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Rev Cubana Oftalmol 1998;11(1);14-21

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Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Abel Santanamaría". Pinar del Río

Experiencia de la Cirugía de la Miopía en Pinar del Río

Carlos A. Perea Ruiz,1 Felipe Acosta Rodríguez,2 José Carlos Moreno Domínguez3 y Mirlanea López Torres4

RESUMEN: Se realizó un estudio en 652 ojos de 347 pacientes operados de miopía por la técnica de queratotomía radial en el servicio de cirugía ambulatoria del Hospital"Abel Santamaría" de Pinar del Río, en el período comprendido entre 1990 y 1996 y se comparó con otros autores en cuanto a complicaciones transoperatorias, posoperatorias y resultados funcionales. El comportamiento en cuanto a complicaciones fue similar a lo revisado en la literatura, y de igual modo se logró una corrección dióptrica media adecuada (4,2D) y una agudeza visual sin corrección superior a 0,5 en el 70,1 % de los casos.

Descriptores DeCs: MIOPATIA/cirugía; QUERATOTOMIA RADIAL; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS; COMPLICACIONES

Las alteraciones de la visión siempre han constituido una de las principales preocupaciones del hombre. Los trastornos de la refracción son de los más estudiados. La miopía, por su incidencia mundial, la limitación funcional y el disconfort que origina por el obligado uso de anteojos, ha sido estudiada profunda y universalmente por lo que, desde mediados del siglo XIX, se ha intentado la modificación quirúrgica de la curvatura corneal con fines refractivos.

Desde la introducción y la aplicación práctica de la queratotomía radial efectuada por la escuela soviética de Yenaliev en 1969, de Fyodorov, posteriormente y su difusión en Estados Unidos con Bores en 1978, ésta ha sufrido numerosas modificaciones, siempre en busca del perfeccionamiento necesario para lograr una mayor efectividad y disminuir las complicaciones.

Así, hemos asistido al bisturí de diamante, la paquimetría ultrasónica, la microscopia endotelial, la epiqueratofaquia, la queratomileusis y los programas computadorizados, hasta llegar hoy en día a la aplicación del Lasik y el Eximer Láser1-5 que indudablemente abren nuevas perspectivas que resultan ser muy prometedoras.

No obstante, todas aplican el principio de reducción de la curvatura corneal y, a pesar de los avances señalados, sin negar sus beneficios, diversos autores en el mundo mantienen como técnica habitual el uso de normogramas y la paquimetría óptica situando algunos, incluso esta última, como superior a la ultrasónica por ser menos agresiva y contabilizar el grosor de la película lagrimal.

Métodos

Se estudiaron los resultados de la queratotomía radial realizada a 652 ojos correspondientes a 347 pacientes operados en el servicio de cirugía ambulatoria de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Abel Santamaría" de Pinar del Río durante el período de 1990-1996.

A todos los pacientes se les realizó en el preoperatorio examen oftalmológico completo incluyendo refracción, queratometría, paquimetría óptica, medición del diámetro corneal y tonometría.

Los pacientes fueron intervenidos con bisturí de diamante milimetrado; los cortes se realizaron de la periferia al centro, incluyendo los reforzamientos. El plan quirúrgico se concibió según el normograma de Arrowsmith. Las intervenciones realizadas fueron: cortes radiales para la miopía simple; la tangencial radial sectorial para astigmatismo mayor que la esfera; la radial tangencial para astigmatismo mayor de 1,50 D, siempre menor que la esfera; el centro oval para astigmatismo entre 0,50 D - 1,50 D y tangenciales simples o dobles para astigmatismos simples.

Se utilizó microscopio quirúrgico OPMI-6 y marcador de Fyodorov. Las edades de los pacientes intervenidos fluctuaron entre los 20 y los 45 años, con miopías leves o moderadas; se descartaron los casos con lesiones anatómicas invalidantes y siempre se operaron miopías estacionarias comprobadas por la estabilidad de la refracción al cabo del último año.

Todas las observaciones preoperatorias fueron realizadas por el mismo observador y la técnica quirúrgica por el mismo cirujano.

Los pacientes fueron evaluados en el posoperatorio de forma sistemática: al día siguiente de la operación, a la semana, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y al año, donde se realizó la evaluación final; se tomaron en consideración las complicaciones presentadas, la corrección dióptrica media y la agudeza visual alcanzada sin corrección.

Al final de la cirugía se aplicó subconjuntival de gentamicina la que a su vez se indicó en forma de colirio durante el posoperatorio inmediato.

Los resultados fueron reflejados en tablas y procesados mediante la prueba de comparación de proporciones del paquete estadístico Microstat, utilizando como nivel de significación alfa = 0,05.

