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Rev Cubana Oftalmol 1997;10(1-2):45-51
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Farmacología oftalmológica. Glucocorticoides

Dr. Alfredo J. Céspedes Valcárcel1

1 Especialista de I Grado en Farmacología. Instructor.

RESUMEN: Se realiza una revisión bibliográfica de la farmacología de los glucocorticoides de origen natural y sus análogos sintéticos haciendo énfasis en aquellos aspectos esenciales que más pueden interesar desde el punto de vista oftalmológico. Se abarcan con especial interés las reacciones adversas que aparecen tanto con el empleo tópico como sistémico de estos fármacos así como un conjunto de normas y principios para su empleo, que permiten disminuir su frecuencia de aparición.

Descriptores DeCS: GLUCOCORTICOIDES/farmacología; GLUCOCORTICOIDES/uso terapéutico; OFTALMOPATIAS/quimioterapia.

Generalidades

Los glucocorticoides suprarrenales y sus análogos sintéticos son derivados de un hidrocarburo fundamental, el Alopregnano (10-13 dimetil, 17-etil, ciclopentanoperhidrofenantreno). Sus características fisicoquímicas son: sustancias sólidas, cristalinas y liposolubles. Las de origen natural son segregadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal, donde no existe un almacenamiento de cantidades importantes desde el punto de vista fisiológico por lo que su biosíntesis a partir del colesterol equivale a su secreción. El cortisol es el glucocorticoide más importante en el hombre, que sintetiza cantidades entre 20 y 30 mg diarios. La secreción es regulada por un mecanismo de retroalimentación negativa con participación del hipotálamo, la hipófisis y la glándula suprarrenal e interviene la ACTH como hormona reguladora (eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal).1,3

Efectos farmacológicos

Los efectos de los glucocorticoides son numerosos y de amplio alcance; influyen sobre el metabolismo, equilibrio hidromineral, funciones de sistemas, órganos, tejidos y células, así como en los mecanismos hemostáticos, lo que los hace absolutamente necesarios para el mantenimiento de la vida. El conjunto de acciones de los glucocorticoides se clasifica en 2 tipos fundamentales: los glucocorticoides representados por la capacidad de almacenar glucógeno hepático y los mineralocorticoides re-presentados por la capacidad de retener sodio y agua; estos últimos generalmente no son deseados, por lo que los glucocorticoides sintéticos la tienen nula o limitada. Las potencias basadas en la determinación del depósito de glucógeno y el efecto antiinflamatorio, que es sin duda la principal causa de la extensa y eficaz utilización de estos fármacos en la terapéutica, coinciden estrechamente entre sí.

Mecanismo de acción

Los glucocorticoides actúan controlando la síntesis de proteínas. En los tejidos diana interactúan con una proteína receptora situada en el citoplasma denominada receptor glucocorticoide o citosólico, al que se fijan con elevada afinidad y forman un complejo receptor - esteroide. Como consecuencia de la fijación ocurren modificaciones de este complejo, como lo indica el incremento de la constante de sedimentación y de la afinidad por sitios receptores de la cromatina nuclear, lo que provoca un proceso de traslocación hacia el núcleo donde se fija a la cromatina y regula la transcripción de genes específicos que codifican la síntesis de algunas enzimas. En la mayoría de los ejemplos conocidos, la transcripción está incrementada; sin embargo, los glucocorticoides también reducen la transcripción de algunos genes, por ejemplo el que codifica la síntesis de ACTH.2,3

Usos en oftalmología

Los glucocorticoides son empleados frecuentemente en la clínica para tratar numerosas afecciones: sustitución en un hipocorticalismo; supresión de inflamaciones locales o sistémicas; inhibición de reacciones alérgicas; remisión de leucemias, nefropatías, anemias hemolíticas y conectivopatías de base; inmunológicas; prevención de rechazo a trasplantes; quimioterapia de procesos malignos y aplicaciones diagnósticas. En afecciones oftalmológicas tienen un uso amplio, principalmente para suprimir padecimientos inflamatorios y alérgicos de las estructuras oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis, blefaritis y neuritis óptica; y para reducir la inflamación postraumática después de operaciones oftálmicas. Si se utilizan de forma adecuada a menudo permiten conservar la visión pero desafortunadamente tienen un margen terapéutico estrecho que los hace poco seguros en su utilización.

