NOVEDOSO




Malposiciones palpebrales corregidas con láser de CO2


Palpebral malpositions corrected with C02 laser


Ileana Agramonte CentellesI; Tatiana Durán CuencaII; Vladimir Arias NúñezIII; Gustavo Rodríguez SalinasIII; Alejandro Caiñas RománI

IEspeciaista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Intregral. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Intregral. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.





RESUMEN


OBJETIVO:
Caracterizar las malposiciones palpebrales involutivas corregidas con láser de CO2.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo. El universo estuvo constituido por 33 pacientes que acudieron al Servicio de Oculoplastia del Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", en el período comprendido entre noviembre de 2006 y abril de 2007. Se conformaron tres grupos de pacientes según tipo de malposición palpebral involutiva (ptosis palpebral, ectropión, entropión) con un total de 50 ojos intervenidos quirúrgicamente. Se estudiaron las variables: grupos según eda, sexo, color de la piel, malposiciones palpebrales , grado de ptosis, grado de ectropión , síntomas y signos antes y después de la cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones transoperatorias y posoperatorias, y evolución clínica de las cirugías. Los datos primarios fueron obtenidos a través de entrevistas, consultas preoperatorias, informes operatorios y consultas de seguimiento posoperatorio a las 24 horas, 10 días, y al mes.
RESULTADOS: Los resultados más relevantes fueron: predominio de grupos comprendido entre 70 y 79 años de edad, el sexo femenino, y mestizos. La ptosis representó el 50 % de los casos, un tiempo quirúrgico breve, mínimas complicaciones transoperatorias; se presentaron complicaciones posoperatorias en 30 % de las cirugías, con una evolución clínica satisfactoria en 46 cirugías (92 %).
CONCLUSIONES: Las complicaciones con el uso del láser de CO2 fueron mínimas. El tiempo quirúrgico fue breve, la mayoría de los pacientes tuvo una evolución favorable. Consideramos el láser de CO2 como una alternativa viable en la cirugía de párpados.

Palabras clave: Ptosis palpebral, entropión, ectropión, láser CO2.



ABSTRACT


OBJECTIVES
: To characterize the involutional palpebral malpositions corrected with C02 laser.
METHODS: A prospective longitudinal and descriptive study was undertaken in which the universe of study was made up of 33 patients who went to the Eye Plastic Surgery Service of "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology from November 2006 to April 2007. They were included in three groups according to type of involutional palpebral malposition (lateral ptosis, ectropion, entropion); fifty eyes underwent surgery. The studied variables were age groups, race, palpebral malpositions, degree of ptosis, degree of ectropion, symptoms
and signs before and after surgery, surgical time, transoperative and postoperative complications and clinical progress of the surgeries. Primary data were taken from interviews, preoperative consultations, surgery reports and postoperative follow-up at 24 h, 10 days and after one month. RESULTS: The most important results were predominance of 70 to 79 y age group, females and persons of mixed race. Ptosis accounted for 50 % of cases, surgical time was short, transoperative complications were minimal, postoperative complications were observed in 30 % of surgeries but the clinical progress was satisfactory in 46 surgeries (92 %).
CONCLUSIONS: The complications derived from the use of CO2 laser were minimal. Surgical time was short; the progress of most of patients was favourable. The CO2 laser is considered a viable alternative for palpebral surgery.

Key words: Palpebral ptosis, entropion, ectropion, CO2 laser.


