Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Med Milit 2007;36(3)

Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Fentanyl versus neostigmina para la analgesia posoperatoria en el bloqueo del plexo braquial

1er Tte. Aurora Ares Rivero,1 My. Ernesto Rodríguez Casas,2 My. Edwin García García,3 Cap. Yubmila Salgado Barahona1 y Dra. María Esther Raola Sánchez4

Resumen

Con el fin de comparar la analgesia posoperatoria de fentanyl y neostigmina por vía axilar del plexo braquial, se estudiaron 81 pacientes programados para cirugía del miembro superior en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay“ durante el año 2004. Divididos en 3 grupos de igual número a todos se les realizó el proceder con mepivacaína 1 % (5 mg/kg); a los incluidos en el grupo 2 se les añadió fentanyl 2,5 µg/mL de solución anestésica y a los del grupo 3 neostigmina 500 µg. Se analizó duración, calidad y efectos secundarios. El tiempo medio fue de 503, 631 y 691 min respectivamente y se alcanzó analgesia buena en el 67 % de los pacientes del grupo neostigmina a diferencia del grupo control (33 %) y del fentanyl (44 %). Los efectos secundarios se presentaron solo en el grupo fentanyl (11 %) y en forma de prurito. La asociación de neostigmina brindó mejor analgesia posoperatoria.

Palabras clave: Plexo braquial, analgesia posoperatoria, neostigmina, fentanyl.

El dolor posoperatorio es una de las formas más frecuentes y prevalentes de dolor agudo. El carácter yatrógeno de este obliga al anestesiólogo a prestarle una atención especial y aunque dicho fenómeno se conoce progresivamente mejor, tal realidad sólo incrementa nuestra responsabilidad ética frente al enfermo. La analgesia regional se utiliza desde hace aproximadamente un siglo para su alivio. Debido a la frecuencia de traumatismos del miembro superior en este medio, la cirugía de manos está entre las más realizadas y el bloqueo del plexo braquial se usa comúnmente para la anestesia con la potencial ventaja de analgesia posoperatoria más prolongada.1 Múltiples han sido los trabajos donde se administran opioides en el bloqueo del plexo braquial con resultados poco alentadores, por lo que cuestionan su eficacia analgésica.2,3 Por otra parte, la neostigmina se emplea por vía intratecal y sistémica con algunos resultados promisorios. Actúa inhibiendo colinesterasas y por tanto aumenta la duración de la acetilcolina y el tono colinérgico, de manera que modifica la transmisión del dolor. Varios efectos adversos se reportan al usarla por estas vías.4-9 A nivel del plexo braquial los resultados son más contradictorios.10,11

La existencia en este centro hospitalario de un servicio de cirugía de manos, los resultados contradictorios antes comentados que han sido reportados en la literatura médica más reciente, la ausencia de un trabajo de este tipo en el país y sobre todas las cosas, el brindar una atención médica con la mayor calidad posible a la luz de los conocimientos y recursos materiales disponibles, motivó realizar esta investigación. Comparar las acciones analgésicas posoperatorias del fentanyl y la neostigmina como adyuvantes a mepivacaína en el bloqueo del plexo braquial constituyó el objetivo del presente trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y de corte transversal en pacientes programados para cirugía de mano, antebrazo y tercio inferior del brazo en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, durante el período comprendido entre enero y junio de 2004. Por conveniencia se seleccionaron 81 pacientes adultos, de uno u otro sexos, estado físico ASA I-II y sin contraindicaciones para el proceder anestésico propuesto ni para los fármacos en estudio. La anestesia quirúrgica no satisfactoria y la prolongación de la cirugía por más de 180 min fueron criterios de salida. El muestreo sistemático se empleó para dividir a los pacientes en 3 grupos. A todos se les realizó el bloqueo anestésico del plexo braquial, para lo cual se administraron los fármacos siguientes:
Grupo 1 (M): mepivacaína al 1 % a razón de 5mg/kg en una solución con NaCl al 0.9 %.

Grupo 2 (MF): mepivacaína al 1 % a razón de 5mg/kg en una solución con NaCl al 0,9 % más fentanyl en una relación de 2,5 µg de la solución preparada.

Grupo 3 (MN): mepivacaína al 1 % a razón de 5 mg/kg en una solución con NaCl al 0,9 % más neostigmina 500 µg.

