TRABAJOS ORIGINALES




Respuesta de vasos coroideos en pacientes portadores de retinosis pigmentaria tratados con la estrategia cubana

 



Response of choroidal vessels observed in pigmentaria retinosis patients under the Cuban treatment





Lázaro Joaquín Pérez AguiarI; Obel García Báez
II

IEspecialista de I Grado en Oftalmología Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". La Habana, Cuba.


 


RESUMEN

OBJETIVO: Medir diámetros de vasos coroideos utilizando la videoangiografía digital con indocianina verde, en pacientes tratados con la terapéutica cubana para la retinosis pigmentaria.
MÉTODOS: Se seleccionaron 12 pacientes portadores de retinosis pigmentaria, a quienes se les había realizado videoangiografia digital por indocianina verde antes del tratamiento, 15 días posteriores a la cirugía, 1 año y 3 años después, utilizando un videoangiógrafo de Heidelberg tipo 2 con su programa de procesamiento de información.
RESULTADOS: En 13 ojos se observaron modificaciones en diámetros de algunos vasos coroideos, que fueron más frecuentes en los cuadrantes temporales inferiores. Las variaciones fueron de 0,002 mµ como promedio, en la capa vascular media coroidea. La coriocapilar mostró discreta tortuosidad en 7 ojos estudiados. No se observaron otras alteraciones vasculares en el período estudiado.
CONCLUSIÓN: La videoangiografia digital con indocianina verde permitió observar en este grupo de pacientes modificaciones no significativas en los diámetros de vasos coroideos. Los cambios fueron más evidentes en cuadrantes temporales inferiores.

Palabras clave: Retinosis pigmentaria, tratamiento cubano, videoangiografía digital, coroides.



ABSTRACT

OBJECTIVE: To measure choroidal vessel diameters by using digital green indocyanine videoangiography in patients under the Cuban treatment for retinitis pigmentosa.
METHODS: Twelve retinitis pigmentosa patients were selected; these patients had been subjected digital green indiocyanine videoangiography before the treatment, 15 days, one year and 3 years after the surgery using type 2 Heildelberg videoangiograph with its data processing software. RESULTS: Thirteen eyes presented with diameter changes in some choroidal vessels that were more common in lower temporal quadrants. The variations were 0,002 mµ as average in the choroidal medial vascular layer. The choriocapillary layer showed slight twisting in 7 studied eyes. No other vascular alterations were observed in the study period.
CONCLUSION: Digital green indocyanine videoangiography allowed observing non significant changes in choroidal vessel diameters of this group of patients. The most evident changes were found in lower temporal quadrants.

Key words: Retinitis pigmentosa, Cuban treatment, digital videoangiography, choroid.





INTRODUCCIÓN

El término retinosis pigmentaria (RP) agrupa un conjunto heterogéneo de enfermedades heredo-degenerativas retino-coroideas, con diferentes formas de presentación donde pueden afectarse todas las células retinianas. Los cambios degenerativos pueden iniciarse en bastones, conos u otras células, las cuales afectan progresivamente al resto de las capas retinianas incluyendo el epitelio pigmentario retiniano (EPR), las neuronas de capas internas, la glia, vasos sanguíneos retinianos y la coriocapilar.1 Este proceso de remodelación retiniana obliga a que los grupos celulares que sobreviven el proceso degenerativo cambien sus relaciones anátomo-histofisiológicas. Recientemente, se han detectado células que escapan desde la retina hacia las coroides, en algunas formas severas de presentación. Este hallazgo modifica sustancialmente nuestras concepciones anteriores sobre la enfermedad.2

Históricamente un signo fundoscópico patonogmónico de la RP ha sido la disminución del calibre de los vasos retinianos, producida por el desarrollo de alteraciones en las células endoteliales y depósitos prominentes de matriz extracelular entre el EPR y estas, lo cual hace recordar a la membrana de Bruch in situ. Los depósitos de matriz extracelular disminuyen progresivamente la luz de los vasos sanguíneos y en casos muy avanzados la ocluyen totalmente. Al mismo tiempo los depósitos perivasculares gruesos ricos en lípidos hidrofóbicos y elastina, comprometen el flujo de nutrientes desde los vasos sanguíneos hacia las neuronas ubicadas en las porciones internas de la retina. Las paredes vasculares aumentan su grosor con esclerosis y atrofia. En las regiones donde se pierden los fotorreceptores y se forman pigmentos como osteoblastos, la coriocapilar invariablemente también se pierde debido a la gran interdependencia entre esta capa vascular, el EPR y los fotorreceptores, 3 lo cual dificulta el estudio del comportamiento de la coroides y su respuesta ante diferentes alternativas terapéuticas.