 


INTRODUCCIÓN

Con el paso de los años el peso de las estructuras faciales tiende a vencer a las de soporte; se presenta el síndrome gravitacional leve, que otorga al rostro el aspecto que podríamos considerar normal para una persona anciana, o ser tan severo que cause alteraciones en la posición de los párpados. Las malposiciones palpebrales seniles son las más frecuentes.1-4 La oftalmología ha experimentado una verdadera revolución y en ella oculoplastia;5 el láser ha constituido también un avance tecnológico importante en ese sentido. Con los nuevos equipos de CO2 podemos acceder a una multitud de intervenciones que habían sido abandonadas quizás por el sangrado que entraña la mayoría de los procedimientos orbitopalpebrales.6-9 El láser de CO2 se puede usar como herramienta de corte y coagulación.7 El equipo contiene una mezcla de gases (CO2, nitrógeno, helio), la longitud de onda es de 10 600 nm, por ser invisible, requiere un rayo guía.8 La cirugía con estos equipos aquieta, por la ausencia de sangrado, y porque la disección tisular es mucho más sencilla; permite apreciar la anatomía con claridad, disminuye las maniobras quirúrgicas, con lo cual se logra disminuir el edema transoperatorio y posoperatorio, y alcanzar una recuperación mucho más rápida. Es una cirugía elegante y precisa, cómoda para el paciente y el cirujano. Su uso quirúrgico en las malposiciones palpebrales comenzó a mediados del siglo pasado en los países del primer mundo. En Cuba fue introducido a inicios de 2006 por el colectivo médico del Servicio de Oculoplastia Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". El láser de CO2 propicia intervenciones breves y con una evolución satisfactoria.9-12 Por los beneficios que ofrece y la adquisición de la nueva tecnología se realiza este estudio. Con esta investigación nos propusimos caracterizar las malposiciones palpebrales involutivas corregidas con láser de CO2 y sus resultados.


MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo. El universo estuvo constituido por 33 pacientes que acudieron al servicio de Oculoplastia del Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", con el diagnóstico de malposiciones palpebrales involutivas, con un total de 50 ojos intervenidos quirúrgicamente.


RESULTADOS

El grupo de edad de 70 a 79 años constituyó el más representado con 15 pacientes para un 45,5 %. El sexo más representado fue el femenino con 20 pacientes para un 60,6 %. El color de piel mestiza con 16 pacientes (48,5 %) fue predominante (tabla 1).

 

El tiempo quirúrgico que predominó fue menor de 30 minutos en 34 cirugías, para un 68 % en todos los tipos de malposiciones (tabla 2).

La tabla 3 muestra que solo 3 cirugías (6 %) presentaron complicaciones transoperatoiras según malposiciones palpebrales. Se produjeron 2 casos de hemorragia en piel y una irregularidad de la herida.

La tabla 4 muestra dentro de las complicaciones posoperatorias un predominio del edema con 6 pacientes (12 %), frecuente en la cirugía de ptosis. La otra complicación en frecuencia fue la hipocorrección con 2 pacientes (6 %), con un comportamiento similar en la ptosis y el ectropión. Otras complicaciones encontradas fueron la cicatriz redundante y la equimosis con 2 pacientes cada una y la dehiscencia de sutura, granulomas e hiperpigmentación en un solo caso.

Solo un paciente mantuvo descenso del párpado superior después de la cirugía, en los casos de ptosis. En el caso del ectropión se presentó uno con excematización de la piel y uno de queratitis por exposición posoperatoria en el entropión. No se presentaron signos ni síntomas posoperatorios (tabla 5).


En la tabla 6 se muestra que en el 100 % de los pacientes se corrigió al menos en intensidad la afección. Existió hipocorrección mínima en un paciente (4 %).

En los casos de ectropión, 12 presentaron GIII para un 80 %. Al mes de la cirugía solo un paciente (6,7 %) presentó ectropión grado I. El resto quedó corregido (tabla 7).

Hubo una evolución satisfactoria posoperatoria en 46 pacientes (92 %). Así se comportó también en las otras tres afecciones. Solo 4 pacientes (8 %) no presentaron evolución satisfactoria al mes de operado (tabla 8).