La medicación preanestésica fue diazepam vía endovenosa a la dosis de 250 µg/ kg de peso corporal fraccionado en 2 dosis. El bloqueo del plexo branquial se realizó por vía axilar mediante la técnica perivascular de Burnham y 2 punciones. Para la detección de dicha estructura anatómica se utilizó una aguja scalpvein modificada. Con el brazo colocado en ángulo de 90 grados y lateralmente con relación al tórax, se realizaron 2 punciones (por encima y por debajo de la arteria axilar), se priorizó el nervio responsable de la inervación del área quirúrgica donde se infiltraron dos tercios del volumen total de la mezcla anestésica.

Se estudiaron las variables duración y calidad de la analgesia, así como los efectos secundarios. La duración de la analgesia se expresó en minutos y se determinó por el tiempo transcurrido entre el fin del periodo de latencia del anestésico local y el momento en el cual el paciente refirió dolor. Se consideró buena analgesia cuando no se refirió dolor en las primeras 6 h posteriores a la realización del proceder anestésico y mala cuando este se presentó en el periodo antes mencionado. Se procesaron los datos a nivel descriptivo, se aplicaron las pruebas de la t de Student, gráfico de caja, método del vecino más cercano y chi cuadrado. Se consideró como significativa una p < 0,05.

Resultados

El tiempo medio de duración de la analgesia posoperatoria se muestra en la tabla 1; en el grupo control (M) este fue de 503´ (DE 520´), en el grupo MF de 631´ (DE 563´) y en el grupo MN de 692´ (DE 548´).

Tabla 1. Duración de la analgesia postoperatoria según grupos

Duración de la analgesia postoperatoria

Grupos

Media muestral
(min)

DE
(min)

 

Valor de p

M

503

520

> 0,05*

MF

631

563

> 0,05*

MN

692

548

> 0,05*

                       * Diferencia estadísticamente no significativa.

Se aplicó la prueba de la t de Student para comparar los tiempos medios de duración de la analgesia postoperatoria entre los grupos, no se obtuvo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). Al aplicarle a esta variable el método del vecino más cercano se observó que el grupo MN presentó tiempos de duración de analgesia más distantes que los grupos M y MF, y en el gráfico de caja se ve también que el grupo MN presenta en el 75 % de la muestra tiempos de analgesia mayores que en el resto de los grupos (fig. 1 y 2).

Fig. 1. Diagrama de árbol. Método vecino más cercano.

Fig. 2 Gráfico de caja.

Se obtuvo una buena calidad de la analgesia posoperatoria en 9 pacientes (33 %) del grupo M, 12 pacientes (44 %) del grupo MF y en 18 pacientes (67 %) del grupo MN. El resto de los pacientes de cada grupo presentaron mala analgesia. Se les aplicó el método chi cuadrado para comparar los grupos entre sí, se obtuvieron los resultados siguientes: entre los grupos M y MF no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) y sí se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos MF y MN y posteriormente el MN con el grupo M , en ambos casos se obtuvo un valor de p< 0,05 (tabla 2).

Tabla 2. Calidad de la analgesia posoperatoria según grupos

Calidad de la analgesia posoperatoria

Grupos

Buena

Mala

Total

No

%

No

%

No

%

M

9

33

18

67

27

100

MF

12

44

15

56

27

100

MN

18

67

9

33

27

100

Total

39

 

24

 

81

 

El 89 % de los pacientes incluidos en el estudio no presentaron efectos secundarios, solamente 3 (11 %) lo reportaron en forma de prurito y todos pertenecían al grupo MF (tabla 3).

Tabla 3. Presencia de efectos adversos en el grupo MF

Efectos adversos

Pacientes

No

%

Con efectos

3

11

Sin efectos

24

89

Total

27

100

Discusión

Los resultados obtenidos en este estudio en relación con la duración de la analgesia posoperatoria no muestran diferencias con lo reportado por diversos autores en la bibliografía consultada. Varios investigadores han realizado trabajos donde se cuestiona la eficacia de los opioides empleados en el sistema nervioso periférico, tal es el caso de publicaciones realizadas donde emplearon el fentanyl en adición a anestésicos locales como la lidocaína y la ropivacaína sin obtener mejores resultados al compararlos con el grupo de pacientes donde se administró el anestésico local solamente3. Con respecto al uso de la neostigmina para tales fines, Bouazis H y Van Elastraete no reportan tampoco efectos superiores.11,12