Resultados

En la figura 1 se aprecian las principales complicaciones operatorias presentadas en nuestra serie, comparadas con las de otros autores. Éstas incluyen las microperforaciones (11,9 %), las macroperforaciones (0,6 %), el error configuración-incisión (0,7 %), el error en el eje óptico (1,9 %, las roturas epiteliales (5,9 %) y las hemorragias límbicas.
Figura 1
Figura 1. Complicaciones operatorias

Excepto las rupturas epiteliales, todas las complicaciones se encuentran dentro de la media estudiada y no existen diferencias significativas estadísticamente.

Las complicaciones posoperatorias más frecuentes (figura 2) fueron: la hipocorrección mayor que 1 D (32,2 %), los quistes epiteliales (5 %), el edema corneal (3,1 %), el glare (19,4 %), la visión fluctuante (21,3 %), las líneas de hierro (0,7 %) y la uveítis anterior (0,6 %).

Figura 2
Figura 2. Complicaciones posoperatorias

En la figura 3 hacemos mención a otras complicaciones posoperatorias reportadas en la literatura y que no influyeron en nuestra casuística como son: la hipercorrección mayor que 1D, el leaking epitelium syndrome, la hipermetropía progresiva, el astigmatismo inducido mayor que 1D y la úlcera corneal.

Los resultados en cuanto a corrección dióptrica media y agudeza visual sin corrección se aprecian en la tabla. Se logró una corrección dióptrica media de 4,2 D y una agudeza visual sin corrección mayor que 0,5 en el 70,1 % de los ojos operados.

TABLA. Comparación en cuanto a corrección dióptrica media y agudeza visual sin corrección
 
Corrección media en dioptrías
Agudeza visual sin corrección
No. de ojos
Zato
3,1
-
177
Yenaliev
3,4
-
426
Arrowsmith, et al.
4,8
73,0%>0,5
156
Perk
2,73(zo=4,0mm)
   
 
3,41(zo=3,5mm)
77,8%>0,5
413
 
4,49(zo=3,0mm)
   
Perk
-
88,0%>0,5
793
Fyodorov-Durner
-
37,2%>0,8
546
Bores
-
65,0%>0,5
303
SiRa Reddy
-
40,0%>0,6
200
Hoffer et al.
3,4
52,0%>0,5
52
Nirankari et al.
2,7
48,0%>0,5
58
Rowsey-Balyeat
3,66(zo=3,5mm)
-
251
 
5,21(zo=3,0mm)
   
Font, et al.
4,9
69,8%>0,5
202
Salz
-
69,0%>0,5
225
Symons
-
86,0%>0,5
140
Perea
4,2
70,1%>0,5
652
Fuente: Historias Clínicas de los pacientes.

Discusión

Las complicaciones operatorias más frecuentemente reportadas en la literatura en los pacientes operados de miopía por la técnica de queratotomía radial son: las microperforaciones, el error en la configuración de la incisión, el error en el eje óptico, las macroperforaciones y las hemorragias límbicas.6-8 Su importancia se atenúa por lo limitado de su número y la escasa repercusión funcional.

Es conocido lo que ocasionan las perforaciones oculares, como es la posibilidad de introducir infecciones así como trastornos de la cicatrización y alteraciones de la población endotelial; no obstante, salvo en las macroperforaciones, donde el resultado final es imprevisto, agravado por la atalamia y la necesaria manipulación quirúrgica adicional, las microperforaciones en la práctica no provocan riesgos complementarios de importancia, siempre y cuando éstas realmente sean pequeñas y no abundantes. En nuestro caso su incidencia abarca el 11,9 % de los ojos operados. Son programadas, fundamentalmente, como factor de contribución para lograr el mayor efecto corrector a favor de disminuir el número de incisiones y aumentar el centro óptico, factores estos últimos que en la práctica pueden hacer por un lado más laboriosa la operación y por otro provocar afectaciones de la función visual (glare, visión fluctuante y patrón en estrella).

La microperforación es una de las complicaciones operatorias más frecuente; resulta elevada en las series de Zato (54 %), Deitz (37 %), Arrowsmith (35 %); mientras, son reportadas en número significativamente escaso por la comisión PERK (2 %), Sawelson (8 %),6-8 lo que a nuestro juicio está influenciado por la forma de interpretar los elementos anteriormente señalados.

Figura 3
Figura 3.Complicaciones posoperatorias no presentadas

El error en la configuración de las incisiones y en el eje óptico es un elemento sustentado por la inexperiencia, justificado por lo limitado de su reporte en la literatura y la aparición en nuestra muestra es sólo precisamente en los primeros casos realizados, lo que sabiamente salva su influencia negativa en el confort visual.

Las hemorragias límbicas, muy frecuentes en la serie de Font (94,8 %)7 y aparecidas en el 33,5 % de nuestros casos motivadas por la exagerada extensión periférica de la incisión, que no provocan en sí un importante efecto corrector, sí pueden influir negativamente en la velocidad de cicatrización por la inclusión de restos hemáticos en la herida, por lo que esta cifra representa lo ocurrido sólo en los primeros casos realizados; práctica que abandonamos sin que afectara el efecto deseado.

