Indice Anterior Siguiente
MULTIMED 1997;1(2)

Ingestión de sustancias cáusticas

Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel De Cespedes" Bayamo Granma

Dr. Jacobo Araluce Bertot1 y Dra. Magela Araluce Calderíus2
  1. Especialista de Primer Grado en Cirugía Infantil y en Administración de Salud Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de Granma.
  2. Medicina General Integral. Familiarización.

RESUMEN

La ingestión de sustancias cáusticas en los niños, se ha convertido en un problema de salud. Se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes ingresados por esta causa en el Hospital Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, desde 1987 hasta 1996, un total de 10 años, pero desde 1993 hasta 1996 se realizó en forma prospectiva.

Se atendieron durante los 10 años 162 pacientes; 98 niños y 64 adultos, sin embargo, durante los 4 años del estudio prospectivo lo hicieron 142 pacientes; 91 niños y 51 adultos, el 66,3% de los niños tenían menos de 4 años y el 54,1% fue masculino, la sustancia cáustica ingerida más frecuente fue la sosa en el 67,3% de los casos, la esofagoscopia con fines diagnósticos y pronósticos se realizó antes de las 24 horas después de la ingestión en el 77,6% de los casos, siendo normal en el 55,2%. Se señalan los procederes quirúrgicos realizados y las complicaciones que requirieron cuidados intensivos.

Hubo 3 fallecidos durante la etapa, todos los niños ingirieron la sustancia cáustica en forma accidental, por lo que, debe insistirse en las acciones de salud a nivel de la comunidad para tratar de disminuir en incidencia y efectos negativos en la familia y la sociedad.

Palabras clave: Sustancia cáustica, esófago, estrechez esofágica.

INTRODUCCION

La ingestión de sustancias cáusticas se ha convertido en un verdadero problema de salud, debido al número creciente de pacientes que son atendidos en nuestros centros asistenciales y a las consecuencias que para el seno familiar y social conlleva.

Dos científicos que estudiaron este fenómeno expresaron frases impresionantes.

Leegard dijo:

"Un solo sorbo de cáustico es suficiente para proporcionar un desastre".

Lallemond dijo:

"La estenosis esofágica corrosiva es una enfermedad para toda la vida".

Preocupados por esta situación iniciamos en 1994 un estudio retrospectivo que incluyó todos los pacientes atendidos desde 1987 y que continuamos prospectivamente hasta 1996 con los siguientes objetivos:

  1. Conocer la incidencia de pacientes que son atendidos en el Servicio de Cirugía Infantil del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes", investigando la edad, el sexo y el tipo de sustancia ingerida.
  2. Determinar los resultados de la esofagoscopia en los casos en que se realizó y clasificarlas de acuerdo a la literatura revisada.
  3. Identificar las principales complicaciones y el tipo de tratamiento quirúrgico que se realizó en aquellos casos que así lo requirieron.

MATERIAL Y METODOS

Se realiza una investigación sobre los niños ingresados en el Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Granma, desde 1987 hasta 1996, ambos inclusive, por haber ingerido una sustancia cáustica.

Se analizaron una serie de variables, edad, sexo, la sustancia cáustica ingerida, esofagoscopia, procederes quirúrgicos, evolución postoperatoria.

Los datos obtenidos se agruparon en tablas, los cuales fueron analizados, se utilizó el método porcentual, llegándose a resultados y conclusiones.

RESULTADOS

Desde el año 1987 hasta 1996, un total de 10 años, se atendieron 162 pacientes (Tabla 1) 98 niños y 64 adultos, sin embargo, como expresión de una verdadera epidemia, en los últimos 4 años (1993 hasta 1996) se atendieron 142 pacientes, 91 niños y 51 adultos.

Tabla 1. Distribución por años en adultos y niños de ingestión de sustancias cáusticas. Hospital Carlos M. de Céspedes. Bayamo. 1987-1996.

Año
Niños
Adultos
Total
1987
1
2
3
1988
0
1
1
1989
1
1
2
1990
0
4
4
1991
2
5
7
1992
3
0
3
1993
20
11
31
1994
33
17
50
1995
29
8
37
1996
9
15
24
TOTALES
98
64
162
El 66,3% (65 niños) fueron menores de 4 años, el 31,6% (31 niñas) tenían entre 4 y 10 años y solamente el 2,1% (2 niños) tenían entre 11 y 15 años (Tabla 2).
Tabla 2. Ingestión de sustancias cáusticas según grupo de edades. Hospital Carlos M. de Céspedes.1987-1996.
Edades 
Cantidad
%
< 4 años
65
66,3
4 a 10 años 
31
31,6
11a 15 años
2
2,1
TOTALES
98
100
 El sexo masculino predominó con 53 niños (54,1%) y el femenino tuvo 45 (45,9%) (Tabla 3).

