
sujeto; por ejemplo, un soldado herido que se encuentra lejos del frente de batalla
y para quien la guerra ha terminado -aunque solo sea momentáneamente- resiste
en mejores condiciones anímicas el dolor, que un paciente hospitalizado
después de una intervención quirúrgica equivalente.11,12,25
Se han descrito casos de extensos traumatismos, como el de la amputación de un brazo en el campo de batalla según el relato de un soldado, que no se acompañó de dolor porque toda su atención estaba concentrada en cómo luchar y sobrevivir en el fragor de la batalla. El factor atención y el compromiso emocional son de importancia decisiva en la percepción dolorosa.12-14
El sistema nervioso central
cumple la función de relacionar el organismo con el mundo circundante mediante
receptores específicos, centros de reflexión y vías eferentes
que tienen relación con la movilización del cuerpo. El sistema nervioso
vegetativo, en cambio, controla el mundo "interior", con todas las funciones
viscerales, inconscientes a través del sistema simpático y parasimpático.8,26,27
Con el empleo del método de análisis matemático del
ritmo cardíaco por medio del electrocardiograma se puede evaluar el estado
funcional del organismo y de su equilibrio neurovegetativo. La actividad cardíaca
es el último eslabón de los mecanismos neuroreflejos y neumohumorales,
está relacionada orgánicamente con otros sistemas reguladores, que
participan en la adaptación al medio exterior y por consiguiente, es dependiente
de ellos. De aquí que se pueda admitir que por las variaciones en el "aparato
de dirección" del nódulo sinusal, con una probabilidad conocida,
se pueda juzgar acerca del carácter de la reorganización de los
torrentes de información en el organismo en su conjunto.12,13
El análisis matemático del ritmo cardíaco, de esta manera,
pertenece a los métodos indirectos de evaluación del estado funcional
del organismo para la investigación de los procesos que transcurren al
nivel de dirección de las reacciones fisiológicas.5,6,13
El dolor es un fenómeno de enorme complejidad, por cuanto se trata
de un "sistema de alarma" que compromete a todo el organismo y en el
que intervienen: el sistema nervioso periférico y central, el sistema nervioso
vegetativo, el sistema endocrino, factores psicológicos que se refieren
a la personalidad del sujeto que experimenta el dolor, factores históricos
(experiencia previa), ambientales (círculo familiar) y circunstanciales
(condiciones en que se experimenta el dolor).
Los conceptos actuales
del dolor en los humanos reconocen varios componentes interrelacionados que se
identifican en diferentes estructuras. Uno de estos componentes se vincula con
la codificación y la percepción de los parámetros de los
estímulos (localización, intensidad y cualidad), y otro, con la
codificación de la significación afectiva o displacentera de la
acción del agente doloroso. Es posible que estos componentes estén
mediados por sistemas neuronales separados. Una proyección del cuerno espinal
dorsal a través del tálamo lateral a corteza somatosensorial trasmitiría
información vinculada con los parámetros de los estímulos
nocivos. Se ha descrito otro sistema originado en el cuerno espinal dorsal con
proyección por medio de los núcleos medial e intralaminar talámicos
hacia la corteza cingulada anterior (CCA), que intervendría en el proceso
de la información vinculada con los estímulos ligados a sensaciones
desagradables o displacenteras. En los años recientes, los estudios con
el uso de técnicas de neuroimagen funcional han contribuido a una mayor
comprensión de estos mecanismos. Las imágenes de resonancia magnética
funcional y la tomografía por emisión de positrones han demostrado
el incremento de la actividad neuronal en la CCA (como se infiere por los cambios
el flujo sanguíneo regional) después de la acción nociceptiva.
Notablemente, estas mediciones indirectas de la actividad neuronal en la CCA se
han correlacionado específicamente con el componente afectivo del dolor
en los humanos. Hay autores que con el empleo de la sugestión hipnótica
han sido capaces de incrementar o disminuir en las sensaciones subjetivas su intensidad.
