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Rev Cubana Oftalmol 2000;13(1):44-50

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Centro de Microcirugía Ocular. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Efecto de la queratotomía hexagonal sobre la acomodación en hipermetropías primarias

Dr. José Alberto Cortés Amador,1 Dr. Enrique J. Machado Fernández,2 Dra. María del C. Benítez Merino,3 Dra. Yamila Díaz Parra,3 y Dr. Jorge L. Iglesias4

RESUMEN

Se realiza un estudio prospectivo en 71 ojos operados, de 44 pacientes en edad no présbita, con hipermetropía primaria realizando la técnica de queratotomía hexagonal, con el fin de analizar el comportamiento de la amplitud de acomodación, medida con el método de las esferas. Se procesaron los datos mediante tests estadísticos. Los resultados obtenidos permiten concluir que la cirugía disminuye el componente esférico de la refracción, lo que le permite a los pacientes mejorar su AV. Comprobamos que produce disminución de la amplitud de acomodación, que es el indicador cuantitativo de la relajación de la acomodación y que se manifiesta como una mejoría de la función visual.

Descriptores DeCS: HIPEROPIA/terapia; REFRACCION OCULAR; ACOMODACION OCULAR.

La queratotomía hexagonal (QH) es una de las técnicas de la cirugía refractiva que se han utilizado para la corrección de hipermetropías (H) de variada etiología, tales como sobrecorrecciones causadas por la queratotomía radial (QR),1-3 el cálculo incorrecto de la potencia de la lente intraocular (LIO) 2,4 e H primarias.3,5-11

En 1952, Akiyama12 realizó un patrón circular con un trépano en córneas de conejos y describió la aparición de un escalonamiento corneal central como efecto.

En 1986, Yamashita1 realizó un patrón hexagonal de incisiones corneales para reducir la hipermetropía inducida por queratotomía radial en conejos.

En 1987, Méndez13 describió el uso de un patrón hexagonal cerrado, de incisiones en córneas humanas. A partir de estos trabajos, numerosos autores se han ocupado del tema de los resultados, complicaciones y otros elementos relacionados con esta cirugía.1-14

Además de la QH se han intentado múltiples procedimientos quirúrgicos que incluyen: queratomileusis,15-17 queratofaquia,15,16,18-22 epikeratofaquia,19,20 queratoplastia lamelar automatizada,23,24 queratoplastia lamelar automatizada homoplástica,25 termokeratoplastia,25-27 láser termokeratoplastia25,28-36 radiocirugía,37 ablación superficial con láser de excímeros,38-45 láser in situ queratomileusis,46 sutura circular compresiva intraestromal y lensectomía de lente claro con implante de LIO.

Las múltiples técnicas referidas, nos permiten inferir que se han generado un importante número de trabajos de investigación, con el objetivo de ofrecer las mejores posibilidades de tratamientos a los pacientes afectados por esta ametropía.

A pesar de esto, en la literatura revisada no hemos encontrado datos sobre lo que sucede con la acomodación en pacientes operados de H.

Es sabido que la H total depende de la longitud axial del ojo y es el resultado de la sumatoria de las H latente y la manifiesta, estando esta última íntimamente relacionada con la acomodación.

La experiencia del equipo de trabajo de nuestro centro, con más de 550 operaciones realizadas mediante QH, ha permitido observar que los pacientes refieren proporcionalmente una mejoría subjetiva mayor que la obtenida de la reducción de su ametropía, a diferencia de los operados de miopía mediante queratotomía radial que obtienen mayor reducción de su ametropía. Teóricamente podemos plantear que esta situación podría deberse a que después de la cirugía para corregir la miopía, el cambio de la curvatura induce al ojo operado, al alejarse su punto remoto, a iniciar el esfuerzo acomodativo que antes no necesitaba. En cambio, en un ojo hipermétrope el aumento de la curvatura inducido por la cirugía, genera la aproximación de los puntos remoto y próximo, que favorecería la relajación de la acomodación, esfuerzo que antes de la cirugía requería constantemente.

A partir de esta hipótesis, hemos pensado que sería útil cuantificar la amplitud de acomodación (AA) antes y después de la cirugía en ojos hipermétropes y, así poder correlacionar el grado de relajación de la acomodación posquirúrgica, con la mejoría clínica subjetiva y objetiva.

Para ello nos propusimos determinar el efecto que la QH tiene sobre la acomodación en hipermetropías primarias.

