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MULTIMED 1998;3(1)

Esofagocoloplastia utilizando colon transverso e izquierdo. Una variante técnica prometedora y poco usada

Hospital Provincial General Docente "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo-Granma

Dr. Everardo Ricardo Hijuelos* y Dr. Jacobo Araluce Bertot**

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo en 13 pacientes tratados en el servicio de cirugía del hospital "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo con el objetivo de determinar si el segmento de colon transverso, unido a parte variable del colon descendente en posición isoperistáltica reúne las condiciones de irrigación sanguínea necesarias para garantizar la vitalidad. Se utilizaron las variables edad, sexo y causas que condujeron a la intervención, así como las complicaciones postoperatorias. El mayor por ciento correspondió al grupo de edad menores de 6 años (n = 5, 38, 46%); la principal causa fue la ingestión de sosa caústica (n= 9; 69,22%); las complicaciones más frecuentes fueron fístula cervical y estrechez de la anastomosis esófago – cólica (n = 4; 36,36% cada una). La evolución fue satisfactoria en 12 casos, ninguno presentó isquemia o necrosis del segmento transplantado.

INTRODUCCION

Ha transcurrido más de un siglo desde el inicio de las sustituciones esofágicas en 1884 (1). Para las sustituciones esofágicas se han utilizado transplantes autólogos pediculados de estómago, yeyuno, colon, además de los tubos de piel y últimamente los transplantes libres revasculizados por microcirugía. (1, 2)

El colon ha resultado útil, tanto para sustituciones parciales como totales, así como para lesiones benignas o malignas. Muchos autores lo consideran idóneo para el tratamiento de pacientes con estrecheces esofágicas postcáusticos. (1, 2, 3)

La mayoría de los cirujanos, entre ellos García Gutiérrez (1) quien entre los autores nacionales, reúne la mayor casuística y experiencia, prefieren utilizar el hemicolon derecho isoperistáltico, y en su defecto el colon transverso o el hemicolon izquierdo antiperistáltico; este último sobre todo cuando se requiere un segmento suficientemente largo.

No hemos visto ninguna comunicación de nuestro país, referida al uso del colon transverso, unido a parte variable del colon descendente, en posición isoperistáltica, con pedículo de los vasos cólicos izquierdos. Esta técnica aparece descrita en el atlas de Madden (4) y la hemos utilizado en 13 pacientes. Se presenta un trabajo de investigación para evaluar los resultados y determinar si el segmento de colon seleccionado reúne las condiciones de irrigación sanguínea necesaria para garantizar la vitalidad, así como conocer la edad, el sexo y las principales causas que condujeron a la intervención y precisar las complicaciones post operatorias y evaluar la calidad de la vida en relación a la deglución de los alimentos.

METODO

Se realizó un trabajo descriptivo, transversal y prospectivo. El universo estuvo constituído por 13 pacientes (adultos y niños) de ambos sexos que fueron intervenidos, utilizando la técnica que describimos a continuación. Las causas que motivaron la intervención fueron las estrecheces esofágicas benignas y malignas. Los objetivos se conformaron, recogiendo la información sobre las variables fundamentales de la investigación, a partir de fuentes primarias: expedientes clínicos y seguimiento post–operatorio. La información fue procesada utilizando índices porcentuales.

Detalles de la técnica quirúrgica

  1. Incisión media o paramediana izquierda supra–infraumbilical. Inspección de la cavidad, especialmente hígado, estómago y colon.
  2. Liberación parietocólica izquierda, desde el inicio del sigmoides. Sección de los ligamentos freno y esplenocólicos. Disección intercoloepiploica. Maniobra de Catell y Brash.
  3. Identificación a trasluz de los pedículos vasculares cólicos derechos, medio e izquierdo evaluación de las características de la arcada marginal de Riolano en todo el sector.
  4. Mensuración con cinta de hiladillo desde el pedículo vascular de la arteria cólica izquierda hasta la horquilla esternal. Traslado de dicha medición desde el mismo punto inicial, por sobre la arcada marginal en dirección al ángulo hepático para determinar y señalar el nivel proximal de sección del colon.
  5. Oclusión con pinzas de Bulldog durante 15 ó 20 minutos, de los pedículos vasculares de la rama ascendente de la arteria cólica derecha, arteria cólica media en su origen y sobre la arcada marginal ascendente a nivel de los sitios predeterminados para la sección proximal y distal del colon.
  6. Si se conserva la coloración y el latido arterial visible en toda la extensión del segmento elegido; se seccionan los pedículos previamente ocluidos y se ligan doblemente. Se secciona proximal y distalmente el colon y su meso conservando solamente el pedículo arterivenoso cólico izquierdo.
  7. El segundo equipo quirúrgico inicia la cervicotomía izquierda. Disección esofágica identificando el nervio recurrente. Sección esofágica proximal a la estrechez y sutura con invaginación del esófago distal.
  8. Colo – colostomía en uno o dos planos.
  9. Conformación del tunel retroesternal y retrogástrico y paso a través del segmento de colon seleccionado en posición isoperistáltica.
  10. Anastomosis faringo o esofagocólica término–terminal o término–lateral en uno o dos planos con material de sutura absorbible a mediano plazo en cara anterior o posterior del estómago.
  11. Uso de antibioticoterapia preoperatoria, de preferencia una cefalosporina.
  12. Se orienta no deglutir la saliva durante 72 horas. Se realiza radiografía de tórax en el postoperatorio inmediato y esofagograma con contraste hidrosoluble al 10º día.