Tabla 3. Ingestión de sustancias cáusticas según sexo.Hospital Carlos M. de Céspedes. Bayamo. 1987-1996

Sexo
Cantidad 
%
Masculino
53
54,1
Femeniino
45
45,9
Total
98
100
La sustancia más frecuente fue la sosa cáustica (NaOH) empleada en la fabricación casera de jabones con el 67,3% (66 niños) seguido de la jabolina, especie de jabón semi-industrial que también utiliza en sus componentes la sosa, con el 13,3% (13 niños), le siguen el cloro con el 9,9% (9 niños) y el desrizador, utilizado para el tratamiento del cabello, el 7,7% (7 niños), esta sustancia también contiene sosa; otras sustancias fueron el cresol, ácido nítrico, el amoníaco con el 1% cada uno (Tabla 4).
Tabla 4. Tipos de sustancias cáusticas ingeridas.Hospital Carlos M. de Céspedes Bayamo 1987-1996
Sustancias Cáusticas
Cantidad
%
Sosa Caústica
66
67,3
Jabolina
13
13,3
Cloro
9
9,2
Desrizador
7
7,2
Cresol
1
1
Acido Nítrico
1
1
Amoníaco
1
1
Total
98
100
Todos los niños tomaron la sustancia cáustica en forma accidental por descuido del familiar o personal a su cargo, muchas veces envasadas en frascos de medicina o de bebidas conocidas por el niño (refrescos, agua) y/o colocadas al alcance de éstos.

La esofagoscopia se realizó de urgencia (antes de que transcurrieran 24 horas después de la ingestión) en 76 niños (77,6%) (Tabla 5); y los resultados fueron calificados como normales en 42 niños (55,2%); Grado I en 18 niños (23,7%); Grado II en 7 niños (9,2%) y Grado III en 9 niños (11,9%).

TABLA 5. Ingestión de sustancias Cáustica. Clasificación de acuerdo con la esofagoscopia realizadas. Hospital Caarlos M. de Céspedes 1987-1996

Esofagoscopia Realizadas
 
Total
Normal
Grado I
Grado II
Grado III
Cantidad
76
42
18
7
9
%
100
55,2
23,7
9,2
11,9
Los procederes quirúrgicos realizados fueron:
Esofagostomía más Gastrostomía 
4
Traqueostomía 
1
Gastrostomía 
4
Toracotomía con resección del segmento esofágico estrecho y anastomosis término-terminal
1
Esofagocaloplastia Retroesternal Extrapleural 
4 y 3
Esofagocaloplastia realizados fuera de la provincia, las complicaciones que requirieron ingresos en los servicios de cuidados intensivos fueron Mediastinitis (2 niños), Bronconeumonía (4 niños).Fístula esófago-pleuro-cutánea (1 niño). Falsa vía en el curso de dilataciones esofágicas (1 niño). Paro respiratorio en el curso de una gastrostomía (1 niño).

Del total de niños que ingirieron sustancias cáusticas 16 presentaron algún grado de estrechez esofágica (14,3%) que fueron atendidos por dilataciones o intervenciones quirúrgicas y 75 niños (85,7%) no presentaron estrecheces. Todos los niños con esofagocospia Grado II o III presentaron algún grado de estrechez.

Durante el período hubo 3 fallecidos:

1 fuera de la provincia en el post-operatorio inmediato de esofagocaloplastia.

1 presentó paro respiratorio durante la realización de traqueostomía.

1 falleció 24 horas después de realizarle la esofagoscopia evolutiva.

Todos los pacientes operados y a los cuales se sometió a dilataciones esofágicas, evolucionan bien y no presentan dificultades a la deglución, continuándose su seguimiento por consulta.

DISCUSION

La ingestión de sustancia cáustica en forma accidental o por intento suicida es un problema que se presenta en muchos países.