Las modulaciones de los sentimientos displacenteros estaban asociadas con las
modulaciones correspondientes a la actividad neural en la CCA sin participación
de la corteza somatosensorial. Esta evidencia apoya la noción de una vía
paralela nerviosa relacionada con el procesamiento de distintos componentes de
la experiencia dolorosa e implica específicamente a la CCA en el proceso
de sensaciones displacenteras o afectos negativos ligados con el dolor.5-7
Se ha demostrado por diversos estudios que existe una correlación
directa y significativa entre la autovaloración del dolor y los estados
emocionales de temor y ansiedad y que los pacientes extrovertidos presentan una
mayor percepción dolorosa y un incremento de las expresiones verbales y
conductuales de dolor.18, 28-30 De la misma manera
se ha observado una respuesta adaptativa de los sujetos ante la experiencia dolorosa
aguda, con ciertas particularidades en los pacientes con tendencia a la introversión,
que es mayor cuando se hace un análisis individual de los casos.18,30
De particular importancia fue el resultado encontrado al analizar la variable
ansiedad como rasgo de la personalidad, se ha observado que aquellos pacientes
con sobrevaloración del temor, la ansiedad y del dolor real, con relaciones
directas significativas con la ansiedad como estado y el índice de neuroticismo.18,19,31-33
Los indicadores psicológicos mencionados pueden ser de gran utilidad
para tenerlos en cuenta en la preparación de cualquier acto quirúrgico,
en tiempo de paz o de guerra, así como la selección del personal.
El dolor en sus manifestaciones físicas y psíquicas acompaña
inevitablemente al ser humano a lo largo de su vida, ligado a procesos históricos,
como las guerras, a fenómenos ambientales, procesos fisiológicos.
Se ha estudiado ampliamente la anatomía, fisiología y farmacología
del dolor. Un gran avance es el descubrimiento de las vías nerviosas descendentes
que se originan en el tronco cerebral y bajan a la médula espinal modulando
la actividad nociceptiva espinal. Hay investigaciones que demuestran la capacidad
de reorganización funcional del sistema somatosensorial después
de una denervación periférica. Los estudios con registros magnetoencefálicos
en seres humanos con amputación de miembros y dolor de extremidades fantasmas
han suministrado evidencias de cambios funcionales en la corteza somatosencorial
primaria modulados a través de los impulsos nociceptivos.25,29
Se observan diferencias interindividuales psicológicas
y fisiológicas que pueden ser evaluadas a priori y permitir pronosticar
el comportamiento de los combatientes ante situaciones de estrés y/o dolor.
Existen distinciones entre grupos de individuos que se manifiestan por
las características socioculturales y que pueden determinar, en última
instancia, la conducta del hombre frente al dolor.
Se hace necesario para el estudio más completo de este fenómeno precisar la influencia de las motivaciones, intereses y valores de los sujetos en la respuesta al dolor; explorar diferentes técnicas de medición de los umbrales de dolor y otras técnicas como el análisis espectral del ritmo cardíaco y la estimulación de los reflejos barorreceptores para estudiar el equilibrio neurovegetativo antes y durante la experiencia dolorosa.
Pain
is a complex phenomen on determined by multiple causes. It results from the interaction
of psychological, physiological and sociocultural factors. It is studied by different
disciplines, such as Psychophysiology. The patient's personality may affect the
painful sensation, that is, what is felt by the subject or his expression of pain
(what he comunicates). The anterior cingulate cortex takes part in the process
of information of the stimuli related to unpleasant or disagreeable sensations.
Pain in its physical and psychical manifestations accompanies inevitably the human
being during his life linked to historical processes, such as wars, or to environmental
phenomena, physiological and pathological processes. This paper intends to go
deep into the mechanisms producing pain and the factorts influencing on the organism.
There are interindividual physiological and psychological differences that may
be evaluated a priori that allow to prognosticate the behavior of combatants in
the face of stress and pain.
Sucject headings: PAIN/physiopathology; PAIN/psychology; CULTURAL FACTORS; PAIN THRESHOLD/physiology; PAIN THRESHOLD/psychology.
Recibido: 29 de febrero de 2003. Aprobado:
31 de marzo de 2003.
My. Laura Aldana Vilas. Hospital Militar Central
"Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 114 y 31, municipio Marianao, Ciudad
de La Habana, Cuba.
1
Especialista de I Grado en Psiquiatría. Investigadora.
2
Licenciada en Psicología Clínica. Investigadora.
3
Especialista de II Grado en Neurología y I Grado en Medicina de Aviación.
Investigador Titular. Profesor Asistente.
4
Médico Rsidente de Medicina General Integral.
5
Licenciado en Enfermería.