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Rev Cubana Oftalmol 1998;11(1):27-31

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Hospital Oftalmológico Docente «Ramón Pando Ferrer»

Efecto de la distancia entre transversas sobre el equivalente esférico posoperatorio en la queratotomía en arco

Enrique J. Machado Fernández,1 Raúl Rosete Masón,2 Humberto Suárez Suárez2 y Andrés Gómez Soria3

RESUMEN: Se estudió el efecto de la distancia entre transversas sobre diferentes parámetros calculados, en dependencia del equivalente esférico y del diámetro corneal, ya que por razones geométricas, longitud y distancia entre incisiones transversas, tienen efectos biomecánicos contrarios sobre la refracción. Se seleccionaron 300 ojos de pacientes operados con QA y se separaron en 2 grupos. Se compararon los datos de antes de la operación y los posteriores a ella en ambos grupos con la aplicación de pruebas estadísticas. Se registró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,002099) en el posoperatorio en relación con el preoperatorio, del equivalente esférico en el grupo en el que se realizaron las transversas a distancias diferentes de 7 mm. Este elemento no tuvo significación en el grupo de las transversas a 7 mm (p=0,794393). En ambos grupos se produjo mejoría de la agudeza visual y de los componentes esférico y cilíndrico de la refracción en el posoperatorio de manera significativa.

Descriptores DeCS: REFRACCION OCULAR; ACUIDAD VISUAL; CORNEA/cirugía; MICROCIRUGIA.

La queratotomía transversa en arco (QA) es una técnica microquirúrgica indicada para la corrección de los astigmatismos hipermetrópicos compuestos (AHM) y mixtos (AM). El efecto sobre estas ametropías se debe a que las incisiones transversas producen aplanamiento directo del meridiano corneal sobre el que se realizan, y un escalonamiento indirecto (efecto acoplado) del meridiano perpendicular, según la ley de Gauss respecto a la curvatura total de una superficie regular, que plantea que si a una superficie flexible e inextensible se le introduce un cambio en uno de sus meridianos, se producirá un cambio igual y opuesto en el meridiano perpendicular.1 Este enunciado justifica la acción de la QA sobre ambos componentes de la refracción.

El efecto directo de las incisiones transversas es proporcional a su longitud, e inversamente proporcional a la distancia entre ellas,2 hecho que implica una acción sobre el meridiano perpendicular (efecto acoplado) que es también variable según la longitud y distancia entre las transversas. De hecho, se plantea que el efecto directo y acoplado de estas incisiones es igual entre sí, si se realizan en un anillo de un diámetro que corresponda con la mitad del diámetro corneal medido en el meridiano de mayor curvatura,3 por lo que es de suponer que incisiones transversas más alejadas y largas, tengan mayor efecto directo (mayor efecto sobre el componente cilíndrico, de la refracción), y las más cercanas y cortas, mayor efecto acoplado (mayor efecto sobre el componente esférico de la refracción).

Todo esto resulta un problema de difícil comprensión y estudio, ya que se necesitan modelos biomecánicos experimentales para la medición de estos parámetros.4-8

En un momento determinado, realizamos las incisiones transversas a 7 mm una de la otra invariablemente y observamos que se producían modificaciones de la curvatura corneal que no correspondía con la ley citada,1 por lo que se dedujo la intervención de otro u otros factores.

Este trabajo se basa en la comparación de los datos pre y posoperatorios de la agudeza visual sin correción (AV); de los componentes esférico (E) y cilíndrico (C) de la refracción; de la queratometría central promedio (QP), y fundamentalmente del equivalente esférico (EE) que resulta de la ecuación E+(C\2), y permite conocer la localización del intervalo focal del conoide de Sturm a través de su punto medio,9 de manera que quedan implícitos los componentes esféricos y cilíndricos que permiten evaluar indirectamente los efectos directo y acoplado de las incisiones.