La angiografía humana por indocianina verde fue introducida y realizada por primera vez (1973) por Robert W. Flower y Bernard F. Hochheimer,4 pero el uso de esta técnica se generalizó en la medicina a principios de la década de los años noventa (siglo XX) con la introducción de tecnologías de avanzada como la videoangiografía digital y la oftalmoscopia por barrido láser, las cuales representan los sistemas de imágenes en el estudio de las alteraciones retinocoroideas y muy especialmente de la compleja vasculatura coroidea, estructura tridimensional con una hemodinámica muy compleja, diferente a la estructura lineal de los vasos retinianos, muy conocida desde hace muchos años, cuya hemodinámica más simple.5

En el tratamiento cubano para la retinosis pigmentaria creado por el Profesor Dr. Orfilio Peláez Molina,6 la importancia de un estudio como la videoangiografía digital con indocianina verde radica, en que permite obtener mayor información acerca del comportamiento del complejo vascular coroideo antes de la aplicación de ese tratamiento y después de él actualmente existe muy poca información al respecto. Gracias al esfuerzo del gobierno cubano y a la prioridad que le otorga a la salud de todo nuestro pueblo, tecnologías costosas como estas se introducen en Cuba para el beneficio de los pacientes que lo necesiten.


MÉTODOS

Se seleccionaron 12 pacientes masculinos entre 21 y 45 años de edad, portadores de retinosis pigmentaria típica (tipo degeneración bastones-conos), con agudeza visual entre 1,0 y 0,6 en ambos ojos, perimetría Goldmann de 10° o mejor en ambos ojos, sin otras patologías oftalmológicas asociadas, a quienes se les realizó videoangiografía digital con indocianina verde antes del tratamiento cubano, 15 días posteriores a la cirugía, un año y tres años después. Se utilizó un videoangiógrafo de Heidelberg (HRA-2) para adquirir, procesar las imágenes y realizar las mediciones sobre los vasos sanguíneos, en áreas de 15, 20 y 30 grados.

Se administra indocianina verde 3 mL por vía endovenosa y a continuación 5 mL de solución salina para lograr mejor fluorescencia. Se almacena la información correspondiente.

El tratamiento cubano combina una microcirugía donde se realiza una transposición autóloga, pediculada, de tejido graso retro-orbitario al espacio supracoroideo, ozonoterapia por auto-hemoterapia mayor, micro-electroestimulación sinusoidal sobre párpados y dorso de manos.

El grupo control se constituyó con 3 pacientes con RP, a quienes no se les había aplicado ningún tratamiento.

Se consideraron significativos los cambios en los diámetros vasculares coroideos mayores de 0,003 mµ. Los datos estadísticos se analizaron y compararon empleando la prueba test de Student (significación estadística p < 0,05).


RESULTADOS

De los ojos estudiados que recibieron tratamiento (n = 24), 13 ojos mostraron vasos coroideos de la capa media con variaciones diversas en los diámetros vasculares como promedio de 0,002, 15 días después del tratamiento. En los ojos restantes (11 ojos) no se detectaron modificaciones en los momentos estudiados.

Se detectaron cambios en el cuadrante temporal inferior (en 9 ojos) y en un ojo se hallaron variaciones en este cuadrante y en el nasal inferior.

En un ojo se observó aumento de 0,004 en un vaso de la capa media coroidea; y en dos ojos la disminución del diámetro vascular en 0,002 y 0,003, respectivamente (fig. 1).

Se detectó que en las áreas donde existía coriocapilar (en 9 ojos), se presentaba un discreto aumento de la tortuosidad de esos vasos, sin que se constataran cambios significativos de los diámetros vasculares (fig. 2). En los 4 ojos restantes no se observaron cambios en la coriocapilar.

Los ojos que mostraron modificaciones en sus diámetros vasculares (n = 13), no mantuvieron esas modificaciones después de un año del tratamiento, cuando se compararon los estudios realizados antes de este, y un año después de aplicado. No se observó cambios en los estudios realizados tres años después. Tampoco se detectaron cambios en los 6 ojos del grupo control en ninguno de los momentos estudiados.


