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Rev Cubana Med Milit 2005;34(1)

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Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Propuesta de evaluación geriátrica para su aplicación en los centros asistenciales de las Fuerzas Armadas Revolucionarias

My. Guido Emilio Lluis Ramos,1 My. Juan de Jesús Llibre Rodríguez,2 Juan A. Samper Noa3 y Dra. Tania Laucerique Pardo4

Resumen

Se presenta una propuesta de evaluación geriátrica para su aplicación en las Fuerzas Armadas Revolucionarias, ante la carencia de una metodología uniforme para la atención del adulto mayor. Se sugiere la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral a los jubilados de nuestras Fuerzas Armadas Revolucionarias y a los miembros de la Asociación de Combatientes de la Revolución Cubana que se atienden en nuestras instituciones médicas, esta valoración incluye: evaluación biomédica (se refiere a la historia clínica, valoración nutricional, prueba de Tinetti y un examen oftalmológico y auditivo detallado), evaluación psicológica (se debe destacar demencia y depresión según los criterios del Diagnóstico and Statistical Manual of Desorders IV, con el apoyo del mini-examen del estado mental y de la escala de depresión geriátrica respectivamente), evaluación social (recoge información sobre la situación socio-económica, familiar, de la vivienda y de soporte asistencial) y la evaluación funcional (explora la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria a través de los índices de Katz, Lawton y de las ejecuciones prácticas).

Palabras clave: Valoración geriátrica integral, adulto mayor, estado funcional.

Durante los últimos años, todas las sociedades del mundo desarrollado han experimentado importantes cambios demográficos. En los países industrializados del 13 al 15 % de la población tiene una edad superior a los 65 años.1 Cuba, a pesar de ser un país del tercer mundo, su población de 60 años de edad o más es de 14,3 % (cerca de 1,6 millones de personas) y se prevé que para el 2020 la quinta parte de la población será clasificada como adulto mayor.2 En esta fecha Cuba será el segundo país más envejecido de América Latina y medio millón de personas tendrá 80 años de edad o más.2, 3

En el adulto mayor se incrementa la frecuencia de hospitalización, la prolongación de la estadía hospitalaria y las visitas al médico. El paciente mayor de 65 años de edad tiene el 85 % de enfermedades crónicas y el 30 % tiene 3 o más enfermedades crónicas.4 Estos últimos observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida, la existencia de familiares y amigos solícitos, y de su propia percepción de las condiciones en que se encuentran.5

Los hospitales militares no cuentan con una metodología uniforme para la evaluación médica de este grupo de edad, los adultos mayores (en su inmensa mayoría miembros de la Asociación de Combatientes de la Revolución Cubana (ACRC) y un porcentaje no despreciable de oficiales en activo) son evaluados de la misma manera que la población más joven, tanto en salas como en el examen médico de control de salud (EMCS). La ausencia de salas de geriatría y la creciente incorporación de los miembros de la A.C.R.C al EMCS refleja la necesidad de implementar la evaluación geriátrica en nuestros centros, ya que ellos constituyen un grupo especial y requieren una evaluación diferente, no olvidar que medir salud en esta población trae consigo una serie de dificultades y los indicadores que habitualmente se utilizan, como son morbilidad y mortalidad, no son útiles.4

Para hablar de salud en el adulto mayor hay que hablar en términos de función, es decir, de estado funcional.4 A los propios adultos mayores les interesa más la capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria que el diagnóstico de su estado mórbido.5

Se logra medir estado funcional con la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI), la cual es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario diseñado para identificar y cuantificar los problemas físico, psíquico, sociales y funcionales del anciano, con ella se obtiene: mayor precisión diagnóstica, reducción de la mortalidad, mejoría del estado funcional, utilización correcta de los recursos, disminución de la institucionalización y disminución de la hospitalización.6

Para la correcta aplicación de la VGI se debe utilizar tanto la historia clínica como las escalas de valoración que facilitan la detección del problema y su evaluación evolutiva, se incrementa la objetividad y reproducibilidad de los resultados. Las escalas hay que aplicarlas en el contexto adecuado y sin olvidar que constituyen un complemento del diagnóstico. La VGI incluye:6

Evaluación médica

Recoge los antecedentes patológicos personales y familiares, los hábitos tóxicos, la historia farmacológica y los síntomas y signos por sistemas y aparatos. Es de obligatoria exploración la valoración nutricional (índice de masa corporal) y la prueba de Tinetti, esta última evalúa el equilibrio y la marcha. La pérdida de la capacidad de marcha y equilibrio es un indicador de alto riesgo para la salud del individuo.7

El examen físico oftalmológico y auditivo debe realizarse con el apoyo de los especialistas correspondientes. En el examen oftalmológico se emplea la carta de Sneller o Jaeger para medir agudeza visual y no debe faltar el fondo de ojo. En el auditivo se debe buscar la existencia de cerumen impactado u otras alteraciones, además de realizar la prueba del susurro.7

Evaluación psicológica

Se exploran 2 esferas: cognitiva y afectiva.

La evaluación cognitiva establece la capacidad de realizar las funciones intelectuales. Deterioros en esta esfera impiden que el anciano se comporte de forma adecuada en sus actividades diarias y relaciones personales y de trabajo. La entrevista con el paciente y sus familiares brinda los elementos fundamentales que, completados con la utilización de algunos test mentales como el Folstein, nos ayuda a precisar la existencia de alteraciones cognitivas.8

Es importante determinar la existencia de demencia por el riesgo que implica para el mantenimiento de la autonomía del enfermo, para su diagnóstico recomendamos los criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría,9 con el apoyo del mini-examen del estado mental de Folstein.