RESULTADOS

Los 13 pacientes intervenidos evolucionaron satisfactoriamente, en relación con la técnica quirúrgica empleada. Ninguno presentó isquemia o necrosis del segmento trasplantado.

En relación con la edad cinco pacientes tenían menos de 6 años (38,46%), 4 entre 40 y 50 (30,77%), 3 entre 20 y 39 años (23,07%). Solamente tenía más de 50 años (7,70%). (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de pacientes según la edad. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes", 1997. Bayamo – Granma.
 

Edad (años)
No.
%
- de 6
5
38,46
20-30
3
23,07
40-50
4
30,77
+ 50
1
7,70
TOTAL
13
100,00

Nueve pacientes pertenecian el sexo masculino (69,23%).

Las causa fundamental que provocó la estrechez esofágica fue la ingestión de sustancias caústicas (Hidróxido de Sodio) en 9 pacientes (69,22%), 8 de forma accidental y 1 con fines suicidas. En segundo lugar estuvo el reflujo gastroesofágico por hernia hiatal, en 2 pacientes (15,38%). La Atresia esofágica y la neoplasia aportaron el caso cada una (7,70%). (Tabla 2)

Tabla 2. Distribución según la causa. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" 1997. Bayamo – Granma.

Causa
No.
%
Ingestión de Sosa Cáustica
9
69,22
Reflujo Gastroesofágico
2
15,38
Atresia Esofágica
1
7,70
Neoplasia
1
7,70
TOTAL
13
100,00

Se presentaron complicaciones. Cuatro pacientes (36,36%) tuvieron fístula cervical y evolucionaron hacia la estrechez de la anastomosis esofagocólica. Dos pacientes (18,19%) presentaron neumotorax unilateral en el postoperatorio inmediato y requirieron pleurostomía mínima para su solución. Un paciente presentó infección de la herida cervical (9,09%). (Tabla 3)

Tabla 3. Complicaciones Post-Operatorias. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" 1997. Bayamo – Granma.

Complicaciones
No.
%
Neumotorax Unilateral
2
18,19
Infección Herida Cervical 
1
9,09
Fístula Cervical
4
36,36
Estrechez Anastomosis Esofagocólica
4
36,36
TOTAL
11
100,00

La calidad de la vida se midió con la variable deglución de forma cualitativa, la cual fue buena en 12 pacientes (92,30%) y regalar en 1 (7,70%). (Tabla 4)

Tabla 4. Calidad de la Vida. Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" 1997. Bayamo – Granma.

Deglución
No.
%
Buena
12
92,30
Regular
1
7,70
Mala
-
-
TOTAL
13
100,00

DISCUSION

El mayor número de complicaciones precoces y la mayor mortalidad en todas las series de esofagocoloplastias revisadas (1-6) están directamente o indirectamente relacionadas con la suficiencia del pedículo vascular del segmento transplantado (necrosis del segmento y dehiscencia de sus suturas). Por tanto el éxito de estas intervenciones consiste en la adecuada selección del segmento a transponer; el cual debe disponer de una arcada marginal con flujo arterial y venoso inequívocamente suficiente. Esta decisión resulta transcendente técnicamente, pues una vez consumada la ligadura y sección de los pedículos vasculares considerados "excluíbles" el acto resultará irreversible.

Analizando el factor vascular observamos que la vascularización del colon proviene totalmente de ambas arterias mesentéricas, ricamente intercomunicadas a través de la arteria marginal de Drumond (7).

