TRABAJOS ORIGINALES



Efectividad de la transposición aumentada de músculos verticales con suturas de fijación lateral en la parálisis del VI par


Effectiveness of vertical muscle transposition augmented with lateral fixation sutures in sixth nerve palsy





Annelise Roselló LeyvaI; Teresita de Jesús Méndez SánchezII; Rosa Maria Naranjo FernándezII; Lucy Pons CastroI; Susana Rodríguez MasóII

IEspecialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Instructora. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.





RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La parálisis del VI par tiene una alta incidencia en la práctica estrabológica y es la más frecuente en neuroftalmología. Esta circunstancia indujo el propósito de este estudio: evaluar la efectividad de la técnica de transposición aumentada con sutura de fijación lateral con o sin recesión del recto medio contralateral.
MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal para evaluar la efectividad de la técnica de transposición aumentada con sutura de fijación lateral con o sin recesión del recto medio contralateral en el tratamiento de las parálisis del VI par, en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", durante el período de octubre de 2005 a diciembre de 2006 y se tomó como universo a todos los pacientes que acudieron a la consulta de estrabismo.
RESULTADOS: Se obtuvo ortotropía en la mayoría de los pacientes con una alta efectividad.
CONCLUSIONES: La técnica resultó efectiva en la mayoría de los pacientes.

Palabras clave: Transposición, esotropía, parálisis VI par.



ABSTRACT

INTRODUCTION: Sixth nerve palsy has high incidence in the strabological practice and is the most frequent in neurophthalmology. This argument led to the objective of this study that was to evaluate the effectiveness of the transposition augmented with lateral fixation suture with/without contralateral medial rectus recession.
METHODS: A prospective cross-sectional and descriptive study was carried out to evaluate the effectiveness of the surgical technique of transposition augmented with lateral fixation suture with/without contralateral medial rectus recession for the treatment of sixth nerve palsy at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology in the period from October 2005 to December 2006. The universe of study comprised all the patients seen at the strabismus ophthalmologic service.
RESULTS: Most of the patients achieved orthotropia, with high effectiveness of the technique.
CONCLUSIONS: This technique turned out to be effective in most of the cases.

Key words: transposition, esotropia, sixth nerve palsy.


 



INTRODUCCIÓN

El sexto par craneal debido a su largo trayecto, desde su emergencia de la protuberancia hasta introducirse en la órbita a través de la hendidura esfenoidal para inervar el recto lateral, se torna muy vulnerable a lesiones traumáticas, inflamatorias, vasculares o tumorales.1-3

El músculo recto lateral es prácticamente el único abductor en posición primaria de la mirada (PPM), su parálisis produce una acentuada esotropía debido al desequilibrio creado entre las fuerzas de él y del recto medio que conserva su tono. Esto se asocia a diplopía e inclinación de la cabeza hacia el músculo afectado (tortícolis).4,5

En 1907 Hummelsheim describe por primera vez el procedimiento de transposición muscular para el tratamiento de las parálisis del VI par, desde entonces, muchos autores han propuesto modificaciones a esta técnica, como la descrita por el doctor Scott Foster en la J AAPOS en 1997.

En nuestro servicio las parálisis del VI par han sido las más frecuentes entre las parálisis oculomotoras seguidas del IV y del III par, por lo cual nos motivamos a evaluar la efectividad de la técnica de transposición aumentada con sutura de fijación lateral con o sin recesión del recto medio contralateral.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de 32 pacientes con diagnóstico de parálisis del VI par, que acudieron al Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer», desde septiembre del 2004 hasta septiembre de 2006, se analizaron las siguientes variables: etiología, síntoma predominante, motilidad ocular, tortícolis, efectividad de la técnica quirúrgica aplicada.

Técnica quirúrgica

La transposición aumentada de los músculos rectos verticales se realizó mediante peritomía de 270o desde el cuadrante nasal superior hasta el nasal inferior, liberando de su fascia a los músculos rectos superior, lateral e inferior. Con sutura reabsorbible con doble aguja espatulada de un ¼ de ciclo se pasó un extremo a través de la inserción del músculo recto superior y el otro extremo a través de la inserción del recto inferior. Se pasó la sutura por la esclera junto al borde inferior del recto lateral, 16 mm posterior al limbo y junto al borde superior del recto lateral. Se midió la distancia entre el limbo y la porción media del sitio de inserción original de ambos rectos superior e inferior y ambos fueron transpuestos al músculo recto lateral siguiendo el espiral de Tillaux. La recesión del músculo recto medio se realizó desinsertándolo de su sitio de inserción anatómica para reinsertarlo más lejos del limbo.

RESULTADOS

Se estudiaron 32 pacientes con una edad promedio de 39 años. El trauma fue la etiología más frecuente (93,7 %). El ángulo de desviación preoperatorio que predominó en nuestra casuística fue de 16 a 30 Dp en los casos que se realizó solo la transposición aumentada de los rectos verticales y mayor de 30 Dp en los que se añadió la recesión del recto medio (tablas 1 y 2).