MÉTODOS

El estudio se realizó en pacientes que acudieron a la consulta de cirugía refractiva del Centro de Microcirugía Ocular, con la finalidad de ser sometidos a cirugía para la corrección de H primaria igual o mayor que +1,50 D, determinada por refracción manifiesta con componente cilíndrico de la refracción menor o igual que 1 -1,00 D.

Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión generales para toda cirugía refractiva y se les realizó la medición de la amplitud de la acomodación (AA) mediante el método de las esferas, cuyo resultado se expresa en dioptrías.

La técnica quirúrgica realizada fue la QH con patrón cerrado, bajo anestesia tópica.

Los pacientes tuvieron un seguimiento posoperatorio en consulta, tomándose para el análisis de los resultados los datos obtenidos de los estudios realizados 1 año después de la cirugía.

Los datos y resultados obtenidos de cada paciente, fueron procesados y analizados estadísticamente aplicándose la prueba t de Student con un valor de significación estadística para p < 0,05 y chi cuadrado.

Se establecieron 3 grupos según la agudeza visual (AV) sin corrección pre y posoperatoria, así: AV menor o igual que 0,1; AV de 0,2 a 0,4 y AV mayor o igual que 0,5, según el optotipo de Snellen.

RESULTADOS

Según el estudio de la AV se encontraron los siguientes resultados, aplicando el método chi cuadrado (tabla 1).

TABLA 1. Agudeza visual
Agudeza visual 
Preoperatoria
Posoperatoria
 
No.
%
Media
No.
%
Media
£ 0,1
31
43,66
8,91
15
21,13
7,38
0,2-0,4
30
42,25
8,07
11
15,49
6,23
³ 0,5
10
14,09
6,70
45
63,38
5,37
Total
71
100,00
8,24
71
100,0
5,93
Chi-cuadrado = 36,64 GL = 2 p < 0,01.

En el grupo con AV £ 0,1 preoperatoria, 31 ojos (43,7 %) con una media de 8,91; posoperatoria, 15 ojos (21,1 %) con una media de 7,38.

En el grupo con AV entre 0,2 y 0,4 preoperatoria, 30 ojos (42,2 %), con una media de 8,07; posoperatoria, 11 ojos (15,5 %) con una media de 6,23.

En el grupo con AV ³ 0,5 preoperatoria, 10 ojos (14,1 %), con una media de 6,7; posoperatoria, 45 ojos (63,4 %) con una media de 5,37.

Estos resultados, determinan para los 71 ojos una media de AV preoperatoria de 8,24 y, posoperatoria de 5,93.
 

El comportamiento general de la AV (tabla 2) fue: preoperatoria mínima 0,1; máxima 1,0 con una media de 0,26 y una DS de 0,20; AV posoperatoria mínima 0,1; máxima 1,0 con una media de 0,59 y una DS de 0,36, y para p= 0,00. Esto determinó un aumento promedio de 3 líneas del optotipo en el posoperatorio.

TABLA 2. Agudeza visual pre y posoperatoria
 
No.
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Preope-          
ratoria
71
0,26
0,20
0,10
1,00
Posope-          
ratoria
71
0,59
0,36
0,10
1,00
T= - 7,40 GL= 70 p = 0,00.

El estudio de la refracción manifiesta, mostró en la esfera preoperatoria (tabla 3) una media de +4,75 D con una DS de +1,81 (esfera mínima +2,00 D; máxima +11,50 D). En la esfera posoperatoria una media de +1,60 D, con una DS de +1,94 (esfera mínima - 4,00 D; máxima +5,50 D) (p= 0,00). La disminución de la esfera es atribuible a la técnica quirúrgica realizada; lo que se correlaciona con diversos estudios publicados en el mundo.7-10,13 El cilindro preoperatorio (tabla 4) mostró una media de -0,51 D con una DS de -0,35 (cilindro mínimo -0,00D, máximo -1,00D). El cilindro posoperatorio mostró una media de -0,35 D con una DS de - 0,60 (cilindro mínimo 0,00 máximo -2,75 D) (p= 0,03). La disminución en el cilindro no es estadísticamente significativa.

TABLA 3. Esfera pre y posoperatoria
 
No.
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Preoperatoria
71
4,75
1,81
2,00
11,50
Posoperatoria
71
1,60
1,94
- 4,00
5,50
T = 11,64 GL= 70 p = 0,00.
 

