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Rev Cubana Oftalmol 1997;10(1-2):27-31
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos

Pruebas de Schirmer y tiempo de desintegración de la película de lágrimas en la queratoconjuntivitis seca

Dr. Hernán García Alvarez,1 Dr. Rodolfo Hernández González,2 Dr. Juan J. Apolinaire Pennini3 y Dr. Elier Ortiz González4
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.
  2. Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Facultad de Medicina Cienfuegos.
  3. Especialista de II Grado en Epidemiología.
  4. Especialista de II Grado en Oftalmología.
RESUMEN: Se hizo un estudio a 100 pacientes enfermos de artritis reumatoidea a los que se les realizó una investigación con múltiples métodos diagnósticos contemporáneos para el diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca, que incluyó: el examen biomicroscópico ayudado por las tinciones con rosa bengala y fluoresceína, la prueba de Schirmer y la prueba del tiempo de desintegración de la película de lágrimas. Luego precisamos la capacidad discriminativa de las pruebas de Schirmer y el tiempo de desintegración de la película de lágrimas por la determinación de sus respectivas sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca, se confirma la efectividad de la prueba de Schirmer.

Descriptores DeCS: QUERATOCONJUNTIVITIS/diagnóstico; LAGRIMAS/secreción; ARTRITIS REUMATOIDEA/complicaciones.

La queratoconjuntivitis seca (QCS) constituye un estado morboso en el que ha fallado la hidratación y lubricación de las partes expuestas al ambiente del epitelio corneal y conjuntival que llevan a la desintegración y muerte de sus células.

En los enfermos de artritis reumatoidea (AR) se produce con una incidencia de entre 15 y 27 % la QCS, como consecuencia de la afección de la glándula lagrimal y por ende de la disminución de la producción de lágrimas.1-5

Para diagnosticar la QCS causada por un déficit en la producción de lágrimas se hace necesario además del examen con el biomicroscopio, ayudarnos con otras pruebas para confirmar el diagnóstico, y entre las más usadas, ya sea midiendo la cantidad o calidad de las lágrimas y las consecuencias del

déficit de lágrimas se conocen: la tinción con fluoresceína, la tinción con rosa bengala, la prueba de Schirmer sin anestesia y con ella, el tiempo de desintegración de la película de lágrimas (TDPL), determinación de lisozimas en lágrimas, la osmolaridad de las lágrimas, y la determinación de lactoferrina en lágrimas.5-11

Hoy día es posible medir la capacidad de una prueba para discriminar entre los enfermos y los sanos al compararla con la del criterio de referencia, mediante la determinación de su sensibilidad o su especificidad, que son características intrínsecas de la prueba que deben ser idénticas, ya sea que se aplique a un grupo de pacientes en los cuales la enfermedad es rara o a un grupo de pacientes en los que es frecuente; y permite comparar directamente el rendimiento de una prueba con el de otras.12

Teniendo en cuenta la frecuente presencia en consulta de oftalmología de pacientes con enfermedades como la AR, que pueden presentar QCS por un déficit en la producción de lágrimas; por la factibilidad, bajo costo y rapidez con que podemos realizar en consulta las pruebas de Schirmer y TDPL como pruebas de ayuda diagnóstica, entre otras, imprescindible para lograr el diagnóstico de la QCS; por la posibilidad de medir la capacidad discriminativa de estas pruebas y por no existir estudios anteriores en nuestro medio, es que nos decidimos a realizar esta investigación.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo a 100 pacientes adultos enfermos de artritis reumatoidea, provenientes de la consulta externa del Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". A todos los enfermos se les hizo una exploración oftalmológica dirigida al diagnóstico de la generación de la queratoconjuntivitis seca; utilizamos con especial atención el examen con el biomicroscopio así como las pruebas de ayuda necesarias para este propósito. Las pruebas se realizaron en el mismo día en la consulta, ordenadas de manera que pudieran influir lo menos posible en las que se realizaban a continuación, dejando algún tiempo entre ellas. Utilizando como criterio de acuerdo con otros estudios6 la prueba de Schirmer sin anestesia, la tinción con fluoresceína, el tiempo de desintegración de la película de lágrimas, y la tinción con rosa bengala. El proceder aplicado para realizar cada una de estas pruebas fue el normado en la literatura.5,6,8,13

Los datos obtenidos se agruparon en un modelo de recolección confeccionado al efecto. Los resultados se presentan en tablas de relación de variables, tomando como prueba de oro el diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca en 27 pacientes, hecho por el examen biomicroscópico ayudado por las tinciones con rosa bengala y fluoresceína; se relacionó con los resultados de las pruebas de Schirmer y tiempo de desintegración de la película de lágrimas para precisar, respectivamente, la sensibilidad (proporción de enfermos identificados correctamente por la prueba) y la especificidad (proporción de sanos identificados como tales por la prueba) y así determinar la capacidad discriminativa de las pruebas de Schirmer sin anestesia y del TDPL.