En la evaluación de la función abductora posoperatoria, el 75 % de los ojos logró pasar de la línea media (tabla 3).

En la tabla 4 se aprecia que la tortícolis y la diplopía preoperatoria estuvieron presentes en la totalidad de los casos. La primera persistió solo en un paciente sometido a la transposición aumentada de rectos verticales con suturas de fijación lateral y la diplopía en dos pacientes, uno de cada técnica.

La efectividad en la totalidad de los casos con el uso de ambas técnicas fue de un 84,37 % y se obtuvieron resultados muy similares con ambos procedimientos (tabla 5).

 

DISCUSIÓN

Las esodesviaciones son trastornos de la motilidad que representan el 50 % de las desviaciones oculares en la población pediátrica,4,5 en nuestro estudio realizado en una población adulta (edad promedio 39 años) la etiología traumática fue la más frecuente representando el 93,75 % de los casos.

En el reporte de Amoros en una población adulta (edad promedio 52 años) la causa traumática representó el 40 %, resultado muy inferior al nuestro.1,6-8

Helveston recomienda medir las recesiones de los músculos rectos medios usando el limbo como punto de referencia por las variaciones encontradas en su sitio de inserción (3 a 6 mm. con un promedio de 4,4 mm.) no teniendo relación este, con el ángulo de desviación. En nuestro estudio todas las mediciones se realizaron a partir del limbo y determinamos la técnica a emplear según el ángulo de desviación, predominando en el preoperatorio ángulos de 16 a 30 Dp algo menor del reportado en la literatura revisada (entre 30 y 40 Dp) lo que pudiera influir en los resultados obtenidos.8,11

Se consideró un éxito quirúrgico cuando se logró conseguir la ortotropía, la desaparición de la diplopía y la tortícolis, así como la restitución de la función abductora.

Naranjo Fernández reporta con la técnica de recesión del recto medial con medición a partir del limbo que el 73 % de sus pacientes estaba alineado a los 3 meses y el 24 % tenía un ángulo entre 10 y 20 Dp. En nuestra casuística con la técnica de transposición aumentada de los rectos verticales se logró la ortotropía en el 85 %, quedando con un ángulo residual de esodesviación de 0 a 15 Dp el 15 %, mientras con la técnica de transposición aumentada de rectos verticales y recesión del recto medio contralateral se logró la ortotropía en el 85,7 % y quedó con un ángulo residual de exodesviación de 0 a 15 Dp en el 14,3 %.12

La tortícolis persistió en un paciente al que se le realizó la transposición aumentada, mientras que la diplopía persistió en dos de los casos, uno con cada una de las técnicas empleadas, lo cual podría estar relacionado con un mayor ángulo de desviación.

Según el tipo de operación realizada, se logró una efectividad del 85 % con la técnica de transposición aumentada de rectos verticales y de un 85,7 % con la transposición aumentada de rectos verticales más recesión del recto medio contralateral, resultados más satisfactorios que los obtenidos por Amoros (67,2 % de efectividad) con el uso de la toxina botulínica y del obtenido (73 %) con la técnica de recesión del recto medial con medición a partir del limbo en los reportes de Naranjo Fernández y Helveston.7,11

Por lo anterior se concluye que la técnica fue efectiva en casi la totalidad de los pacientes, independientemente de la técnica quirúrgica empleada; en más del 75 % se logró ortotropía; todos los pacientes mejoraron la función abductora y la diplopía y la tortícolis desapareció en la mayoría de la muestra.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Prieto Díaz J. Estrabismo.5ta. ed. Buenos Aires: Jims; 2005.

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6. Jamplosky A. Electromiografía. En: Simposium sobre síndrome de Duane. Memorias del XIV Congreso del Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE Sao Paulo-2000; 2000). (En prensa).

7. Helveston EM. Surgical Management of Strabismus. An Atlas of Strabismus Surgery. 4 ed. St Louis: Mosby; 1993.

8. Von Noorden Gunter K, Helveston EM. Strabismus: A Decision Making Approach. St. Louis: Mosby; 1993.

9. Kushner BJ. Keynote lecture: Why do extraocular muscles overact? Pediatric Ophthalmology 2005: Little kids, big issues. Program and abstracts of the American Academy of Ophthalmology 109th Annual Meeting; October 15-18. Chicago, Illinois; 2005.

10. Hummelsheim E. Weitere Ertahunger mit partieller Sehnenuberpflanzung an der Augenmuskln. (Abstract). Arch Augenheilkd. 1908-1909;62:71.

11. Foster RS. Vertical muscle transposition augmented with lateral fixation. J AAPOS. 1997;1:20-30.

12. Naranjo Fernández RM, Méndez Sánchez TJ, Hernández Santos LR. Esotropías: resultados con la técnica de mediciones a partir del limbo. Rev Cubana Oftalmol. 2001:14(1):12-8.



Recibido: 22 de enero de 2008.
Aprobado: 15 de mayo de 2008.



Dra. Annelise Roselló Leyva. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E- mail: annelise@horpf.sld.cu