NOVEDOSO




Estudio del endotelio corneal con lentes intraoculares fáquicas Artiflex para la corrección de alta miopía

 

Study of the corneal endothelium with implantation of Artiflex phakic intraocular lenses for high myopia correction




Yanele Ruiz RodríguezI; Armando Capote CabreraII; Juan Raúl Hernández SilvaIII; Luis Curbelo CunillIII; Gilberto Fernández VázquezII; Eneida Pérez CandelariaII


IEspecialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.






RESUMEN


OBJETIVO:
Identificar los efectos sobre el endotelio corneal al implantar lentes intraoculares fáquicas Artiflex en la corrección de la alta miopía en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" en el período de enero de 2006 a enero de 2008.
MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo. El universo estuvo constituido por el total de ojos (20) a los cuales se les implantó estos lentes.
RESULTADOS: La pérdida celular endotelial fue de 7,6 % y no hubo variaciones significativas en el coeficiente de variación y en la hexagonalidad.
CONCLUSIONES: La pérdida celular endotelial fue baja al año de la cirugía y el coeficiente de variación y la hexagonalidad no mostraron cambios significativos.

Palabras clave: Lente intraocular fáquica, Artiflex, miopía, densidad celular.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the effects of implantation of Artiflex phakic intraocular lenses for high myopia correction on the corneal endothelium in a study conducted at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology in the period from January 2006 to January 2008.
METHODS:
A prospective and descriptive study was conducted in which the universe of study was made up of 20 eyes implanted with this kind of lenses.
RESULTS:
Endothelial cellular loss was 7,6 %; there were no significant changes either in the variation coefficient or hexagonality.
CONCLUSIONS:
Endothelial cellular loss was low one year after surgery whereas the variation coefficient and the hexagonality did not show significant changes.

Key words:
Phakic IOL, Artiflex, myopia, cellular density.





Las miopías elevadas pueden cursar con una pérdida visual importante que pudiera llevar en algunos casos a la ceguera, como resultado de los cambios degenerativos coriorretinianos que la acompañan.1 Los errores refractivos altos son difíciles de corregir óptica y quirúrgicamente. El uso de lentes de contacto causa hipoxia corneal, especialmente cuando son lentes gruesos para corregir errores refractivos altos combinados con el uso por tiempo prolongado. La hipoxia incrementa el riesgo de complicaciones como queratitis, neovascularización corneal, también acelera el daño de células endoteliales.2-4

La emergencia de los lentes intraoculares (LIOs) fáquicas en las pasadas décadas mostró una nueva alternativa para las ametropías extremas.2,5 Desde 1950 han sido diseñados diferentes modelos de LIOs fáquicos con distintos diseños y complicaciones,2 pero alrededor de 1964 el uso de implantes de LIOs fáquicos de poder negativo para corregir la miopía alta fue abandonado por lente sólido con periferia gruesa y fallo en la técnica quirúrgica.

A través de los años los lentes de cámara anterior sufrieron cambios marcados. Como resultado el concepto de la implantación de los LIOs en los pacientes miopes fáquicos fue restaurada en 1980.2, 6-10 En noviembre de 1986 Fechner implantó el primer LIO de fijación iridiana en un ojo miope fáquico alto. En 1991, después de una serie de implantes Ophtec, cambió los LIOs por un modelo convexo-cóncavo, cuya principal ventaja era la reducción de la altura del borde del óptico para disminuir el toque intermitente endotelial.11-15

En el año 2003 la introducción de los LIOs flexibles Artiflex generó una revolución potencial en la corrección de los desórdenes refractivos, pues la posibilidad de astigmatismo inducido es menor.11,16 En el implante de estos lentes (tanto en los LIOs Artisan como Artiflex) el apartado concerniente al endotelio corneal es el que ha suscitado mayor polémica, ya que en algunos estudios la implantación de estos lentes se ha asociado a una importante pérdida celular endotelial , por el trauma quirúrgico y también por el porte prolongado de lentes de contacto.1

El endotelio corneal al nacimiento consta de unas 350 000 células, pero estas presentan una mínima capacidad de regeneración, por lo que con la edad el número de células disminuye, así como sus funciones que son las de actuar como barrera y mantener la hidratación y transparencia corneal. Uno de los métodos no invasivos que facilita la observación a gran aumento del endotelio corneal in vivo y permite conocer el número, forma y tamaño de la población celular endotelial es la microscopia especular. Los biomicroscopios endoteliales de que disponemos en la actualidad son de campo amplio, lo que permite estudiar unas 100 células en cada imagen (fig.1). Estas imágenes pueden ser analizadas automáticamente para facilitarnos la densidad celular (células/mm²). También nos permiten obtener datos fundamentales como son la forma y el tamaño celular.