DISCUSIÓN

En nuestro estudio predominó el grupo de edades comprendido entre 70 a 79 años y el sexo femenino en los pacientes con malposiciones palpebrales tratados con láser de CO2. Resultados similares obtuvieron otros autores que presentan que la edad de sus pacientes fluctuaba entre 60 y 84 años. En su estudio la doctora Herrera y otros describen un predominio de los pacientes mayores de 61 años con ptosis aponeurótica. El doctor Zaragoza presenta una serie de pacientes con entropión con más de 70 años de edad.13-16

En el presente trabajo se encontró un predominio del sexo femenino de la tercera edad con ptosis palpebral, según lo expuesto en diferentes literaturas el tono y la función de contracción del músculo estriado del elevador del párpado está regulado por los niveles citosólicos de calcio, que permiten las interacciones de la miosina y la actina a través de las dos proteínas accesorias asociadas a la contracción de la tropomiosina y la troponina.16 Nuestras pacientes son menopáusicas, con disfunción de estrógenos por lo que presentan disminución del tono y la consecuente reducción de la función de los músculos elevador del párpado y retractores del párpado, condiciones que favorecen el síndrome gravitacional.17,18 El color de la piel mestizo fue el más frecuente debido a la mezcla de razas en nuestro país.

Según lo expuesto en diferentes literaturas y de manera similar, empleamos un tiempo quirúrgico menor de 30 minutos en la intervención de las malposiciones palpebrales con láser de CO2. Algunos autores hacen referencia a la experiencia con láser, plantea que brinda una oportunidad incomparable de apreciar una excelente hemostasia, se utiliza tanto para corte como para coagulación, el tiempo operatorio es corto y la recuperación del paciente es rápida.7,9

Coincidimos con lo reportado en la literatura acerca de la baja incidencia de complicaciones transoperatorias y posoperatorias en el tratamiento de las malposiciones palpebrales con láser de CO2; se ha convertido en una herramienta muy útil en el tratamiento quirúrgico de los párpados. La cirugía con estos equipos es aquieta por la ausencia de sangrado, no se necesita emplear bisturí eléctrico, por no existir prácticamente sangrado, la disección tisular es mucho más sencilla; disminuyen las maniobras quirúrgicas, lo cual conlleva a un menor edema transoperatorio y posoperatorio, y a una recuperación mucho más rápida del paciente.18,19

La hemorragia durante la cirugía fue una de las complicaciones, quizás los cirujanos subestimamos los vasos de la órbita. El láser de CO2 cauteriza los vasos menores de 0,5 mm de diámetro, por lo tanto los de mayor calibre van a sangrar si no son cauterizados posteriormente. La irregularidad de la herida puede deberse a la inexperiencia del cirujano así como un movimiento inesperado del paciente.

En cuanto a las complicaciones posoperatorias el edema y la equimosis se presentaron en los casos intervenidos por ptosis palpebral senil y ectropión senil, esto pudo estar relacionado con la práctica de una técnica quirúrgica que requiere mayor manipulación, un tiempo quirúrgico mayor de 30 minutos y la presencia de sangramiento.20,21

La dehiscencia de la herida apareció al retirar la sutura antes de los diez días en un medio extrahospitalario, esto coincide con Pérez Silguero y otros que sugieren retirarlas después de los diez días de intervenidos con láser de CO2, teniendo presente que la herida demora de tres a seis semanas en alcanzar la misma resistencia a la tensión que una herida realizada con cirugía tradicional.20

La hipocorrección se relaciona con la presencia de edema, tiempo quirúrgico prolongado y mayor sangramiento. La cicatriz redundante, granuloma e hiperpigmentación estuvieron relacionadas con pacientes de raza mestiza ya que presentan un déficit de colagenasa necesaria en la remodelación de la herida.

