Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"
Dr. Alexis Borges Helps,1
Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely2 y Dr.
Orlando Álvarez Toledo1
Una de las primeras manifestaciones de la cardiopatía hipertensiva es
la modificación de la función cardíaca. La disfunción
diastólica es la primera de estas modificaciones demostrable por ecocardiografía
doppler. Múltiples investigaciones han demostrado una alta proporción
de pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen la función
sistólica del ventrículo izquierdo normal. A esta condición
se le denomina insuficiencia cardíaca diastólica. La pauta clásica
de tratamiento basado en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores
pueden tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes. Por
lo que se hace necesario una definición de la insuficiencia cardíaca
por disfunción sistólica ventricular y establecer la diferencia
entre ambas para la toma de la conducta terapéutica. Los medicamentos
que han demostrado eficacia en la disfunción diastólica son anticálsicos
(verapamilo y ditiagen fundamentalmente), los bloqueadores betaadrenérgicos
y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
DeCS: BAJO GASTO CARDIACO/terapia; DISFUNCION VENTRICULAR/terapia; CARDIOPATIAS.
Una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía hipertensiva
es la modificación de la función cardiaca, consecuencia directa
de las alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente
hipertenso. La acumulación de material fibroso por depósito de
matriz extracelular,1 la disminución
de número de miocitos y la alteración del metabolismo de estos
constituyen la base2 estructural y bioquímica
de la disfunción sistólica y diastólica de la hipertensión
arterial (HTA).
La insuficiencia cardiaca congestiva es un gran problema de salud pública en los países desarrollados y tiene un significativo peso específico de salud para los pacientes, personal de salud y la sociedad en general, pues esta enfermedad es causa frecuente de ingresos y reingresos en centros hospitalarios con un elevado costo por este concepto, además posee una alarmante alta tasa de morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos e investigativos logrados en los últimos años.3-9
Tradicionalmente la función ventricular izquierda se ha evaluado mediante índices de función sistólica, y la fracción de eyección ha sido y continúa siendo el parámetro comúnmente más utilizado como guía de la depresión de la función contráctil. Múltiples reportes hospitalarios han documentado una alta proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen una función sistólica normal del ventrículo izquierdo.10-12 A esta condición se le denomina insuficiencia cardiaca diastólica aislada y se estima que da razón del 25 % del costo total de la insuficiencia cardiaca, por lo que se hace necesaria una distinción entre ambas.
La ecocardiografía bidimencional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13
En 1982, Kitabatake y otros descubrieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Investigaciones posteriores han demostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenidos por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y ecocardiografía digitalizada del modo M.14,15
Aunque el peso social de la insuficiencia cardiaca es alto y el impacto económico sustancial es intrigante, la mayoría de las guías internacionales y nacionales no consideran esta condición o la subestiman, evitando hacer recomendaciones terapéuticas definitivas. Numerosos estudios clínicos han documentado el beneficio del tratamiento de la disfunción diastólica;16,17 sin embargo, un tratamiento óptimo no ha sido aún definido a sabiendas de que la pauta clásica para el tratamiento basada en digitálicos, diuréticos y vasodilatadores utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica puede tener un efecto nulo y hasta contraproducente en estos pacientes.
El primer paso para la evaluación de un tratamiento potencial para la insuficiencia cardiaca diastólica está en desarrollar criterios uniformes para su diagnóstico; sin embargo, esto es complicado por la heterogeneidad de su fisiopatología y las limitaciones actuales de modalidades no invasivas disponibles para su diagnóstico.11,18
Recientemente se han propuesto criterios para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca diastólica19 considerándose obligatorio para este:
Aunque la formulación de estos criterios representa un avance significativo, la utilidad inmediata de ellos es limitada, debido fundamentalmente a que aún no hay comprensión de la contribución del estudio de la función diastólica y no está integrada a la sistemática de los laboratorios de ecocardiografía.