Si el número de células endoteliales que se pierden después de la cirugía es muy alto, se puede llegar a una situación de fallo en la función celular o descompensación endotelial que llevaría al fracaso con la técnica quirúrgica realizada, pues se afectaría la calidad visual del paciente que es uno de los principales objetivos buscados con esta técnica quirúrgica. De esta manera, es importante identificar los efectos sobre el endotelio corneal con la técnica quirúrgica empleada como parte del estudio de la efectividad de estos lentes.17-20


MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", en el período comprendido de enero de 2006 a enero de 2008 con 20 LIOs fáquicos Artiflex implantados a 14 pacientes con alta miopía para identificar los efectos sobre el endotelio corneal con la técnica quirúrgica empleada.


Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Para el estudio del endotelio corneal se tuvieron en cuenta la densidad celular, el coeficiente de variación celular y la hexagonalidad que se definieron de la siguiente manera:

- Normal: > 2 000 células/mm2

- Con riesgo: < 2 000 células/mm2

A todos los pacientes estudiados se les realizó en el preoperatorio biomicroscopia, biometría, MAVSC, MAVC, refracción, tonometría por aplanación, microscopia endotelial y oftalmoscopia directa e indirecta; y en el posoperatorio se les realizó biomicroscopia y tonometría por aplanación a las 24 horas, 7 días, al mes, a los 3 meses y a los 12 meses de la cirugía, así como microscopia endotelial a los 12 meses de la intervención. Los resultados que se muestran son los obtenidos al año de la cirugía.

El cálculo del poder del lente a implantar se puede realizar utilizando la fórmula o la tabla de Van der Heijde. En este trabajo se obtuvo con el envío de los datos recogidos en las historias clínicas a la compañía encargada de la fabricación de estos lentes (Ophtec), mediante el acceso directo a la página Web por parte de oftalmólogos acreditados en nuestro centro para el implante de estos LIOs.


Técnica de procesamiento y análisis

Para el procesamiento y análisis de la información se resumieron las variables recogidas de las historias clínicas y se confeccionó una base de datos en el programa estadístico Microsoft Excel 2003. Los resultados se resumieron en forma de tablas y gráficos expresados en frecuencias relativas, absolutas y medias. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de t de Student para la comparación de medias para datos pareados con un nivel de significación del 95 %.


RESULTADOS

Se evaluaron un total de 20 ojos, operados por cirujanos del servicio de microcirugía de este instituto, correspondientes a 14 pacientes: 10 del sexo femenino y 4 del masculino. En la fig. 2 se observa que las edades oscilaron entre 20 y 49 años, con un predominio del grupo de 20-29 años (64,3 %), seguido en orden decreciente por el grupo de 30-39 (28,6 %) y de 40-49 años (7,1 %).

Para identificar los efectos sobre el endotelio corneal con la técnica quirúrgica empleada en el presente estudio, se determinó la pérdida celular al año de operados los casos a partir de un estudio de microscopia endotelial, en el que se obtuvo la densidad celular preoperatoria y posoperatoria tal como se muestra en la fig. 3, donde se observa que para un promedio de 2 699 ± 305 células/mm2 en el preoperatorio hubo una reducción en el conteo celular del posoperatorio con 2 492 ± 276 células/mm2, lo que equivale a una pérdida celular de 207 (7,6 %).