La evaluación afectiva es muy importante por la alta incidencia de los estados depresivos en este grupo y los riesgos que representan, siendo causa frecuente de deterioro "inexplicable" del estado de salud. La ansiedad también es muy frecuente, ya sea aislada o asociada a la depresión y para ambos estados se debe realizar un buen interrogatorio y test psicológico adecuado.10

Para el diagnóstico de depresión también recomendamos los criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría9 con el apoyo de la escala de depresión geriátrica.7
Evaluación social

En la evaluación social se recoge la información siguiente: historia social, convivencia, soporte asistencial formal (institucional) e informal (familiar), situación económica y situación de la vivienda. Se han desarrollado diferentes escalas pero son difíciles de estandarizar al estar muy influenciadas por las características culturales y socioeconómicas de cada país.11

Evaluación funcional

Varios instrumentos han sido desarrollados para evaluar funcionalidad, los que abarcan el funcionamiento físico solamente y aquellos más amplios que combinan las áreas física, mental y social.8

La evaluación de la función física consiste en evaluar la capacidad que tiene el anciano de realizar, sin ayuda, las actividades de la vida diaria (AVD).8

Un instrumento tomado de la Clasificación Internacional de Deterioro, Incapacidad e Impedimentos desarrollada por la OMS, demostró entre 5 dominios (actividad física, AVD, actividad social, actividad psicológica y comunicación) que las AVD fueron las más importante para medir discapacidad.12

Estos instrumentos obtienen la información de 2 modos: a través de cuestionarios (autorreportes), los cuales son relativamente rápidos de aplicar pero tienen como desventaja que el adulto mayor subvalora su propia discapacidad mientras sus familiares la sobrevaloran13 y la observación directa basada en ejecuciones, las cuales consumen tiempo, requieren de un entrenamiento previo del paciente y del médico, de un espacio adecuado, de equipamiento especial y existe el riesgo de lesión, pero tienen como ventaja una mejor reproducibilidad, mayor validez y están menos influenciadas por un pobre funcionamiento cognitivo, por el lenguaje, el nivel cultural y educacional del paciente.14

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), índice de Katz, fueron establecidas por Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffee en 1963, quienes definieron como independiente la ejecución de tareas para el cuidado personal (bañarse, comer, vestirse, levantarse, usar el retrete y continencia) sin la supervisión, dirección o asistencia activa de otra persona.7, 8, 11, 15

Lawton y Brody (1969) desarrollaron las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD), índice de Lawton, para obtener información más compleja en el mantenimiento de la vida. Estas son: transportarse, comprar, preparar alimentos, realizar trabajos en la casa, manejar finanzas, lavar ropas y responsabilidad con la medicación. La habilidad para realizar estas actividades sin la ayuda de otra persona es el criterio que determina independencia. Wolinsky y Johnson (1991) debatieron que el manejo de finanzas, uso de teléfono y preparar alimentos mide funcionamiento cognitivo.7, 8, 11, 15

La medición de las AVD basada en ejecuciones se caracteriza por ser objetiva, directa, estandarizada y cuantificable, por tanto, preferible a los subjetivos reportes del paciente o del cuidador. Se recogen, en la bibliografía consultada, diferentes test: test de capacidad motora, de habilidad manual, de autocuidados, escala de mediciones directa del estado funcional, batería de mediciones estructuradas de la vida independiente y mediciones de habilidades complejas.16

Nosotros utilizamos tanto los cuestionarios (índice de Katz y Lawton) como la observación directa basada en ejecuciones práctica. Dentro de esta última incluimos:

  1. Peinarse, mide la actividad muscular próximal de los miembros superiores.
  2. Escribir una oración, mide la actividad muscular distal de los miembros superiores y funcionamiento cognitivo.
  3. Comer, mide la actividad muscular distal de los miembros superiores.
  4. Caminar 4,5 m (se mide el tiempo en segundos), mide actividad muscular distal de los miembros inferiores.

Múltiples estudios han demostrado que las medidas de evaluación funcional constituyen un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad.5, 17-20

La evaluación geriátrica no es novedosa, en los años 40 la doctora Marjory Warren la aplicó con resultados tan alentadores que contribuyó de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. A partir de los años 80 varios ensayos realizados en unidades geriátricas de los EE.UU y Europa dieron fe de las ventajas que se obtienen con la aplicación de la VGI.6, 21-25

Se concluye que la VGI es una herramienta de trabajo de inestimable valor y su conocimiento e implementación contribuye a brindar una atención médica de excelencia a nuestros adultos mayores.

Summary

A proposal of geriatric evaluation to be used in the Revolutionary Armed Forces due to the lack of a uniform methodology for the older adult care, is presented. It is suggested the application of the Comprehensive Geriatric Assessment to the retired officers from the Revolutionary Armed Forces and to the members of the Association of Combatants of the Cuban Revolution that receive medical attention in our health institutions. This assessment includes: biomedical evaluation (it refers to the medical history, nutritional assessment, Tinetti's test and a detailed ophthalmological and auditive examination), psychological evaluation (dementia and depression should be stressed according to the criteria of MHD-IV, with the support of the mini-examination of the mental status and of the scale of geriatric depression, respectively), social evaluation (it includes information about the socioeconomic and family situation, housing conditions and support recieved), and the functional evaluation (it explores the capacity for carrying out daily activities by the indexes of Karl, Lawton and of practical performance).

Key words: Comprehensive geriatric assessment, older adult, functional state.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 30 de septiembre de 2004. Aprobado: 2 de noviembre de 2004.
My. Guido Emilio Luis Ramos. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista I Grado de Medicina Interna. Profesor Instructor.
2Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Auxiliar.
3 Master en Gerontología Médica y Social. Profesor Asistente.
4 Master en Gerontología Médica y Social. Profesor Instructor.

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