En nuestra investigación, un total de 10 años, se presentaron 162 pacientes, 98 niños y 64 adultos. Wagener y Cols (1) en Argentina publicaron una serie de 108 niños en 5 años, Gondogdu y Cols (2) señalan 202 niños en 13 años en el Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital de niños de Ankara, Turquía, Sarfati (3) analizó 679 pacientes hospitalizados en 20 años en el Hospital Saint Louis de París, Francia.

En las Tablas 2 y 3 se analizan los grupos de edades y sexos y se observa que los niños menores de 4 años fueron los más afectados con el 66,3% y el sexo masculino con el 54,1%, coincidiendo con un estudio realizado por Piña y colaboradores (4) que reporta 63 niños menores de 3 años para un 84% y una relación de 2:1 a favor del sexo masculino.

Gondogdu (2) señala en su serie 71,7% de pacientes masculinos y 28,3% de femeninos y el 83,2% por debajo de 6 años, en otra serie del mismo autor (5) relacionada con la sustitución del esófago con el colon en el tratamiento de la estrechez esofágica por cáustico señala 50 pacientes en 13 años en el Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital de niños de la Universidad de Hacctteppe, Ankara, Turquía, de los cuales el 68% (34 pacientes) eran masculinos y el 32% femeninos (16 pacientes).

En nuestro estudio se observó la causa accidental en todos los niños, pero Piña y Cols (4) señalan el intento suicida en adolescentes y adultos, incluso este autor reporta una cifra alta de suicidios en niños (23,8%).

La sustancia cáustica más frecuente ingerida fue la sosa (NaOH) con el 67,3% (66 niños), la jabolina el 13,3% (13 niños), el cloro 9,2% (9 niños) y el desrizador 7,2% (7 niños).

Wagener (1) describe la sosa cáustica como el agente en la mitad de sus casos. Piña (4) señala el 44,4% para esta sustancia y el 26,9% para el amoníaco. Otros autores como Welch (6) señalan la potasa, el ácido sulfúrico, el ácido nítrico y el ácido acético.

La endoscopia esofágica como proceder diagnóstico y de pronóstico se realizó en 76 niños (77,6%) (Tabla 5), resultando normal en 42 niños (55,2%) con lesiones Grado I en 18 niños (23,7%), Grado II en 7 niños (9,2%) y Grado III en 9 niños (11,9%).

Todos los autores están de acuerdo y recomiendan la endoscopia precoz para conocer el grado y extensión de las lesiones, ya que de esto, se deriva el tratamiento adecuado y oportuno.

En México, Ramírez (7), además de recomendar este proceder en el momento que el paciente ingresa, describe una serie de 65 enfermos y recomienda su esquema de tratamiento.

Wagener (1) describe en su serie 17 niños con lesiones en la mucosa esofágica, 2 de ellas fueron severas y coincidieron con la evolución hacia la estrechez, como sucedió en nuestra investigación, y consideró pacientes de alto riesgo con posibilidad de desarrollar estrecheces a niños con retraso mental, lesiones intensas de orofaringe y disfagia inicial que persiste más de 48 horas.

Piña (4) practicó endoscopia digestiva superior en el 95,2% de sus pacientes evaluados, el 76,1% presentó lesión esofágica Grado I y II y se presentaron 29 casos de estrechez esofágica.

En Baltimore, Estados Unidos, Gorman (8) describe que de 88 pacientes a los cuales se les realizó esofagoscopia, el 72% fue positiva definiendo las lesiones como de segundo y de tercer grado.

En el Departamento de Medicina del Hospital Mount Sinaí, de New York Gumaste (9) reafirma que la endoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible en todos los casos, para evaluar la extensión y severidad del daño y señala que la formación de estrecheces es más común en lesiones de segundo o tercer grado y plantea que el carcinoma del esófago, usualmente ocurre 40 años después de la lesión.

Marie J.P. y Cols (10) en París, describen su terapéutica para las lesiones del esófago en niños, causadas por cáusticos, basada en la endoscopia.

Las recomendaciones de Mosca F. y Cols (11) son muy importantes cuando dicen "la seguridad de la evolución de las lesiones a través de una esofagoscopia precoz realizada dentro de las 24 a 48 horas después de la ingestión, es el mejor método de investigar el grado de severidad de la lesión".

Scalt J.C. y Cols del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cuello, del John Hopkins Medical Institutions de Baltimore, Estados Unidos (12) describen en detalle las lesiones que ocurren en la cavidad oral, faringe y laringe, seguido a la ingestión de cáustico y el papel de los estudios radiográficos dinámicos, señalando que de 5 pacientes con lesiones significativas, 4 presentaron algún grado de estrechez esofágica.

