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Rev Cubana Oftalmol 1998;11(1):48-52

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Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Láser en glaucoma. Revisión bibliográfica

Maritza Miqueli Rodríguez,1 Marcelino Río Torres,2 Elier Ortiz González3 y María Josefa Coba Peña4

Resumen: Se realizó una breve revisión bibliográfica sobre los usos de la terapia láser en la enfermedad glaucomatosa, así como de las técnicas más empleadas hasta la actualidad.

Descriptores DeCs: LASERS/uso terapéutico; GLAUCOMA/cirugía.

Revisión:

El concepto de utilizar energía luminosa para alterar las estructuras de tejidos intraoculares precedió al desarrollo de la tecnología láser.

Desde la década del 40, primeramente se utilizó la luz solar focalizada y posteriomente el fotocoagulador de arco de xenon, el cual nunca tuvo mucha aceptación en el tratamiento del glacoma, aunque sí en algunas alteraciones retinianas.1

En 1960, el norteamericano Maiman produce el primer láser, utilizando un cristal de rubí,1,2 pero no es hasta el desarrollo del láser de Argon de modo continuo en que se produce la "explosión" de las aplicaciones del láser en diversas enfermedades oculares.

Después de años de investigaciones, en los finales de los 70, se generaliza el tratamiento con láser en varias formas de glaucoma.1

Así, utilizando las características de la energía láser (coherente, monocro-maticidad, colimación y elevada intensidad), se producen en los tejidos oculares diversos efectos.1,2

Acción Efecto
 
Térmica| Fotocoagulador, fotovaporizador
Ionizante Fotodisrruptor
Química Fotorradiactivo, fotoablativo
 

Láseres empleados:

Hasta hace pocos años, se utilizaban 2 tipos de láseres fundamentalmente: el Argon láser (onda continua) y el Nd: Yag láser (onda pulsada).

En la actualidad se han incorporado otros, algunos de los cuales se encuentran en fase de experimentación clínica (erbium, holmio3,4), simultáneamente se han ampliado las técnicas a realizar en el tratamiento de glaucoma y en ocasiones se piensa en nuevos mecanismos de acción con efectos hipotensores, sin dejar de mencionar la creación de equipos, con los que por medio del efecto láser se nos permite el diagnóstico precoz del glaucoma, así como la detección temprana de la progresión del daño glaucomatoso (Ej.: tomógrafo láser),5,6 por medio del cual podemos evaluar el disco óptico, cuantificando el tejido intraocular perdido por cambios glaucomatosos, según parámetros estandarizados.1

Algunas características físicas de los láseres:

Láser: Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación.

La energía láser puede ser emitida como onda continua y onda pulsada, lo cual constituye el régimen de trabajo de un láser.2,7

Onda continua. La inversión de población se mantiene estable (C.W.) en el tiempo y por tanto, la potencia de salida también.

Onda pulsada. La inversión de población no se mantiene estable en el tiempo; sólo se alcanza en un corto intervalo de tiempo (puede emitirse en pulsos aislados o en serie) y es liberada súbitamente, por lo que origina picos de energía.

En los láseres de modo continuo, la energía está en contacto con los tejidos el tiempo suficiente para que se produzca propagación de calor a los tejidos vecinos y aumente la zona de lesión térmica y necrosis coagulativa; por ello, son utilizados para fotocoagular (Ej.: Argon).

En los de modo pulsado, hay poco tiempo para que el calor generado se propague a los tejidos vecinos, por lo que se origina una zona de menor necrosis coagulativa, lo cual disminuye sus propiedades hemostáticas (Ej. Nd:Yag).

Efecto interruptor (Q - Switching). Por medio de la adición de un diafragma de abertura mecánica u óptica, sólido o líquido, la energía acumulada es liberada súbitamente en un pulso gigante de luz de duración de fracciones de segundos que crea una potencia de 430 billones de watts por cm2.1,7

Láseres más utilizados en glaucoma

Argon: Medio activo: gas argón.

Emite en longitud de onda (l ):

Es óptimo para ser absorbido por la melanina, por lo que se utiliza sólo en tejidos pigmentados.

La mayoría opera en modo continuo con un máximo de energía de 2 a 6 watts.

Nd: Yag Láser: Medio activo: átomos de neodimio imbibidos en un cristal de Itrium-aluminio rojo (laser sólido).

Emite en longitud de onda: cerca del infrarrojo (1 064 mm).

Puede operar en modo continuo para lograr efecto fotocoagulador, pero más comúnmente se utiliza pulsado: genera potencias máximas (picos) de mayor magnitud que los de onda continua.1,2 También el super pulse Nd: Yag, con energía de hasta 200 watts y tiempo de exposición de 20 a 40 mseg (fase experimental para la creación de esclerostomías AB externo).8

Diodo láser. Capaz de producir longitud de onda monocromáticas, con relativo alto poder a través de un amplio rango del espectro visible, lo cual permite seleccionar la más altamente absorbible por el tejido que se quiere tratar. Significa avances en potencia, eficiencia, variabilidad y calidad en el impulso, por lo que constituye el primer candidato para las próximas generaciones de láseres en oftalmología.9

Técnicas más utilizadas en glaucoma

Iridotomía. Además de ser la técnica de elección en todo glaucoma de ángulo estrecho o cerrado "funcional", actualmente se está empleando en los síndromes de dispersión pigmentaria (aún con ángulo abierto).Hay autores que plantean un retraso de hasta 3 años en la aparición del glaucoma es estos pacientes, que produce un mecanismo de limpieza del trabéculo por las prostaglandinas endógenas liberadas al aplicar el láser.10

Generalmente, se emplea el lente de contacto de Abraham con un ángulo de convergencia de 24E y puede realizarse tanto con argón como con Nd: Yag láser.9,1,11