La dosificación de los glucocorticoides varía ampliamente según la condición que debe ser tratada y ajustada en cada paciente; una dosis dada de un corticosteroide puede ser fisiológica o farmacológica, en dependencia del ambiente y actividades del organismo; por ejemplo, en condiciones favorables, una dosis pequeña de un glucocorticoide en un individuo con hipocorticalismo lo mantiene en un estado satisfactorio. En condiciones adversas se requiere una dosis mayor para lograr su supervivencia. Cuando esta misma dosis elevada se administra repetidas veces en condiciones óptimas induce hipercortisismo, es decir, signos de exceso de corticosteroide.3,4

La administración de glucocorticoides para afecciones oftálmicas se realiza por vía tópica, sistémica o combinando ambas. Con frecuencia, pacientes con enfermedades de los ojos reciben glucocorticoides para el tratamiento de procesos patológicos concomitantes. El empleo tópico se realiza para tratar afecciones del ojo externo y segmento anterior pues después de su instilación en el saco conjuntival alcanzan concentraciones terapéuticas en el humor acuoso. En enfermedades del segmento posterior es necesaria la administración sisté-mica.

Se recomienda el uso de esteroides de baja potencia, duración intermedia de efecto y escasa actividad mineralocorticoide para la vía oral o parenteral. En la aplicación local se prefieren esteroides potentes aunque en niños pequeños deben utilizarse los de menor potencia. El empleo de esteroides, tanto por vía tópica como sistémica puede provocar una serie de trastornos oculares y generales que deben ser conocidos. 2,4,6

ADMINISTRACIÓN TÓPICA

El uso local de glucocorticoides puede resultar útil en el tratamiento del componente inflamatorio en afecciones superficiales del ojo aunque en infecciones como conjuntivitis bacteriana, virósica o fúngica puede mejorar la sintomatología al reducir la inflamación pero enmascarar la progresión de la enfermedad y provocar la pérdida de la visión. En la queratitis dendrítica (herpes simple ocular) están absolutamente contraindicados, pues permiten que la infección avance sin dolor dentro del epitelio y estroma, lo que puede conducir a la formación permanente de cicatrices corneales e incluso a la perforación; asimismo, incrementan el riesgo de aparición de infección recurrente. En pacientes portadores de lentes de contacto pueden facilitar la aparición de sepsis.

No deben emplearse esteroides tópicos en el tratamiento de las laceraciones y abrasiones mecánicas del ojo, ya que retardan la curación y estimulan el desarrollo y la diseminación de las infecciones.2,4-6

Se recomienda el uso ocular de un esteroide tópico sólo cuando sea indispensable y bajo la supervisión de un oftalmólogo; en tratamientos que se prolonguen por más de 3 semanas hay que realizar un seguimiento más es-tricto del paciente.5,6

Una prescripción típica de administración local consiste en el uso de fosfato sódico de dexametasona al 0,1 % (solución oftálmica), 2 gotas en el saco conjuntival cada 4 horas durante el día, y ungüento de fosfato de dexametasona al 0,05 % (oftálmico) al acostarse durante 5 a 7 días (período que prevé potenciales secuelas por uso prolongado).

ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA

Existen algunas normas y principios terapéuticos para el control clínico de los pacientes que reciben esteroides:2,4,5,7,8
  1. La administración de glucocorticoides no es profiláctica ni curativa, sino sólo sintomática mediante el efecto antiinflamatorio de estos productos.
  2. Para cualquier enfermedad, la dosis adecuada para lograr un efecto terapéutico debe ser determinada de forma empírica e individualizada para cada paciente y reevaluada periódicamente a medida que varía el estadio y la actividad de la enfermedad.
  3. En casos urgentes se deben utilizar dosificaciones altas y aplicación intravenosa. Una dosis única elevada, carece de efectos nocivos y en tratamientos cortos, los efectos secundarios son escasos, excepto si las dosis son extremadamente elevadas.
  4. La incidencia de efectos indeseables aumenta en la medida en que la dosis supera la terapia de reposición y se prolonga la duración del tratamiento.
  5. La interrupción brusca de la terapia prolongada con dosis elevada de corticosteroides está asociada a un alto riesgo de insuficiencia suprarrenal o de recurrencia de la enfermedad que pueden poner en peligro la vida del paciente por lo que las dosis se reducirán progresivamente a lo largo de varias semanas y en condiciones que permitan la observación frecuente y precisa del paciente con la evaluación constante de los peligros relativos a la terapia y la enfermedad de que se trate.
  6. Un paciente tratado crónicamente con esteroides y que se encuentra en situaciones de estrés (por ejemplo; intervención quirúrgica o sepsis grave) debe recibir un aumento de la dosis de mantenimiento.
  7. En los procesos crónicos la dosificación será la menor posible (con intentos repetidos de reducción) sin sobrepasar la dosis umbral Cushing, con el fin de evitar reacciones adversas graves y a veces irreversibles.
  8. La administración de dosis únicas en días alternos (1,5 a 2 veces la dosis diaria) y en horario de la mañana (los esteroides de acción prolongada no son adecuados para el esquema de dosificación intermitente) disminuye la aparición de efectos indeseables por lo que de-ben aplicarse estos esquemas tera-péuticos siempre que sea posible.
Las inflamaciones del segmento posterior se deben tratar por vía sistémica. Se recomienda la administración oral de 15 a 30 mg diarios de prednisona o su equivalente hasta lograr una mejoría clínica del paciente y reducir las dosis hasta 7,5 a 10 mg diarios. Sin embargo, la administración de 60 mg diarios de prednisona oral no es útil para tratar la neuritis óptica, aunque un esquema terapéutico con metilprednisolona administrada por la vía intravenosa a una dosis de 250 mg cada 6 horas, durante 3 días continuando con 60 mg diarios de prednisona en dosis fraccionada y por 11 días, es eficaz.