El hemicolon derecho, hasta la vertiente derecha del ángulo esplénico, es irrigado por ramas de la arteria mesentérica superior (ileocecoapendiculocólica, cólica derecha y cólica media). El hemicolon izquierdo se nutre de la arteria mesentérica inferior, a través de la arteria cólica izquierda y de las arterias sigmoideas, las cuales se anastomasan entre sí y con la rama descendente de la arteria cólica izquierda. (8, 9)

Según Rankin y Steward, citados por Shakelford (3) de las tres arterias que irrigan el colon derecho, sólo la ileocecoapendiculocólica y la cólica media son constantes ya que la arteria cólica derecha emerge de la mesentérica superior en el 40% de las personas, de la cólica media en el 30 % y de la ileocecoapendiculocólica en el 12%.

Esto demuestra la variabilidad, inconstancia y dudosa confiabilidad de la suficiencia hemodinámica del colon derecho, en comparación con la disposición constante de los vasos cólicos izquierdos, así como la disposición y grosor de la arcada marginal izquierda de Riolano (8).

El colon izquierdo proporciona longitud suficiente, buena circulación marginal y menor calibre (8). Su desventaja consiste, en que usado en posición antiperistáltica, como generalmente se utiliza, provoca molestas regurgitaciones gastrocólicas y tendencia a la estenosis de anastomosis cologástrica (1, 10).

El segmento de colon que se propone, utiliza parte variable del transverso –que puede incluir la totolidad del ángulo hepático– en continuidad con la longitud deseada del colon descendente. Esta combinación añade a las bondades circulatorias y de longitud del colon transverso e izquierdo, las derivadas de su utilización en posición isoperistáltica.

En nuestra investigación se reportan los resultados obtenidos en 13 pacientes operados con la técnica propuesta. El 38,46% de los mismos, (Tabla 1) tenían menos de 6 años, y el 61.53% entre 20 y 67 años. El menor tenía 2 años y el mayor 67. La edad media en los niños fue 3,9 años y en los adultos 39. Ribet (5) en 68 pacientes presenta 46 adultos (67,64%) y 22 niños (32,35%), con una edad media en los niños de 60 meses y de 39 años en los adultos.

García Gutierrez (2, 10), señala en una serie de 68 pacientes el 57,35% entre 30 y 60 años y en la otra de 67 casos el 56,8% entre 30 y 60 años.

En nuestros pacientes, observamos predominio del sexo masculino (69,23%).

En la serie de Ribet (5) la participación por sexos fue muy similar (32 masculinos y 36 femeninos). García Gutierrez (10) en 67 pacientes encontró 52,1% masculinos y 47,9% femeninos.

La mayoría de los autores (7,11,12,13) señalan predominio del sexo masculino atribuyéndoselo a la mayor movilidad y condiciones laborales.

En nuestro estudio, la ingestión de sustancias cáusticas (sosa cáustica) fue la causa más frecuente de estrechez esofágica (9/13), (69,29%) (Tabla 2). En 8 de ellos (61,52%) la ingestión fue accidental, Ribet (5) en una serie que incluyó 68 estrecheces benignas, reportó las lesiones por cáusticos en primer lugar (37/68), 54,41%), de ellas 27 son fines suicidas y 10 accidentales. Las sustancias básicas predominaron sobre las ácidas (28/9).

En dos series de García Gutierrez (2, 10) que incluyeron sólo adultos la causa más frecuente fue la neoplasia esofágica, seguida de la estrechez cáustica. Resulta evidente que en las series combinadas de adultos y niños predominan las causas benignas, específicamente la ingestión de cáusticos.

En nuestra serie las estrecheces benignas significaron el 92,30%.

En nuestra modesta casuística de 13 pacientes, observamos las complicaciones 7 precoces y 4 tardías. No hubo fallecidos. La complicación precoz más frecuente (Tabla 3) fue la fístula cervical (4/11), (36,36%). A su vez la complicación tardía más frecuente fue la estrechez de la anastomosis esofagocólica (4/11), (36,36%). La totalidad de los autores (1-7, 10, 11) coinciden señalando la relación causa-efecto existente entre éstas dos complicaciones y citan como causas fundamentales el deficiente suministro de sangre y la tensión excesiva de la anastomosis.

