Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Med Milit 2003;32(4)


Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Insuficiencia cardíaca diastólica en el corazón del paciente con hipertensión arterial esencial

Dr. Alexis Borges Helps,1 Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely2 y Dr. Orlando Álvarez Toledo1


Resumen

Una de las primeras manifestaciones de la cardiopatía hipertensiva es la modificación de la función cardíaca. La disfunción diastólica es la primera de estas modificaciones demostrable por ecocardiografía doppler. Múltiples investigaciones han demostrado una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen la función sistólica del ventrículo izquierdo normal. A esta condición se le denomina insuficiencia cardíaca diastólica. La pauta clásica de tratamiento basado en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores pueden tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes. Por lo que se hace necesario una definición de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica ventricular y establecer la diferencia entre ambas para la toma de la conducta terapéutica. Los medicamentos que han demostrado eficacia en la disfunción diastólica son anticálsicos (verapamilo y ditiagen fundamentalmente), los bloqueadores betaadrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

DeCS: BAJO GASTO CARDIACO/terapia; DISFUNCION VENTRICULAR/terapia; CARDIOPATIAS.

Una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía hipertensiva es la modificación de la función cardiaca, consecuencia directa de las alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente hipertenso. La acumulación de material fibroso por depósito de matriz extracelular,1 la disminución de número de miocitos y la alteración del metabolismo de estos constituyen la base2 estructural y bioquímica de la disfunción sistólica y diastólica de la hipertensión arterial (HTA).

La insuficiencia cardiaca congestiva es un gran problema de salud pública en los países desarrollados y tiene un significativo peso específico de salud para los pacientes, personal de salud y la sociedad en general, pues esta enfermedad es causa frecuente de ingresos y reingresos en centros hospitalarios con un elevado costo por este concepto, además posee una alarmante alta tasa de morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos e investigativos logrados en los últimos años.3-9

Tradicionalmente la función ventricular izquierda se ha evaluado mediante índices de función sistólica, y la fracción de eyección ha sido y continúa siendo el parámetro comúnmente más utilizado como guía de la depresión de la función contráctil. Múltiples reportes hospitalarios han documentado una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen una función sistólica normal del ventrículo izquierdo.10-12 A esta condición se le denomina insuficiencia cardiaca diastólica aislada y se estima que da razón del 25 % del costo total de la insuficiencia cardiaca, por lo que se hace necesaria una distinción entre ambas.

La ecocardiografía bidimencional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13

En 1982, Kitabatake y otros descubrieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Investigaciones posteriores han demostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenidos por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y ecocardiografía digitalizada del modo M.14,15

Aunque el peso social de la insuficiencia cardiaca es alto y el impacto económico sustancial es intrigante, la mayoría de las guías internacionales y nacionales no consideran esta condición o la subestiman, evitando hacer recomendaciones terapéuticas definitivas. Numerosos estudios clínicos han documentado el beneficio del tratamiento de la disfunción diastólica;16,17 sin embargo, un tratamiento óptimo no ha sido aún definido a sabiendas de que la pauta clásica para el tratamiento basada en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica puede tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes.

El primer paso para la evaluación de un tratamiento potencial para la insuficiencia cardiaca diastólica está en desarrollar criterios uniformes para su diagnóstico; sin embargo, esto es complicado por la heterogeneidad de su fisiopatología y las limitaciones actuales de modalidades no invasivas disponibles para su diagnóstico.11,18

Recientemente se han propuesto criterios para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca diastólica19 considerándose obligatorio para este:

Aunque la formulación de estos criterios representa un avance significativo, la utilidad inmediata de ellos es limitada, debido fundamentalmente a que aún no hay comprensión de la contribución del estudio de la función diastólica y no está integrada a la sistemática de los laboratorios de ecocardiografía.

Sin embargo, aún con la medición de varios índices de la función diastólica, la interpretación de los resultados es compleja y el valor predictivo de la alteración de estos es actualmente desconocido.

Desde el punto de vista patogénico se puede decir que la disfunción diastólica como alteración mecánica del corazón es una enfermedad insidiosa.

El daño del miocardio es seguido por una serie de cambios compensatorios que son beneficiosos a corto plazo, pero tiene efectos deletéreos a largo plazo. La remodelación ventricular y otros factores que incluyen la isquemia miocárdica, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el incremento de la frecuencia cardiaca, el flujo anormal del calcio pueden empeorar la función diastólica y causar un incremento en las presiones de llenado ventricular.

Al lado de la cama del enfermo, la disfunción diastólica y la insuficiencia cardiaca diastólica son muy difíciles de diagnosticar y diferenciar de la disfunción sistólica sobre la base de la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía del tórax. Como quiera que sea, el cateterismo cardiaco es la técnica estándar para la medición directa de las presiones de llenado y contribución de la relajación ventricular, pero no es práctica para su amplia aplicación o el seguimiento seriado de los exámenes.

La ecocardiografía bidimensional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13

En 1982, Kitabatake y otros describieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Subsecuentes investigaciones han mostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenido por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y la ecocardiografía digitalizada del modo M.14,15

El flujograma mitral tiene 2 ondas habitualmente. La primera o temprana denominada E (de Early) y la otra más tardía (si existe ritmo sinusal) que separada por la diastasis representa la contracción auricular denominada A.