Zargar S.A. y Cols (13) reporta 81 pacientes evaluados con esófago-gastroduodenoscopia con fibra óptica, y se realizaron 381 exámenes endoscópicos, 88 dentro de las 96 horas seguido a la ingestión, 108 entre la tercera y novena semanas 185 durante el período de seguimiento después de la dilatación con bujías para las estrecheces esofágicas y modificaron la clasificación en grados de 0 a 3, el grado 2 en 2a y 2b y el Grado 3 en 3a y 3b. En ese trabajo no encontraron correlación significativa entre las lesiones orofaríngeas y las lesiones en el tractus gastrointestinal superior.

Las complicaciones pueden presentarse en cualquier momento de la evolución.

La mayoría de los autores coinciden en señalar 3 momentos: la etapa aguda (0-4 días) la etapa latente o silente (2-6 semanas) y la crónica o de estrechez (6 semanas o más) cada una de ellas tiene sus características en relación al cuadro clínico y complicaciones.

En nuestra investigación se encontraron 7 complicaciones graves en relación con la severidad de las lesiones esofágicas que requirieron servicios de Terapia Intensiva. Mosca y Cols (11) señalan diversas complicaciones tales como perforación esofágica, mediastinitis, gastritis, perforación gástrica, peritonitis, obstrucción laríngea, edema pulmonar, necrosis, sangramiento que demandan medidas quirúrgicas específicas y generales.

Weber M. y Cols (14) del Hospital Central de Francia, en una serie de 49 casos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, después de la ingestión de sustancia cáustica o corrosiva los clasifica en 3 grupos: graves, moderados o leves.

Maree J.P. y Cols (15) del Servicio ORL Pediatric del Hospital Charles Nicolle Ronen, Francia, durante 19 años trataron 23 lesiones esofágicas profundas, 14 de segundo grado, 7de tercer grado con 9 estrecheces y una muerte.

También Verganwen P. y Cols (16) del Departamento de Cuidados Intensivos de la Clínica Universitaria Católica de Bruselas, Bélgica reporta 51 niños con quemaduras accidentales donde la incidencia de lesiones esofágicas significativas fue del 37% y el 72% tenían Grado II o III.

El esquema de tratamiento que se ha aplicado ha variado en los últimos años, usándose antimicrobianos, esteroides y medidas generales en los diversos grados, hasta que se reciben las orientaciones del Nivel Central (18) y comienza a seguirse un esquema de acuerdo a los grados de severidad y que coinciden con diversos autores como Kikendall J.W. y Cols (17) del Servicio de Gastroenterología del Centro Médico Militar Walter Reed en Washington, Estados Unidos, donde destacan que la ingestión de sustancias cáusticas causan más de 5.000 lesiones al año y añade que es poco lo que el médico puede hacer para atenuar la severidad de las lesiones internas, pero debe estar atento para reaccionar rápidamente y tratar las complicaciones laríngeas, esofágicas o gástricas.

Se han recomendado algunos tratamientos para evitar la estrechez secundaria. Aspiroz y Cols (19) de México recomiendan el empleo de una férula de Siladic por 4 semanas.

Howell y Cols (20) de la Universidad de Georgetown, Washington, recomiendan el uso de esteroides para las lesiones de II y III grado. Cortina Suárez y Cols (21) del Servicio de Pediatría del Hospital, Ramón y Cajal de Madrid recomiendan los esteroides a altas dosis, la intubación nasogástrica y los antimicrobianos, también se han utilizado con este propósito, sin embargo, Gumaste (9) señala que para prevenir la formación de estrecheces, los esteroides no han sido útiles.

En relación a la profilaxis de este problema de salud se hace necesario continuar incrementando las acciones en relación a la educación sanitaria, Arif y Cols (21) aboga por esfuerzos para identificar la población de alto riesgo para educarla en el peligro.

Es importante destacar que en nuestro trabajo, un número considerable de madres expresaron que no conocían previamente el peligro de la sosa cáustica y la conservaban en recipientes tales como botellas de refresco, frascos de medicina, platos y muchas veces al alcance de los niños, por lo que hay que, insistir a nivel de la comunidad en el conocimiento de este grave accidente para juntos combatirlo y tratar de disminuir su incidencia con sus graves secuelas para la familia y la sociedad.