García Gutierrez (2, 10) en sus series encontró la fístula cervical como la complicación precoz más frecuente (26,64% y 17,64% respectivamente), seguida al igual que en nuestra serie por la estrechez de la anastomosis cervical (20,75% y 16,17% respectivamente). En el estudio de Ribet (5) la fístula cervical fue la complicación más frecuente (17 pacientes) (19,1%). También su complicación tardía mas frecuente fue la estrechez cervical (14 pacientes), (25,5%), 8 de las cuales requirieron tratamiento quirúrgico. Otros autores (6, 7, 11, 13) coinciden en que la fístula cervical y la estrechez a este nivel son las complicaciones más frecuentes.

Ninguno de nuestros pacientes falleció, como consecuencia de la operación. Ribet (5) tuvo una mortalidad de 8,8% (6 pacientes), 4 de ellos por necrosis del colon transpuesto (5,87%). Al igual que nosotros, Uenis (6) y Human (13) no reportaron mortalidad. Sin embargo, en otros reportes oscila entre 5,86% (14), 8,80% (5) y 30,8% (2) y en todos los casos es la necrosis del segmento transpuesto y la deshicencia de las suturas, las causas principales de la mortalidad. Muchos otros autores (1, 2, 5, 6, 11, 13) señalan la necrosis del colon transpuesto, como la complicación precoz con la mayor responsabilidad en la mortalidad de sus series.

La mayoría de los autores (1, 3, 6, 7, 13, 14) utilizan segmentos de colon diferentes del que usamos nosotros y que hemos visto usar por otros autores extranjeros.

En nuestro país no hemos visto reportado esta variante técnica. Así por ejemplo García Gutiérrez (10) utiliza preferentemente colon derecho o izquierdo antiperistáltico.

Cuatro de nuestros pacientes (30,77%), necesitamos dilataciones esofágicas postoperatorias a consecuencias de estrechez en la anastomosis cervical, asociada en todos los casos a dehisciencia parcial de la sutura y fístula subsecuente. Dos pacientes resolvieron con este tratamiento. Uno necesitó de una plastia de tipo Mikulicz y el otro fue el paciente operado de la neoplasia que no aceptó las dilataciones y falleció al año de operado por la enfermedad neoplásica deglutiendo sólo líquidos.

Catalogamos nuestros resultados finales atendiendo a la calidad de la deglución. Consideramos buenos resultados en 12 pacientes (92,30%), pues actualmente llevan una vida normal, ingiriendo todo tipo de alimentos sin dificultades, y regular en el paciente que no aceptó dilatarse.

En todos nuestros pacientes, la vitalidad del segmento de colon transpuesto fue óptima aún en los casos que fue necesario incluir el ángulo hepático del colon en el segmento a transponer, pudiendo comprobar latido arterial visible hasta el extremo más distal del segmento, sin necesidad de utilizar fluoresceína sódica para determinar la suficiencia de la irrigación arterial; por lo que concluímos, que la utilización colon transverso unido a parte variable del colon descendente, en posición isoperistáltica y con pedículo vascular cólico izquierdo, constituye una opción segura, para garantizar un segmento de colon de la longitud deseada y con una excelente irrigación sanguínea.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Gutiérrez G, Morandeira Martín AA. Posibilidades de las sustituciones esofágicas. Rev Cubana Cir 1987; 26(1): 135-151.
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  3. Shakeford RT. Cirugía del aparato digestivo EN SU: Cirugía La Habana: [s/n], 1968.
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  5. Ribet M, Barrat C. L’oesophagoplastie colique pour l’esions benignes. Ann Gastroenterol Hepatol 1996; 32(4): 153-157.
  6. Maksoud JG (jr), Maksoud JG. Esophagocoloplasty in children: surgical technique with emphasis in the double blood supply to the interposed colon and results. J Pediatr Surg 1994; 298(11): 1434-1438.
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  10. García Gutiérrez A, Roque Zambrana F, Cruz AV de la. Resultados de la esofagocoloplastia. Rev Cubana Cir 1976; 15: 47-61.
  11. Piña L. Esofagitis cáustica en el niño. Manejo y tratamiento. Gen 1988; 42(4): 157-161.
  12. Lee MC. Caustic stricture of the esophagus. West Indian Med J 1990; 39(11): 245-9.
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  14. Gerzic ZB, Knezevic JB, Milecerie MN, Jovanovic BK. Esophagocoloplasty in the management of postcorrosive stricture of the esophagus. Belgrado: Univ Center, 1994.
* Profesor. Asistente. Especialista de 2do Grado de Cirugía General.
** Profesor Auxiliar de Cirugía Pediátrica.
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