TABLA 4. Cilindro pre y posoperatorio
 
No.
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Preoperatorio
71
- 0,51
- 0,35
0,00
-1,00
Posoperatorio
71
- 0,35
- 0,60
0,00
- 2,75
T = - 2,21 GL = 70 p = 0,03

La AA, objetivo fundamental del presente estudio se comportó de la siguiente forma (tabla 5): AA preoperatoria mínima 1,00 D; máxima 14,50 D para una media de 8,24 D y una DS de 2,70; AA posoperatoria mínima 1,00 D; máxima 13,50D para una media de 5,93D y una DS de 2,02 (p= 0,00).

TABLA 5. Amplitud de acomodación pre y posoperatoria
Amplitud Acomodación 
No.
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Preoperatorio
71
8,24
2,70
1,00
14,50
Posoperatorio
71
5,93
2,02
1,00
13,50
T = 7,43 GL = 70 p = 0,00.

Encontramos que las diferencias de la media de la AA pre y posoperatorias son estadísticamene significativas (p < 0,05), o sea, existe una relajación de la acomodación inducida por la cirugía de QH.

El análisis de la AA preoperatoria según AV (tabla 6) permite observar que disminuye el número de pacientes con una mejor agudeza visual; como también la media de la AA. Al compararla con la posoperatoria según AV, observamos cómo aumenta el número de pacientes con mejor agudeza visual (efecto de la cirugía) a la vez que se observa una disminución de la AA (relajación por efecto indirecto de la cirugía); esta última fue en el posoperatorio estadísticamente significativa (p= 0,002).

TABLA 6. Amplitud de acomodación pre y posoperatoria según agudeza visual
 
Amplitud acomodación preoperatoria
Agudeza visual
No.
Media
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
£ 0,1
31
8,91
2,77
2,00
14,50
0,2-0,4
30
8,07
2,55
3,00
13,00
³ 0,5
10
6,70
2,47
1,00
9,00
ANOVA
         
Efecto: 1
F = 2,76
p = 0,07
     
Amplitud acomodación posoperatoria

Desviación

Agudeza visual
No.
Media
estándar
Mínimo
Máximo
£ 0,1
15
7,38
2,52
1,00
13,50
0,2-0,4
11
6,23
2,86
3,75
13,50
³ 0,5
45
5,37
1,25
3,00
9,00
ANOVA
         
Efecto: 1
F = 6,61
p = 0,002
     

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos nos permiten observar cómo en la valoración preoperatoria hay un menor número de pacientes con mejor agudeza visual, comparado con un incremento en el número de pacientes con una mejor agudeza visual posoperatoria.

La mejoría de la agudeza visual está relacionada con la disminución en el componente esférico de la refracción como efecto directo de la técnica quirúrgica; resultados que como dijimos se correlacionan con lo encontrado por diversos autores.5-11 En la literatura revisada no encontramos datos sobre el comportamiento de la acomodación. Nosotros consideramos que la función de acomodación, que para tratar de compensar la ametropía se realiza constantemente en los pacientes con H, es relajada como efecto indirecto de la cirugía; lo cual comprobamos al medir por el método de las esferas en pacientes en edad considerada no présbita. La relajación de la acomodación se interpreta por lo expresado por los pacientes y determina una mejoría subjetiva de la AV en apariencia mayor que la determinada de forma objetiva (cuantificada sólo con la refracción).

Por todo lo anterior se concluye que la QH mejoró la agudeza visual media en los pacientes objeto de nuestro estudio. El componente esférico en la refracción manifiesta disminuyó significativamente en el posoperatorio como resultado del efecto de la cirugía y el componente cilíndrico tuvo una variación mínima, lo cual no es significativamente estadístico. La QH determinó una disminución de la amplitud de acomodación al actuar indirectamente sobre la acomodación.

SUMMARY

A prospective study was performed in 71 operated eyes in 44 patients presenting with presbyopia and primary hypermetropy underwent to hexagonal keratotomy technique, to analyse behaviour in amplitude of accomodation, measured using sphere method. Data were processed by statistical tests. Results allow us conclude that surgery decreases spheric component of frection, which means that patients improve their visual acuity (VA). We verify what cause decrease in amplitude of accomodation, which is the quantitative indicator of accomodation relaxation, an manifested as a sign of improved visual function.

Subject headings: HYPEROPIA/ therapy; REFRACTION, OCULAR; ACCOMODATION, OCULAR.

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Recibido: 18 de octubre de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.
Dr. José Alberto Cortés Amador. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer", Ciudad de La Habana, Cuba.
 
 

1 Residente de Oftalmología.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio de Cirugía Refractiva Corneal.
3 Especialista de I Grado en Oftalmología.
4 Asesor estadístico.
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