Métodos

Para este estudio se seleccionaron de la base de datos del Centro de Microcirugía Ocular, los pacientes con defectos refractivos consistentes en AHC y AM, a los que se les realizó una QA para su corrección quirúrgica.

Se hallaron 642 ojos operados, de los cuales tuvieron los estudios pre y posoperatorios completos, con un seguimiento de 1 año o más, 302 ojos; de ellos se eliminaron 2 que correspondieron a reoperaciones. El total final de 300 ojos se separó en un grupo patrón a los que se les realizaron transversas en arco a distancia de 7 mm sin tener en cuenta el valor del EE, y un grupo casuístico que incluye a aquéllos a los que se les realizaron transversas en arco a distancias calculadas teniendo en cuenta el valor del EE según el esquema siguiente:

a) para EE < 0 (equivalente esférico negativo): DT = DMF/2 + 1 mm.

La o las incisiones se realizan 1 mm por fuera de un anillo de diámetro igual a la mitad del diámetro corneal medido en el meridiano de mayor curvatura.

b) para EE = 0 (equivalente esférico plano): DT = DMF/2.

La o las incisiones se realizan en un anillo de diámetro igual a la mitad del diámetro corneal medido en el meridiano de mayor curvatura.

c) para EE > 0 (equivalente esférico positivo): DT = DMF/2 - 1 mm.

La o las incisiones se realizan 1 mm por dentro de un anillo de diámetro igual a la mitad del diámetro corneal medido en
el meridiano de mayor curvatura.

Donde:

EE: equivalente esférico

DT: distancia entre transversas

DMF: diámetro corneal medido en el eje del meridiano de mayor curvatura.

La cantidad de incisiones transversas y su longitud en grados de arco se calcularon para ambos grupos sobre la base del nomograma habitual,10 y su profundidad en base al 95 % del espesor corneal medido en el sitio de las incisiones.

Debido a lo laborioso del cálculo se elaboró un programa que ofrece automáticamente el número, distancia, eje sobre el que deben realizarse, y profundidad de las incisiones transversas en arco (Parc. V2 en uso actualmente en el Centro de Microcirugía Ocular).

Se compararon los valores promedio, en ambos grupos, de la agudeza visual sin corrección (AV) pre y posoperatoria; el equivalente esférico (EE); los componentes esférico (E) y cilíndrico (C) de la refracción; y la queratometría central promedio (QP), que surge de la suma y división por 2 de los valores de los meridianos corneales principales.

Los valores pre y posoperatorios de todas estas variables de ambos grupos se compararon mediante 1as pruebas estadísticas de Wilcoxon para muestras pareadas y análisis paramétrico de varianza ANOVA, ambos con nivel de significación p < 0,05.

Resultados

En ambos grupos de pacientes (figura 1), se produjo un incremento de la AV sin corrección de 2 líneas del optotipo de Snellen, como promedio.
Figura 1
Figura 1. Agudeza visual sin corrección.

También en ambos grupos se produjeron cambios significativos (p < 0,05) en el posoperatorio, en cuanto a reducción de los componentes E y C de la refracción (figuras 2 y 3). La comparación de medias apunta hacia una mayor reducción de dichos componentes en el grupo casuístico.

Figura 2
Figura 2. Componente esférico de la refracción.

Encontramos en este último grupo, que no se produjo diferencia significativa en la QP de pre a posoperatorio (p = 0,230033) y muy significativa en el grupo patrón (p = 0,00000) (figura 4).

Figura 3
Figura 3. Componente cilíndrico de la refracción.
Figura 4
Figura 4. Queratometría.
Figura 5
Figura 5. Equivalente esférico.

El EE sufrió un cambio significativo (p = 0,002099) de pre a posoperatorio en el grupo casuístico, y no significativo (p = 0,794392) en el grupo patrón (figura 5) por lo que existe gran diferencia entre ambos grupos (ANOVA p = 0,025704).