Muchos autores presentan un 80 % de sus casos sin complicaciones, el 15 % presentó hipocorrección y un 2 % granulomas, un solo paciente tuvo dehiscencia de sutura. LLamil Kayak y otros no refieren complicaciones en sus casos operados.14 Otros autores mencionan como complicaciones en sus estudios la hipocorrección, reactivación de infecciones víricas, candidiasis cutánea e hipopigmentación tardía.20

En cuanto a los síntomas y signos que condujeron a los pacientes a consulta, los que tenían el diagnóstico de ptosis palpebral refirieron caída del párpado superior y pudimos comprobar en el 100 % de los tratados más de 2 mm de descenso palpebral, (los clasificamos como moderados y severos). Los pacientes con ectropión referían secreciones, epífora, con presencia de excematización de la piel; se distribuyeron en grado II y III, con un 20 y 80 %, respectivamente, en la consulta preoperatoria. Al mes de operados solo persistió la epífora en un paciente hipocorregido en un grado I; al mes de operados el 100 % de los pacientes no refería síntomas, ni se observaron signos de afección inicial.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kanski JJ. Clinical Ophtalmopatology 5th ed. New Delhi: Buterworth Heineman; 2004.

2. Coiffman  F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2da. ed.  Barcelona: Masson/Salvat; 2004. p.157-200.

3. Mustarde JC. Cirugía reparadora y reconstructora de la región orbital. Barcelona: Editorial Toray; 1982. p.301-17.

4. Grabb W and Smith J. Plastic surgery. Editor. Smith JW, Sherrell JA. ed Little Brown and Company; 2001.

5. Georgiade M. Plastic, maxilofacial and reconstructive surgery. Philadelfia: Lippincott Willians; 2003. p. 481-7.

6. Noguera J. El láser. Arch Soc Esp .Oftalmol. 2006;6(1). P.298.

7. Leisera A. Cirugía estética palpebral con láser de CO2. Arch Soc. Esp. Oftalmol; 2000;7(1):363.

8. Houck P. Comparison of operating room lasers: Uses, Hazards, Guidelines. Nursing Clinics of North America. 2006;41(2):193-218.

9. Cormosana AP. Blefaropastia con laser de CO2. Cirugía Plástica Ibeoamericana; 2006.

10. Trepsat F. Cirugía estética frontoorbitopalpebral en cirugía plástica reparadora y estética. Paris: Encyclopedie medico cirurgicale; 2000. p. 10-21.

11. Maurelo JA. Techniques of cosmetic eyelids surgery. Philadelphia: Lippcott Wilkins; 2004. p. 304.

12. Kasan K. Corneal perforation during laser blepharoplasty. Ophthalmic Surgery Laser Images. 206;26(5):327-9.

13. Stewort W. Surgery of eyelid. Orbital and lacrimal system: San Francisco: American academy of ophthalmology; 2001.

14. Llamil KK. Entropion senil: técnica de acortamiento vertical. Rev. de Cirugía. 2002;54(5):544-6.

15. Herrera MS. Comportamiento de la ptosis palpebral en el servicio de oculoplastia. 2002;121:57-61.

16. Zaragoza p. Cirugía básica de los anejos oculares. Soc Esp de Oftalmol y Tecnimedia. 2006;19(2):122-7.

17. Bayd BF. Atlas de cirugía ocular. Panama: American Academy of ophthalmology; 1998.

18. Van den Basch W. Topographic anatomy of the eyelids and effects of sex and age. British Journal Ophthalmology. 2002;24(6):900-4.

19. Ayala BE. Indicaciones actuales en cirugía oculoplastica de la órbita y la vía lagrimal. Arch Soc Canaria de Oftamología. 2004;15:57-61.

20. Perez S. Cutaneus resurfacing with CO2 and erbium yag laser: preoperative, intraoperative and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg. 2006;121:1279-82.

21. Wilkins RB. Evaluation of the blepharoplast patient. American Academy of Ophtalmology; 1996.




Recibido: 17 de abril de 2009.
Aprobado: 25 de julio de 2009.




Dra. Ileana Agramonte Centelles. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: iagramonte@infomed.sld.cu