Las roturas epiteliales varían en incidencias, pero siempre escasas en número del 3 al 5,2 % y siempre aparecen inevitablemente en los casos en que la manipulación quirúrgica se realiza intempestivamente con instrumental defectuoso o deslizándolo sobre la superficie corneal escasamente humedecida. Su existencia perfectamente prevenible puede evitar a su vez complicaciones de otra envergadura motivada por dificultades en la cicatrización y alteraciones funcionales visuales temporales provocadas por el edema que ocasiona.

El glare y la visión fluctuante presentados de forma similar con respecto a las otras series estudiadas,7-9 pueden considerarse no como verdaderas complicaciones sino como consecuencias propias de la operación en aquellos casos en que se obliga la programación de centro óptimo pequeño con gran número y longitud de las incisiones.

Los quistes epiteliales y las líneas de hierro presentan una menor incidencia que en otras series revisadas;6-9 tampoco influyeron decisivamente en el resultado de la intervención y en el caso de estas últimas llama significativamente la atención el 87,9 % reportado por Baviera.9

El 32 % de nuestros pacientes quedó con hipocorrección mayor que 1 D, cifra inferior a la de otros autores7,8 y que en nuestra serie incluso se presentó precisamente en aquellos casos que presentaron miopías por encima de 8D o en aquellos otros donde posteriormente se comprobó la realización de incisiones superficiales, lo que unido a no presentarse ni hipercorrecciones ni astigmatismo inducido mayor que 1D, nos permite afirmar que la efectividad de nuestra técnica supera en términos numéricos el 70 % de probabilidades.

Tuvimos 4 casos con uveítis anterior que se correspondieron con los 4 casos en que se produjeron macroperforaciones y éstas evolucionaron satisfactoriamente con tratamiento médico sin dejar secuelas pero sin hipocorrección debido a la imposibilidad de garantizar la adecuada profundidad del resto de incisiones posteriores a la perforación de ellas; sólo 2 requirieron sutura quirúrgica, y al retirar ésta no quedó astigmatismo residual.

La corrección dióptrica media fue de 4,2 D que se encuentra en el rango de las mayores alcanzadas en las series revisadas.8,11-13 Se obtuvo agudeza visual sin corrección mayor que 0,5 en el 70,1 % de los casos, superados solamente por PERK (77,8 % y 88 %),8-11 Arrowsmith (73 %)8 y Symons (86 %).12

En definitiva, la existencia de estas complicaciones, de por sí en correspondencia con las descritas en la literatura, pierden aún mayor significación, cuando analizamos que desde el punto de vista funcional, no influyeron grandemente de forma negativa en la recuperación visual de los pacientes, quienes lograron un mayor confort en su vida de relación.13

En los 652 ojos operados no hubo incidencia de complicaciones como: la hipercorrección mayor que 1 D, leaking Ep Syndrome, hipermetropía progresiva, astigmatismo inducido mayor que 1D ni úlcera corneal.

Las complicaciones más frecuentes fueron: las microperforaciones, las hemorragias límbicas y la hipocorrección mayor que 1 D, pero de modo alguno se aconseja proseguir con esta técnica quirúrgica, de la que ya se han beneficiado muchos miopes que refieren un elevado grado de satisfacción.

La técnica quirúrgica empleada fue eficaz porque se alcanzó una corrección dióptrica media de 4,2 D y una agudeza visual sin corrección mayor que 0,5 en el 70,1 % de los casos.

Agradecimientos

Agradecemos a Ledia Perea Hevia y Leisy Perea Hevia, estudiantes de Medicina, que son Alumnas Ayudantes de la especialidad de Oftalmología desde comienzos de la carrera, y participaron activamente en la recolección de datos de las historias clínicas revisadas, así como en la confección del manuscrito y ayudantía durante el acto quirúrgico.

SUMMARY: A study was made on 652 eyes of 347 patients who had had a radial keratotomy surgery for myopia at the "Abel Santamaría" Hospital Surgery Services for Outpatients in Pinar del Río province, from 1990 to 1996. The results of this study was compared with those of other authors' works as to intraoperative and postoperative complications and functional outcome. Complications were similar to those recorded in the scientific literature. Similarly, and adequate average dioptric correction of 4.2 D and a visual acuity without correction over 0.5 were reached in 70.1 % of cases.

Subject headings: MYOPIA/surgery; KERATOTOMY, RADIAL; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 3 de diciembre de 1997. Aprobado: 22 de enero de 1998.

Dr. Carlos A. Perea Ruiz. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Abel Santamaría", Pinar del Río, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio de Oftalmología. Hospital Provincial "Abel Santamaría".
2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Director del Hospital "III Congreso".
3 Especialista de I Grado en Oftalmología.
4 Residente de Tercer año en Oftalmología.

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