Comúnmente se miden además la velocidad máxima de la onda E (VME), la de la onda A (VMA), el tiempo de desaceleración de la onda E y la relación E/A, además del tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). Estos son los índices más utilizados de los múltiples existentes.20,21

Por medio del análisis de las alteraciones de estas curvas de flujo de diversos estados patológicos y en la hipertensión que es el que nos ocupa, se han descrito patrones básicos de disfunción diastólica que se exponen a continuación:

Patrón tipo I o de relajación prolongada caracterizada por:

Causas de relajación ventricular retardada:

Patrón tipo II o restrictivo

El flujograma mitral se caracteriza por:

Causas:

Patrón intermedio o "pseudonormal"

Numerosos agentes han mostrado sus beneficios en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica, pero la eficacia de estos y otros agentes para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica no ha sido adecuadamente definida. Las causas agravantes o subyacentes de la insuficiencia cardiaca diastólica aislada puede requerir de drogas con diferentes mecanismos de acción con el objetivo de un tratamiento específico para esta entidad.

Se consideran objetivos fundamentales en el tratamiento:

Resolver la causa o factores agravantes.

Para lograr estos objetivos han demostrado eficacia en diversos estudios los anticálcicos (fundamentalmente verapamilo y diltiazen), los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos utilizados con precaución.22

Summary

One of the first manifestations of the hypertensive heart disease is the modification of the heart function. The diastolic function is the first of these modifications that may be demonstrated by Doppler echocardiography. Several investigations have proved the existance of a high proportion of patients with heart failure that have a normal systolic function of the left ventricle. This condition is called diastolic heart failure. The classical pattern of the treatment based on digitalis, diuretics and vasodilators may have no effect, or a conter-productive effect on these patients. That's why, it is necessary a definition of heart failure due to ventricular systolic dysfunction and to establish the difference between both to follow a therapeutic conduct. The drugs that have proved to be efficient in the diastolic dysfunction are calcium antagonists (mainly verapamil and ditiagen), the betaadrenergic blockers and the angiotensin- coverting enzime inhibitors.

Subject headings: CARDIAC OUTPUT, LOW/therapy; VENTRICULAR DYSFUNCTION/therapy; HEART DISEASES.

Referencias Bibliográficas

  1. Diez J, Javiades C, Vara N, Querejeta R, López B. Diagnóstico bioquímico de la fibrosis miocárdica hipertensiva. Rev Esp Cardiol 2000; (Suppl):8-13.
  2. Tan LB, Jalil JE, Pick R, Jaricki JS, Weber KT. Cardiac myocyte necrosis induced by angiotensin II. Cir Res 1991; 69:1185-95.
  3. Levy D, Kenchaiah S, Ramachandran SV. Long term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002; 347:1397-402.
  4. 2002 Heart and Stroke statistical update. Dallas: American Heart Association; 2001.
  5. Senni M , Tribovilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans HM, Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the community. Trends in incidence and survival in a 10 years period. Arch Intern Med 1999;159:29-34.
  6. Hoyt RE, Bowling LS. Reducing readmissions for congestive heart failure. Am Fam Physicians 2001;63(8):1483-6.
  7. Graver K. Heart failure. Distolic dysfunction and the role of family phisician. Am Fam Physician 2001;63(8):1483-6.
  8. Boix-Martínez R, Almazan-Isla J, Medrano MJ. Mortalidad por insuficiencia cardiaca en España 1997-1998. Rev Esp Cardiol 2002;55(3):219-26.
  9. Rodríguez Artalejo F, Guallar-Castillon P, Banegas JR, Rey Calero J. Variación geográfica en las hospitalizaciones y en la mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva en España 1980-1993. Rev Esp Cardiol 2000;53:776-82.
  10. Vasan RS , Levy D. Defining diastolic feart failure. A call for standarized diagnostic critertia. Circulation 2000;101:2118-21.
  11. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss C, Levy D. Congestive heart failure in subject with normal versus reduced left ventricular ejection fraction prevalence and mortality in population -based cohort. J Am Coll Cardiol 1999;33:1948-55.
  12. de Simone S, Greco R, Mereddu G, Romaro C, Guido R Celentaro A, Contaldo F .Relation of left ventricular diastolic propierties to systolic function in arterial hipertension. Circulation 2000;101:152-7.
  13. Böjo L, Wandt B , Haaga S. How should we assess diastolic function in hypertension? Scand Cardiovasc J Sweden 2000;34:337-83.
  14. García MJ , Thomas JD , Klein AL. New doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-69.
  15. Little WC, Warner JC, Rankin KM. Evaluation of left ventricular diastolic function from the pattern of left ventricular filling . Card Clin 1998;21:5-15.
  16. González Maqueda I, Gómez Guindal JA, González Lamas I. Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca. Inf Ter Sist Nac Sal 2000;24:92-105.
  17. Roger JM, Reeder SJ, Current therapies in the management of systolic and diastolic disfunction . Dim Care Nurs 2001;20(6):2-13.
  18. Kitzman DW , Little WC , Brubaker PH, Hundley WG, Marbuger CT, Brosinhan B, et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002;288:2144-50.
  19. Working Group Report ¿How to diagnose diastolic heart failure? European Heart J 1998;19: 990-1003.
  20. Little WC. Normal and abnormal cardiac function. In Braunwald Heart disease textbook. 6 ed. Boston: Harcourt Health Sciences; 2001. p.143-7.
  21. En Sellen Crombet J. Hipertensión arterial, diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Félix Varela; 2002. p.315-30.
  22. Zile MR, Gaash WS, Carroll JD et al . Heart Failure with a normal ejection fraction: is a measurement of diastolic function necessary to make the diagnostic of Diastolic Heart Failure. Circulation 2000;104:779-82.

Recibido: 12 de junio de 2003. Aprobado: 18 de julio de 2003.
Dr. Alexis Borges Helps. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.


Indice Anterior Siguiente