DISCUSIÓN

Consideramos que las modificaciones en los diámetros vasculares, observadas en los ojos estudiados, pudiera deberse a una reacción angiogénica del tejido graso cuando se aplica sobre otros tejidos. Esta capacidad propia de las grasas es muy conocida; se aprovecha en otras especialidades médicas (cirugía general, angiología, cirugía reconstructiva y quemados), para facilitar anastomosis entre tejidos, mantener injertos viables, aumentando el flujo sanguíneo, y consecuentemente se garantiza la presencia de diferentes sustancias como lipoproteínas, neurotransmisores, factores tróficos que facilitan la supervivencia de los tejidos comprometidos.6

Como se conoce, la ozonoterapia actúa sobre la hemodinámica sanguínea por sus propiedades hemorreológicas, las cuales disminuyen la viscosidad sanguínea, facilitan la circulación a través de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, mejoran el metabolismo y flexibilidad de la membrana del eritrocito, entregando a través del 2,3- difosfoglicerato (2-3 DPG), mayor cantidad de oxígeno a los tejidos necesitados.7,8 Esto pudiera causar influencias diversas en los vasos sanguíneos de los ojos estudiados.

La electroestimulación transpalpebral también produce aumento local de la microcirculación sanguínea y linfática, aumentando la oxigenación de los tejidos, la fagocitosis y el acceso de diferentes sustancias al espacio intercelular e intracelular, influyendo en la despolarización de la membrana celular, con cambios temporales en el metabolismo de los tejidos tratados con esta terapia.9

Los efectos de estos tratamientos separados o asociados pudieran brindar condiciones favorables para producir temporalmente variaciones en los diámetros vasculares como se observó en los ojos estudiados.

Atendiendo a lo planteado anteriormente, consideramos interesante que no se hayan observado modificaciones en los diámetros vasculares en 11 ojos, y que en 2 se apreciara la disminución en estos. Esa circunstancia demanda que se consideren la dinámica intensa de la fisiopatología coroidea y las reacciones vasculares diversas que pueden manifestarse después de una intervención quirúrgica. Eventos tales nos obliga a continuar profundizando en nuestros estudios.


CONCLUSIONES

La estrategia de tratamiento cubano para la RP produjo modificaciones temporales no significativas en los diámetros vasculares de algunos vasos coroideos.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Marc RE, Jones BW, Watt CB, Strettoi E. Neuronal Remodeling in Retinal Degeneration. Prog Retin Eye Res. 2003;22(5):607-55.

2. Jones BW, Watt CB, Frederick JM, Baehr W, Chen CK, Levine EM, et al. Retinal remodeling triggered by photorreceptor degenerations. J Comp Neurol. 2003; 464:1-16.

3. Milam AH, Li ZY, Fariss RN. Histopathology of the human retina in retinitis pigmentosa. Prog Ret Eye Res. 1998;2(17):75205.

4. Flower RW, Hochheimer BF: A clinical technique and apparatus for simultaneous angiography of the separate retinal and choroidal circulations. Invest Ophthalmol. 1973;12:248-61.

5. Yannuzzi LA, Slater JS, Sorenson JA, Guyer DR, Orlock DA. Digital indocyanine green videoangiography and choroidal neovascularization. Retina. 1992;12(3):191-223.

6. Peláez Molina O, Sarmiento Barceló JA, Herrera Mora M, Alemán Echeverría T, Moreno Perdomo N, Mendoza Marrero MA. Retinosis pigmentaria experiencia cubana. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1997.

7. Greenway FL, Liu Z, Yu Y, Caruso MK, Roberts AT, Lyons J, et al. An assay to measure angiogenesis in human fat tissue. Obes Surg. 2007Apr;17(4):510-5.

8. Menéndez S, Peláez O, Gómez M, Copello M. Application of ozone therapy in Retinitis Pigmentosa. Revista CNIC Ciencias Biológicas. 1989;20:84-90.

9. Bocci V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozone therapy today. J Biol Regulat Homeost Agent. 1996;10:3153.

10. Shandurina AN, Shandurina AN, Khil'ko VA, Bekhtereva NP, Lyskov EB, Matveev YuK, Panin AV. Clinical physiological basis of a new method of restoring human vision by direct electrical stimulation of injured optic nerves. Hum Physiol. 1984;10(5):316-41.





Recibido: 12 de mayo de 2009
Aprobado: 16 de julio de 2009



Dr. Lázaro Joaquín Perez Aguiar. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria ¨Camilo Cienfuegos¨ Calle L No. 151 esquina 13, Vedado, Ciudad Habana, Cuba. E-mail: drlazaro@retina.sld.cu