Otros de los indicadores para identificar los efectos de la técnica quirúrgica sobre el endotelio corneal son el coeficiente de variación (CV) y la hexagonalidad. En este trabajo las dos variables no mostraron cambios significativos en el posoperatorio con respecto al preoperatorio. Como se muestra en las tablas 1 y 2, el promedio del CV varió de 28 a 30,25 % en el posoperatorio y la hexagonalidad varió de 61,8 a 61,3 %, con p > 0,05 (no estadísticamente significativo).


DISCUSIÓN

En relación con el predominio del grupo de edades de 20-29 años se trata de personas jóvenes que no habían encontrado opción anterior para corregir su alta miopía con el resto de las opciones terapéuticas. En estudios internacionales el mayor grupo de pacientes ha correspondido también al grupo de 20-29 años.

En cuanto al análisis de la densidad celular en algunos estudios revisados internacionalmente, el implante de estos lentes se ha asociado a una importante pérdida celular endotelial progresiva.13 Pérez Santonja encontró, en 1996, una pérdida celular del 13 % a los 12 meses y del 17,6 % a los 24 meses, respectivamente, y concluyó que el implante de este tipo de lente va asociado a una pérdida celular continua. Menezo y otros, en 1996, estudiaron el endotelio corneal a largo plazo después de implantar la lente Iris-Claw de Worst en 34 pacientes.1, 2 La densidad celular media preoperatoria fue de 2 653 ± 381 células/mm2 y estuvo seguida por un descenso progresivo a lo largo del tiempo, que mostró pérdidas celulares de 5,8 % a los 6 meses y de 7,9 % al año de la cirugía.1 Fechner y otros, en 1993, observaron al año una pérdida endotelial similar a la anterior.11 Por otro lado el estudio multicéntrico realizado por el Laboratorio Internacional Oftalmológico Ophtec en mayo de 1996 informó pérdida celular endotelial de 3,5 % a los 6 meses, 8,9 % al año, con desviación estándar de 6 %, y 10,3 % a los 2 años.1

Los resultados referidos con los que se comparó este estudio concuerdan con lo obtenido. Sin embargo, en un estudio similar realizado con LIOs Artisan se observó un porcentaje de pérdida celular endotelial menor. Esto pudiera explicarse por la técnica de inserción del lente Artiflex en la cámara anterior, que necesita de una espátula de inserción en la que queda montado el LIO, y por una incisión de 3 mm se introduce este, plegado hacia la cámara anterior para después ubicarlo correctamente. Esto pudiera ocasionar un mayor trauma quirúrgico en la zona de incisión con la consiguiente mayor pérdida de células endoteliales. Se considera fundamental el seguimiento estrecho del conteo celular de por vida en estos pacientes con evaluaciones periódicas anuales después del primer año de la cirugía, fundamentalmente durante los cinco primeros años.

Acerca del CV y la hexagonalidad, según estudios internacionales, se encontró que en la serie de Menezo, donde se estudiaron 34 pacientes, se observó que en los datos morfométricos la hexagonalidad preoperatoria fue de 63,97 ± 7,8 %. Este dato tuvo un importante descenso a los seis meses del posoperatorio, seguido de un retorno a los valores iniciales de 64,09 ± 8,3 %, pero después de cinco años de la cirugía. El CV preoperatorio medio fue de 0,331 ± 0,045; a los seis meses de evolución se había incrementado a 0,374 ± 0,056, pero fue seguido de un descenso hasta cifras de 0,34 ± 0,048 a los cinco años del posoperatorio. Así, el porcentaje de hexagonalidad y el CV tienden en la evolución del procedimiento hacia los niveles del preoperatorio, que indican una función adecuada de la capa endotelial.1 Como puede verse, estos resultados son similares a los encontrados en los estudios referidos.

Se concluye que la pérdida celular endotelial no fue significativa al año de la cirugía y que el coeficiente de variación y la hexagonalidad no mostraron tampoco cambios significativos. Se recomienda continuar con el seguimiento de estos pacientes al menos durante cinco años después de la cirugía para valorar el estado del endotelio corneal progresivamente y detectar pérdidas mayores de células endoteliales que pudieran afectar la integridad corneal.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 3 de marzo de 2008.
Aprobado: 4 de julio de 2008.

 

Dra. Yanele Ruiz Rodríguez. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: yanele.ruiz@infomed.sld.cu