Resultados

Tras un minucioso examen oftalmológico a los 100 pacientes enfermos de artritis reumatoidea se diagnóstico la QCS en 27; no se incluyeron en este estudio aquellos casos sospechosos que no presentaron signos más específicos, como las lesiones epiteliales que tiñen con rosa bengala en conjuntiva o córnea.

En la tabla 1, al relacionar los resultados obtenidos por la prueba de Schirmer sin anestesia con los pacientes enfermos y los sanos, observamos que la mencionada prueba dio falsa positiva en 4 pacientes sanos para el 5,5 %, y falsa negativa en sólo 2 pacientes enfermos de QCS para el 7,4 %.

TABLA 1. Seca prueba de Schirmer en pacientes con queratoconjuntivitis y sin ella
Prueba 
Pacientes con OCS
Sin OCS
realizada 
No.
%
No.
%
Schirmer         
positivo
25
92,6
4
5,5
negativo
2
7,4
69
94,5
Total
27
100,0
73
100,0
Fuente: Modelo de recolección de datos.

En la tabla 2, al relacionar de igual forma que en la prueba anterior los resultados de la prueba TDPL, obtuvimos 9 falsos negativos para el 33,4 % y ningún falso positivo.

TABLA 2. Prueba del tiempo de desintegración de la película de lágrimas en pacientes con queratoconjuntivitis seca y sin ella

Prueba 
Pacientes con OCS
Sin OCS
realizada 
No.
%
No.
%
TDPL        
positivo
18
66,6
0
0,0
negativo
9
33,4
73
100,0
Total
27
100,0
73
100,0
Fuente: Modelo de recolección de datos.

Discusión

Al analizar nuestros resultados con la prueba de Schirmer sin anestesia, encontramos que fueron menores en comparación con otros estudios,6 lo que puede estar relacionado con la variabilidad reflejada en la literatura5,6,8,13 en dependencia del papel utilizado, la técnica y la sensibilidad individual.

Al aplicar la fórmula para obtener la sensibilidad y especificidad12 observamos que:

Sensibilidad = No. de enfermos y positivos x 100


                No.de enfermos + No. de enfermos


                y positivos      y negativos 


Sensibilidad = 25 x 100


               25 + 2


Sensibilidad = 92,6 %


Especificidad = No. de sanos y negativos x 100


                No. de sanos + No. de sanos


                y negativos    y positivos


Especificidad = 69 x 100


                69 + 4


Especificidad = 94,5 %
Los resultados de la prueba del TDLP se comportaron como los de otros estudios similares.6 Al aplicar en este caso las fórmulas para la sensibilidad y especificidad obtuvimos los siguientes resultados:
Sensibilidad = 18 x 100


               18 + 9 


Sensibilidad = 66,6 %


Especificidad = 73 x 100


                 73 + 0


Especificidad = 100 %
Al realizar la comparación de ambas pruebas, la prueba de Schirmer sin anestesia y la del TDPL, observamos que esta última es muy poco sensible, o sea, poco capaz de identificar como tales los enfermos. La prueba de Schirmer sin anestesia es un método práctico, sencillo y de alta capacidad discriminativa en el diagnóstico de la queratoconjuntivitis cuando ésta es causada por déficit en la secreción de lágrimas.

SUMMARY: It was conducted a study of 100 patients suffering from rheumatoid arthritis that underwent an investigation with multiple contemporary diagnostic methods for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca, including the biomicroscopic examination assisted by the stainings with rose bengal and fluorescein, the Schirmer's test, and the test to determine the desintegration time of the tear film. The discriminative capacity of the Schirmer's test and the desintegration time of the tear film are set to find out their respective sensitivity and specificity in the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca, and the effectivity of the Schirmer's test is fitted.

Subject headings: KERATOCONJUNCTIVITIS/diagnosis; TEARS/secretion; ARTHRITIS, RHEUMATOID/complications.

Referencias bibliográficas

  1. Arnett FC. Artritis reumatoide. En: Wgngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Tratado de medicina interna de Cecil. 19 ed. México, DF: Editorial Interamericana, 1994:1754-63.
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  3. Copeman, WSC, Scott, JT. Artritis Reumatoide En: Currey HLF. tratado de reumatología. La Habana: Editoria Científico-Técnica, 1986;t.1:241-9.
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  13. Lamberts DW. Keratoconjuncivitis sicca En: Thoft S. The cornea. 2 ed. Boston Rown and Company, 1987:392-8.
Recibido: 25 de junio de 1996. Aprobado: 8 de mayo de 1997.

Dr. Hernán García Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Ave. 5 de septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba.

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