CONCLUSIONES

  1. La ingestión de sustancias cáusticas constituye un verdadero problema de salud que afecta fundamentalmente a los niños con su repercusión en el seno de la familia y la sociedad. Para lograr disminuir su incidencia se hace necesario incrementar el trabajo a nivel de hogar, identificando los lugares y grupos de riesgo para educarlos en el peligro.
  2. La esofagoscopia precoz constituye un elemento de indudable valor diagnóstico y pronóstico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Wagener C. Ingestión de cáustico en el niño. Arch Arg Pediatr 1985; 83 (3): 150-155.
  2. Gondogdu HZ. Tratamiento conservador de la estrechez esofágica por cáustico en niños. J Pediatr Surg 1992; 27(6):767-770.
  3. Sarfati E. Tracheobronquial necrosis after caustic ingestion. J Thorac Cardiovascular Surg 1992; 103(3): 412-413.
  4. Piña L. Esofagitis cáustica en el niño. Manejo y tratamiento. Gen 1988; 42(4): 157-161.
  5. Gondogdu HZ. Colonic replacement for the treatment of traumatic esophageal structure in children. J Pediatr Surg 1992;27(6): 771-774.
  6. Welch JK. Pediatric surgery. 4.ed. V.I. Chicago: Year Book medical publication 1986: 698-703.
  7. Ramírez Degollado L. Quemaduras del tubo digestivo superior por ingestión de sustancias cáusticas. Rev Gastroenterol Mex 1982; 47(1): 13-18.
  8. Gorman RL. Síntomas iniciales como pronóstico de las lesiones esofágicas en la ingestión de sustancias alcalinas corrosivas. Am J Emerg Med 1992; 10(3): 189-194.
  9. Gumaste W. Ingestión de sustancias corrosivas en los adultos. Am J Gastroenterol 1992; 87(1): 1-5.
  10. Marie JP. Tratamiento de las quemaduras del esófago por sustancias cáusticas en el niño. Ann Pediatr 1992; 39(8): 495-500.
  11. Mosca R. Tratamiento emergente de las lesiones cáusticas tracto digestivo superior. 6 Chir 1992; 13(6-7): 366-370.
  12. Scalt JC. Caustica ingestion injuries of the aerodigestive tract. Laryngoscope 1992; 102(1): 1-8.
  13. Zargar SA. The role liber optic endoscopy in the management and corrosive ingestion and modifical endoscopic classificcation of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37(2): 165-169.
  14. Weber M. Centre anti parsisons de rancy, Hospital Central France current status of parsoning by ingestion of caustic: apropor of a series of 49 cases. J Toxicol Clin Exp1992; 12(1): 27-33.
  15. Marie JP. Ingestion of caustic by children. Report of 23 duplesions therapeutic attitude and long-therm results. J Toxicol Clin Exp 1991; 11(7-8): 387-400.
  16. 16.Verganwen P. Caustic burns of the upper digestive and respiratory tracts. Eur J Pediatr 1991; 150(10): 700-703.
  17. Kikendall JW. Lesiones por ingestión de cáustico. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20(4): 847-857.
  18. MINSAP. Orientaciones para el manejo de los pacientes con ingestión
  19. de sustancias cáusticas. La Habana, 1995.
  20. Aspiroz C. El empleo de una férula de silastic en la prevención de la estenosis del esófago secundaria a quemaduras o ingestión de cáustico. Rev Gastroenterol Mex 1985; 50(4):273-276.
  21. Howell JM. Los esteroides para el tratamiento de las lesiones corrosivas del esófago. Estudio estadístico. A Emerg Med 1992; 10(5): 421-425.
  22. Cortina Suárez L. Esofagitis cáustica en niños. Ann Esp Pediatr 1992; 36(3): 205-207.
  23. Arif A, Karitzky MS. Complications of caustic ingestion. New J Med 1991; 88(3): 201-204.

Sabía ud que...

... El Dr. Juan Guiteras Gener en 1885 describió clínicamente por primera vez en los Estados Unidos la brucelosis, a la que llamó fiebre térmica continua, designación que se incluye hoy en su sinonimia.

... En 1886 encontró por primera vez en los Estados Unidos el agente causal de la filariosis.

... En 1906 describió los primeros casos de dengue en nuestro medio en su estudio "El dengue en Cuba, su importancia y su diagnóstico con la fiebre amarilla"'.

Indice Anterior Siguiente