Discusión

En los pacientes del grupo patrón, la técnica aplicada estaba dirigida a la corrección de los AHC y los AM, en dependencia del grado del astigmatismo; se calcularon los cambios sólo para el meridiano principal. Esto conllevó una respuesta acoplada del meridiano ortogonal no proporcional, en todos los casos, a las necesidades individuales para la corrección del componente esférico de la refracción, de ahí la no variación del EE. Se redujeron los grados de AHC y AM, pero el promedio mayor de pacientes continuó presentando la misma ametropía en menor escala.

En los pacientes a los que se realizaron las incisiones a distancias que variaron según el valor del EE, se produjo aplanamiento del meridiano principal y escalonamiento acoplado del ortogonal linealmente relacionados, lo que permitió una corrección más racional de las ametropías según las necesidades individuales.

Si se realiza QA teniendo en cuenta el valor preoperatorio del EE de manera que si predomina el componente esférico positivo las incisiones se acerquen, y si predomina el componente cilíndrico negativo las incisiones se alejen, se producen mayores y mejores correcciones de las ametropías en las que esta técnica está indicada.

SUMMARY: A study was performed on the effect of the distance among transverse incisions on several calculated parameters, taking spherical equivalent and cornea diameter into account, since lenght and distance among transverse incisions have adverse biomechanical effects on refraction. 300 eyes of patients operated with arcuate keratotomy were chosen and classified into two groups. Data gathered before and after the surgery were compared in both groups using some statistical tests. A significant statistical difference (P=0.002099) was found in the postoperative spherical equivalent with respect to the preoperative spherical equivalent of the group in which the distance was other than 7 mm. However, this element was not significant in the group where such distance was 7 mm (p=0.794393). Visual acuity and the spherical and cylindrical components of refraction substantially improved in both groups after the surgery.

Subject headings: REFRACTION, OCULAR; VISUAL ACUITY; CORNEA/surgery; MICROSURGERY.

Referencias bibliográficas

  1. Barraquer C. Cirugía refractiva de la córnea. LXV Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. (Editorial) Instituto Barraquer de América. Bogotá, Colombia, 1989 Tomo II: 762-64.
  2. Ellis W. Keratotomy surgery for myopia, hyperopia, and astigmatism. 1991:93.
  3. Arciniegas A, Amaya LE. Incisiones curvas: parámetros adicionales. Arch de la SAOO 1993;23(4):325-9.
  4. _____. Asociation of radial keratotomy and curved relaxing incisions for correction of ametropia: a bioengineering approach. J Refract Surg 1988;4(2):51-9.
  5. Sawuch MR, Lee W, McDonell PJ. Tissue addition theory of radial keratotomy: a geometric model. J Cataract Refract Surg 1991;(17):448-53.
  6. Hsien-Liang Yeh. A unique mathematic model of the geometry of the human eyeball. Ann Ophthalmol 1992;24:114-7.
  7. Hann KD, Jouve FE, Waring III, Ciarlet PG. Computer simulation of arcuate keratotomy for astigmatism. Refract Corneal Surg 1992;8(2):152-63.
  8. Arciniegas A, Amaya LE. Factores que afectan la cirugía refractiva laminar (KM y fotorrefractiva): enfoque biomecánico. Arch de la SAOO 1995;24(3):236-41.
  9. American Academy of Ophthalmology. Optics, refraction and contact lenses. Basic and Clinical Science Course. Section 3, 1995-1996:102.
  10. Lindstrom RL. Surgical correction of refractive errors after penetrating keratoplasty. Rev Refractive surgery. 1994,4-(34):41-46.
Recibido: 3 de diciembre de 1997. Aprobado: 2 de febrero de 1997.

Dr. Enrique J Machado Fernández. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Ave. 31 esquina a 76, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio de Cirugía Refractiva Corneal.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Centro de Microcirugía Ocular. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"
3 Asesor Estadístico. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).

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