EFECTOS INDESEABLES

Con el uso terapéutico de los glu-cocorticoides se han observado 2 categorías esenciales de efectos tóxicos: los que resultan de la suspensión del fármaco y los causados por el uso continuado de dosis elevada:1,9
  1. Insuficiencia suprarrenal aguda: ocurre como consecuencia de la suspensión brusca luego de una terapia prolongada. La supresión corticosuprarrenal puede producirse también con la aplicación del medicamento en el saco conjuntival.
  2. Seudotumor cerebral con papiledema: en el contexto de un cuadro de hipertensión intracraneal benigna.
  3. Síndrome de Cushing: aparece especialmente en terapias con altas dosis y tratamientos prolongados (más de 4 semanas).
  4. Efecto inmunosupresor: tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que predispone y favorece la aparición de sepsis de todo tipo: bacteriana, por hongos y virus (además estimulan la replicación viral).
  5. Disminuye la cicatrización: lo que se ha asociado a riesgo de hemorragias y perforaciones de úlceras pépticas; también es un problema particularmente serio al nivel de la córnea ocular donde actúan: disminuyendo la capacidad mitógena del epitelio, la proliferación y activación metabólica de los fibroblastos y la angiogénesis, lo que puede provocar el reblandecimiento y la destrucción corneal. Los glucocorticoides afectan los sistemas enzimáticos de los fibroblastos que son los encargados de mantener el trofismo corneal a base de sintetizar colágeno y destruir el viejo (por medio de colagenasas); tras el uso de esteroides, los fibroblastos pueden llegar a sintetizar solamente colagenasas.
  6. La úlcera corneal puede aparecer con mayor frecuencia en aquellos tratamientos que se prolongan por más de una semana.
  7. Glaucoma cortisónico: glaucoma de ángulo abierto que aparece por el uso prolongado de glucocorticoides por vía tópica o sistémica aunque es más frecuente en la primera. Son particularmente susceptibles los pacientes glaucomatosos, sus familiares de primera línea, los que reciben altas dosis y tratamiento prolongado. En la administración local influyen además las condiciones del epitelio corneal (presencia de daño o inflamación) y el medicamento empleado (se recomienda el uso de clobetasona y fluorometalona pues aumentan en menor medida la presión intraocular que otros corticosteroides de uso tópico). Los pacientes que reciben glucocorticoides por vía sistémica por un período mayor a 3 semanas deben ser supervisados por un oftalmólogo periódicamente; en muchos casos, a enfermos que re-ciben terapia esteroidea para aler-gia y colagenosis no se les realiza exámenes de presión intraocular, ni campo visual por sus médicos de asistencia, por lo que en muchas ocasiones los daños no son detectados hasta que son graves e irreversibles. Se ha informado que el uso de dexametasona al 0,1 %: una gota 3 veces al día por 4 semanas provoca un aumento promedio de 10 mm Hg en aproximadamente el 30 % de los pacientes y de 16 mm Hg en el 5 %. El glaucoma constituye una contraindicación absoluta para el uso de glucocortiroides. Cuando aparece en el transcurso de un tratamiento, por lo regular, la presión vuelve a la normalidad en cuanto se suspende, pero cualquier pérdida visual que se origine es de carácter permanente.
  8. Cataratas subcapsulares posteriores: son bilaterales, más frecuentes con la administración sistémica y aparecen con mayor frecuencia después del año de tratamiento con dosis por encima del umbral Cushing. Black et al en 1960 realizaron el primer estudio controlado sobre la acción cataratogénica de los glucocorticoides. El 39 % de los pacientes que recibieron terapia prolongada con cortisona, prednisona o dexametasona para artritis reumatoidea desarrollaron cataratas subcapsulares. Una correlación positiva se encontró entre formación de cataratas, dosis y duración de la terapia. No se observaron cataratas en pacientes que recibieron bajas dosis durante un año o más, o altas dosis en un tiempo menor a un año. Se ha informado la aparición de cataratas en el 20 % de los pacientes tratados durante un año y 42 % entre 1 y 3 años con un incremento hasta casi el 60 % después de los 4 años. En tratamientos con dosis menores de 10 mg diarios de prednisona se observa en el 11 % de los pacientes, en el 30 % de los que reciben de 10 a 15 mg y 80 % con dosis mayores de 15 mg. Los niños y los pacientes con artritis reumatoidea son especialmente susceptibles a esta complicaión. Las cataratas inducidas por glucocorticoides pueden ser distinguidas clínicamente de las causadas por diabetes y trauma pero no de las provocadas por enfermedad intraocular y radiaciones ionizantes.
  9. Otros efectos indeseables son: efecto diabetógeno, efecto cetabólico, trastornos del metabolismo grueso, osteoporosis, alteraciones hemáticas, hipertensión arterial, trastornos del equilibrio hidromineral, miopatías, fragilidad capilar, atrofia de la piel, trastornos del crecimiento y alteraciones psíquicas.