Sin embargo, aún con la medición de varios índices de la función diastólica, la interpretación de los resultados es compleja y el valor predictivo de la alteración de estos es actualmente desconocido.
Desde el punto de vista patogénico se puede decir que la disfunción diastólica como alteración mecánica del corazón es una enfermedad insidiosa.
El daño del miocardio es seguido por una serie de cambios compensatorios que son beneficiosos a corto plazo, pero tiene efectos deletéreos a largo plazo. La remodelación ventricular y otros factores que incluyen la isquemia miocárdica, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el incremento de la frecuencia cardiaca, el flujo anormal del calcio pueden empeorar la función diastólica y causar un incremento en las presiones de llenado ventricular.
Al lado de la cama del enfermo, la disfunción diastólica y la insuficiencia cardiaca diastólica son muy difíciles de diagnosticar y diferenciar de la disfunción sistólica sobre la base de la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía del tórax. Como quiera que sea, el cateterismo cardiaco es la técnica estándar para la medición directa de las presiones de llenado y contribución de la relajación ventricular, pero no es práctica para su amplia aplicación o el seguimiento seriado de los exámenes.
La ecocardiografía bidimensional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica.13
En 1982, Kitabatake y otros describieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Subsecuentes investigaciones han mostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenido por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y la ecocardiografía digitalizada del modo M.14,15
El flujograma mitral tiene 2 ondas habitualmente. La primera o temprana denominada E (de Early) y la otra más tardía (si existe ritmo sinusal) que separada por la diastasis representa la contracción auricular denominada A.
Comúnmente se miden además la velocidad máxima de la onda E (VME), la de la onda A (VMA), el tiempo de desaceleración de la onda E y la relación E/A, además del tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). Estos son los índices más utilizados de los múltiples existentes.20,21
Por medio del análisis de las alteraciones de estas curvas de flujo de diversos estados patológicos y en la hipertensión que es el que nos ocupa, se han descrito patrones básicos de disfunción diastólica que se exponen a continuación:
Patrón tipo I o de relajación prolongada caracterizada por:Causas de relajación ventricular retardada:
Patrón tipo II o restrictivo
El flujograma mitral se caracteriza por:
Causas:
Patrón intermedio o "pseudonormal"
Numerosos agentes han mostrado sus beneficios en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca sistólica, pero la eficacia de estos y otros agentes para el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica no ha sido adecuadamente
definida. Las causas agravantes o subyacentes de la insuficiencia cardiaca diastólica
aislada puede requerir de drogas con diferentes mecanismos de acción
con el objetivo de un tratamiento específico para esta entidad.
Se consideran objetivos fundamentales en el tratamiento:
Resolver la causa o factores agravantes.
Para lograr estos objetivos han demostrado eficacia en diversos estudios los anticálcicos (fundamentalmente verapamilo y diltiazen), los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los diuréticos utilizados con precaución.22
One of the first manifestations of the hypertensive heart disease is the modification
of the heart function. The diastolic function is the first of these modifications
that may be demonstrated by Doppler echocardiography. Several investigations
have proved the existance of a high proportion of patients with heart failure
that have a normal systolic function of the left ventricle. This condition is
called diastolic heart failure. The classical pattern of the treatment based
on digitalis, diuretics and vasodilators may have no effect, or a conter-productive
effect on these patients. That's why, it is necessary a definition of heart
failure due to ventricular systolic dysfunction and to establish the difference
between both to follow a therapeutic conduct. The drugs that have proved to
be efficient in the diastolic dysfunction are calcium antagonists (mainly verapamil
and ditiagen), the betaadrenergic blockers and the angiotensin- coverting enzime
inhibitors.
Subject headings: CARDIAC OUTPUT, LOW/therapy; VENTRICULAR DYSFUNCTION/therapy;
HEART DISEASES.
Recibido: 12 de junio de 2003. Aprobado: 18 de julio de 2003.
Dr. Alexis Borges Helps. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz
Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana,
Cuba.
1 Especialista
de I Grado en Cardiología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor
Titular.