 Investigaciones preclínicas han demostrado que los receptores de acetilcolina existen a nivel de los nervios periféricos y que los agentes colinérgicos inducen analgesia periférica al aumentar los niveles de GMP cíclico a nivel del nociceptor vía la generación del óxido nítrico.11 Al igual que los receptores opioides, la densidad de los receptores muscarínicos es regulada al alta en sitios de lesión e inflamación, por lo que en estos pacientes, donde el plexo braquial se encontraba indemne, los niveles de receptores muscarínicos y opioides eran bajos e insuficientes para que su estimulación produjera una analgesia posoperatoria duradera.7,13-15 La neostigmina es un compuesto altamente ionizado (pk12); por tanto, las cubiertas considerables de lípidos que rodean los nervios en el plexo braquial pudieron ser un obstáculo al medicamento para acceder a los receptores muscarínicos periféricos. Así, en ausencia de interrupción del perineuro, debido a que no existe proceso inflamatorio, el acceso a los receptores muscarínicos periféricos pudo ser doblemente difícil.11 Esto pudiera explicar que los resultados de la duración de la analgesia posoperatoria no mostraran diferencias estadísticamente significativas en los 3 grupos. A pesar de esto, clínicamente y con la aplicación de otros métodos estadísticos antes referidos se observó que el grupo donde se usó neostigmina presentó los mayores tiempos de duración de la analgesia posoperatoria en el mayor número de pacientes, y hubo correspondencia con los estudios que hablan a favor de la neostigmina como adyuvante en el bloqueo del plexo braquial para prolongar la analgesia posoperatoria.10

En cuanto a calidad de la analgesia de acuerdo con nuestra definición, sí se obtuvo con neostigmina una analgesia cualitativamente mejor que en el resto de los grupos. En la literatura médica revisada, donde el uso de la neostigmina resultó beneficiosa para la analgesia posoperatoria,10 no se encontró explicación teórica que apoye este resultado. Se piensa que de acuerdo con la característica química del fármaco de ser altamente ionizado (pk12),11 le disminuye la posibilidad de atravesar el epineuro y permanece más tiempo en contacto con este, la vaina del plexo se comporta como un reservorio del cual se irán liberando pequeñas cantidades del fármaco hacia los receptores muscarínicos. Con el fentanyl esto no sucede, pues es altamente lipofílico, su absorción al interior del nervio es más rápida al igual que su eliminación.

El uso de la neostigmina en el espacio subaracnoideo se encuentra limitado por los efectos adversos que produce. Al ser administrada en el líquido cefalorraquídeo, atraviesa la barrera hematoencefálica y su difusión en dirección cefálica desencadena centralmente efectos muscarínicos indeseables como náuseas, vómitos, bradicardia, sialorrea, hipotensión arterial y debilidad muscular, entre otros.4,7,8,11,16 Algunos autores han reportado la ocurrencia de efectos adversos con el empleo de la neostigmina en el bloqueo del plexo braquial sin incidencia significativa.10,11 Es comprensible que su administración en el plexo braquial no produzca una estimulación muscarínica suficiente para desencadenar efectos adversos significativos. En el grupo MN no se reportaron efectos adversos. El prurito fue reportado en el grupo MF como efecto adverso del fentanyl. Este síntoma se presenta con el uso de opioides con preservantes o sin ellos, y generalmente no se debe a reacciones alérgicas. Su mecanismo es poco conocido, se plantea en la literatura médica revisada que puede deberse a la estimulación de receptores Mu, liberación de histamina y recientemente se relaciona con la existencia de niveles elevados de sales biliares.17-19

La asociación de neostigmina a la solución de anestésico local empleada en el bloqueo del plexo braquial permitió obtener mayor calidad y duración de la analgesia posoperatoria sin la presencia de efectos secundarios.

Summary

Fentanyl versus neostigmine for postoperative analgesia in brachial plexus block

With the objective of comparing postoperative analgesic effects of Fentanyl and Neostigmine through axillary brachial plexus block, 81 patients scheduled for upper limb surgery at “Dr Carlos J. Finlay” central military hospital in 2004 were studied. They were divided into three groups of equal number each; the surgical procedure was performed in all of them by using 1 % mepivacaine (5 mg/kg); fentanyl (2,5 µg/mL) was added to those included in No. 2 group and neostigmine (500 µg) was included in the no. 3 group. Duration, quality and side effects were analyzed. Mean time was 503, 631 and 691 minutes respectively; unlike the control group (33 %) and the fentanyl group (44 %), satisfactory analgesic condition was found in 67 % of patients in the neostigmine group. The group subjected to fentanyl was the only one with side effects (11 %) in the form of itching. The addition of neostigmine offered better postoperative analgesia.