Trabeculoplastia. Técnica de elección en los glaucomas primarios de ángulo abierto12 y en ocasiones de ángulos estrechos, previa realización de gonoplastia;1 en estos últimos, para dejar bien expuesta la porción trabecular del ángulo y evitar impactos sobre la raíz iridiana, que pudieran favorecer la ulterior formación de goniosinequias.1,7,11

Inicialmente, esta técnica se reservaba para aquellos pacientes en los cuales fracasaban los tratamientos convencionales médico y quirúrgico,11 o aquéllos que se negaban a la cirugía, pero en la actualidad constituye para muchos el tratamiento inicial en todo glaucoma crónico simple en pacientes mayores de 50 años de edad, con presión intraocular por debajo de 30 mm de Hg y alteraciones mínimas de su campo visual.12,13

Existen 2 mecanismos hipotensores:

  1. Mecánico, que previene el colapso del canal de Shlemm por aumento de la vacuolización de su pared interna.
  2. De drenaje biológico de las células y material extracelular.1
Generalmente realizada con Argón y Nd: Yag láser con lente de gonioscopía.1,13

Ciclofotocoagulación. Fotocoagu-lación de los procesos ciliares para eliminar o reducir la producción de humor acuoso.7,14

Puede realizarse por vía tranescleral o endoscopia.5,14

Inicialmente se limitó a los glaucomas refractarios en estadio final, pero en la actualidad se aplica a ojos con buena agudeza visual, donde otros procederes han fracasado.14

Puede realizarse con Nd: Yag láser o diodo láser.

Por vía transescleral con Nd: Yag láser utilizando lente de contacto que enfoque sobre conjuntiva o por medio de transductor-fibra óptica.

Con el diodo la energía llega al ojo a través de una fibra óptica de cristal de cuarzo, con la aplicación de 20 impulsos en 360E, a 4,5dk joules, a 2 mm del limbo córneo escleral.15,16d

Por vía endoscópica se utilizan fibras ópticas, microprobes, conectadas a un monitor, por medio del cual vemos perfectamente el tejido (proceso ciliar) sobre el cual estamos actuando y el efecto que el láser produce (emblanquecimiento y retracción).

Ello es posible introduciendo la sonda a través de una parecentesis al nivel del limbo corneoescleral o por vía parxplana, por delante o por detrás del iris o del lente, auxiliándonos de inyección de material viscoelástico para mantener los espacios anatómicos y evitar daño en las estructuras adyacentes.

Puede realizarse en 180E ó 360E.

No tiene los efectos indeseables de la ciclofotocoagulación transescleral sobre esclera y es más precisa al poder verse la estructura tratada, aunque debe realizarse en el salón de operaciones.

Se plantea como mecanismo hipotensor el posible incremento del flujo uveoescleral resultante de la estimulación de la síntesis de prostaglandinas endógenas como respuesta a la aplicación láser.17

Esclerostomias (Vía externa e interna).

Con ellas se procura una vía de drenaje con mínimo daño de los tejidos adyacentes, que disminuya el riesgo posoperatorio de inflamación y subsecuente fibrosis de la zona quirúrgica, factores determinantes en el éxito o fracaso de toda cirugía antiglaucomatosa.7,18,19

Se utilizan el Erbium Yag, Diodo láser y Holmium laser. Este último es utilizado en técnicas semiprotegidas (3,4,18,19,20) o de todo el espesor (Full-thickness) (vía externa); también por vía interna, por medio de paracentesis, fibras ópticas y bajo control gonioscópico.

Puede utilizarse de 5 a 6 pulsos, 10 watts y con tiempo de exposición de 0,5 seg.

El éxito es acompañado inmedianta-mente por la aparición de una ampolla difusa subconjuntival con escape de material viscoelástico al espacio de Tenon, lo cual protege a la conjuntiva de daño térmico.

Hasta el momento, la complicación más frecuente es la incarceración iridiana en el orificio de la esclerostomía, lo cual propicia el fracaso de éstas.20

Goniofotocoagulación. Empleada en el glaucoma neavasular, en la rubeosis iridoangular. Se requiere realizarla precozmente, antes de que se produzca el cierre angular por membrana fibrovascular.

Las aplicaciones se sitúan contra el espolón escleral y a veces sobre la periferia misma del iris.

Es utilizada como complemento de la fotoablación retiniana, con energías de 400 a 600 M watts, diámetro del spot de 200 micras y tiempo de exposición de 0,2 seg.2

Esclerostomías, fistulotomías o repermeabilización de cirugías filtrantes. Para reabrir (vía interna), fístulas que estuvieron abiertas.

Si el tejido que ocupa el orificio interno es pigmentado, utilizamos el argón, si es traslúcido el Nd: Yag láser.7,19,21

Suturalisis. Pueden cortarse las suturas del flap escleral, cuando éste se encuentre muy apretado, para facilitar el paso del acuoso al espacio de Tenon.

El argón corta bien el nylon 10-0, con energía de 400 M watts, diámetro de 50 micras y tiempo de exposición de 0,1 seg.

Se presiona el lente de Goldman sobre la zona quirúrgica para blanquear el tejido conjuntival; se observa el nylon oscuro sobre el tejido blanco escleral.7,22

SUMMARY: A brief bibliographic review was made on the uses of Laser in glaucoma as well as on the most used techniques nowadays.

Subject headings: LASERS/therapeutic use; GLAUCOMA/surgery.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 22 de enero de 1998. Aprobado: 23 de enero de 1998.

Dra. Maritza Migueli Rodríguez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 31 esquina a 76, municipio Marianao, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Oftalmología.
2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular.
3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Jefe de Servicio de Glaucoma.

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