Conclusiones

El uso de glucocorticoides es útil para suprimir padecimientos inflamatorios y alérgicos de los ojos pero la aplicación sistémica y local puede agravar los procesos infecciosos, retardar la cicatrización y favorecer la aparición de úlceras corneales así como la predisposición a glaucoma y cataratas subcapsulares.

Existen medidas terapéuticas para reducir los riesgos del uso de glucocorticoides como son: el ajuste de las dosis de forma individual para cada paciente, la retirada paulatina y gradual, la administración matinal de dosis única, en días alternos.

El empleo tópico de un esteroide se hará sólo cuando sea indispensable y bajo supervisión de personal especia-lizado.

SUMMARY: A bibliographical review of the pharmacology of the glucocorticoids of natural origin and their synthetic analogues is carried out, making emphasis on those esential aspects that may be interest from the opthalmological point of view. The adverse reactions resulting from the topical and sytemic use of these drugs, as well as a set of norms and principles for their utilization that allow to reduce their frequency of appearance are approached with special interest.

Subject headings: GLUCOCORTICOIDS/pharmacology; GLUCOCORTICOIDS/therapeutic use; EYE DISEASES/drug therapy.

Referencias bibliográficas

  1. Velazco A. Compendio de farmacología aplicada y terapéutica clínica. Barcelona: Sandoz 1992:410-8.
  2. Hayne R. Hormona adrenocorticortrófica, esteroides corticosuprarrenales y sus análogos sintéticos, inhibidores de la síntesis y acciones de las hormonas corticosuprarrenales. En: Goodman y Gilman, eds. Las bases farmacológicas de la terpéutica. 8. ed. México, DF: Editorial Médica Panamericana, 1991:1385-414.
  3. Flores J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología humana. Navarra: EUNSA, 1991:711-24.
  4. Schaffer A, Braun J, Renz U. Tratado de medicina interna: guía diagnóstica y terapéutica. Barcelona: Grass-Latios, 1994:573- -4.
  5. Laporte JR, Costa J, Arnau JM. Guía farmacológica para la asistencia primaria.
  6. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987:91- -190.
  7. Cómo evitar los daños oculares causados por corticosteroides de uso tópico [editorial]. Drug Ther Bull (ed esp) 1987;25(8): 14-7.
  8. Laporte JR. Formulari terapeutic de L'Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona: PG Boniquet, 1988:181-6.
  9. Problemas que ocasiona la supresión de corticosteroides [editorial] Drug Ther bull (ed esp) 1987;25(19):7-10.
  10. Potts AM. Toxic responses of the eye. En: Casarett and Doull's, eds. Toxicology. The basic science of poisons. 4. ed. New York: Pergamon, 1991: 521-62.
Recibido: 25 de febrero de 1997. Aprobado: 8 de mayo de 1997.

Dr. Alfredo J Céspedes Valcárcel. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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