Key words: Brachial plexus, postoperative analgesia, neostigmine, fentanyl.

Referencias bibliográficas

  1. Mousa A, Abdalla N, Abdel-Aliem M. Tramadol added to lidocaine prolongs anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. JESMP. 2002;20(1):20-5.
  2. Karakaya D, Buyukgoz F, Baris S, Guldogus F, Fur A. Addition of fentanyl to bupivacaine prolongs anesthesia and analgesia in axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(5):434-8.
  3. Fanelli G, Casati A, Magistris L, Berti M, Albertin A, Scarioni M, et al. Fentanyl does not improve the nerve block characteristics of axillary brachial plexus anesthesia performed with ropivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(5):590-4.
  4. Maheshwari S, Sharma K, Charla R, Bhattacharya A. Accidental intrathecal injection of a very large dose of neostigmine methylsulphate. Indian J Anaesth. 2003;47(4):299-301.
  5. Grant GJ, Piskoun B, Bansinath M. Intrathecal administration of liposomal neostigmine prolongs analgesia in mice. Acta Anesthesiol Scand. 2002;46(1):90.
  6. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL. Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine following gynecologic surgery. Anesthesiology. 2003;98(2):495-8.
  7. Pang WW, Monk MS, Wang Ch-Sh, Yeh M, Chang DP. Can neostigmine reduced propofol injection pain? Acta Anaesthesiol Sin. 2002;40:65-9.
  8. Yegin A, Yilmaz M, Karsli B, Erman M. Analgesic effects of intrathecal neostigmine in perianal surgery. Eur J Anaesthesiol. 2003;20(5):404-8.
  9. Kumar SS, Chawla R, Gautam S. Efficacy of preemptive intrathecal neostigmine for postoperative pain relief. ASA Annual Meeting Abstract. 2004;11:23-7.
  10. Bouderka MA, Al-Harrar R, Bouaggad A, Harti A. Neostigmine added to bupivacaine in axillary plexus block: which benefit?. Ann Fr Anesth Reanim. 2003;22(6):510-3.
  11. Van Elastraete AC, Pastureau F, Lebrun T, Mehdaoui H. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus block for postoperative analgesia. Eur J Anaesthesiol. 2001;18(4):257-60.
  12. Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW. Novel analgesic adyuvants for brachial plexus block: a systematic review. Anesth Analg.2000; 90(5):1122-8.
  13. Viel EJ. Opioid and local anesthetic combination for brachial plexus block to provide postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(3):50-6.
  14. Morinville A, Cahill CM, Kieffer B, Beaudent A. Mu opioid receptor knockout prevents changes in delta-opioid receptor trafficking induced by chronic inflammatory pain. Pain. 2004;109(3):266-73.
  15. Watterson G, Howard R, Goldman A. Peripheral opioids in inflammatory pain. Arch Dis Child. 2004;89(7):679-81.
  16. Cordoví L, Sánhez N, Machado M, Gutiérrez A. Neostigmina intratecal en la analgesia preventiva de la artroscopia terapéutica . Rev Cubana Anestesiol Reanim. [serie en Internet] Oct-Dic 2002 [citado Oct-Dic 2002]. Diponible en: http://www.uvirtual.sld.cu/scar/index.htm
  17. Pérez T, López P, Tomás E, Gutiérrez M, Lledó J, Cacho G, et al. Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome colestásico. Rev Esp Enf Dig. 2004;96(1):33-8.
  18. Bates J, Foss J, Murphy D. Los antagonistas opioides periféricos son efectivos para contrarrestar los efectos adversos de los opioides. Anesth Analg. 2004;98(1):116-22.
  19. Torres A, Herna M. Anestesia espinal con meperidina como agente único para cesárea. Rev Col Anestesiol Reanim. [serie en Internet] 2001 [citado 2001]; Disponible en: http://www.scare.org.co/Publicaciones/Recursos/RCA_4_2001/anestesia_espinal.htm

Recibido: 7 de abril de 2007. Aprobado: 10 de mayo de 2007.
1er Tte. Aurora Ares Rivero. “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 31 y 114, Marianao, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Asistente.
4 Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Instructor.

Indice Anterior Siguiente