TRABAJOS ORIGINALES




Enfermedades oculares como factores de riesgo y protectores de la retinopatía diabética


 

Ocular illnesses as risk factors and protectors of the diabetic retinophaty





Idalia Triana CasadoI; Ceija Molina CisnerosII

IMáster en Salud Pública. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar. Servicio de Oftalmología. Hospital "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado de Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Servicio de Oftalmología. Hospital "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.





RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La retinopatía diabética se considera una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo, aún cuando el control de los principales factores de riesgo puede minimizar su aparición y progresión, por tratarse de una enfermedad prevenible. Identificar el comportamiento de las enfermedades sistémicas y oculares más frecuentes, como factores de riesgo y protectores asociados al desarrollo de la retinopatía diabética en pacientes ingresados en salas de Medicina de nuestro hospital durante el año 2007, fue el objetivo de este estudio. MÉTODOS: Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y de corte transversal en el Hospital "Dr. Salvador Allende" en pacientes ingresados en sus salas de Medicina durante el año 2007, atendiendo a las variables tipo de DM y de RD. Se estudió una muestra de 359 casos después de aplicados los criterios de inclusión (diabéticos mayores de 18 años) y exclusión (incompletos los datos del examen oftalmológico en la historia clínica).
RESULTADOS: La obesidad y la hipertensión arterial fueron las enfermedades sistémicas que mostraron mayor asociación con ambas formas de diabetes y retinopatía, con significación estadística en el caso de la primera. En el caso de las enfermedades oculares, mostró comportamiento similar el glaucoma primario de ángulo abierto, con significación estadística en los diabéticos tipo 2 y en la retinopatía diabética no proliferativa. Entre las restantes enfermedades oculares analizadas, la única que mostró efecto protector fue la miopía mayor de %5 dioptrías (con significación estadística).
CONCLUSIONES: Se evidenció la mayor asociación entre la diabetes y la retinopatía diabética con la obesidad, la hipertensión arterial y el glaucoma Primario de ángulo abierto.

Palabras clave: Diabetes, retinopatía, factores de riesgo, protectores.



ABSTRACT

INTRODUCTION: The diabetic retinopathy is considered one of the main causes of irreversible blindness worldwide even if the control of the main risk factors can minimize its appearance and progress since it is a preventable disease.
OBJECTIVES: To identify the behavior of the most frequent systemic and ocular illnesses as risk factors and protectors associated to the development of diabetic retinopathy in patients admitted to our hospital in 2007.
METHODS: A cross-sectional and descriptive epidemiological study was made in patients admitted to «Dr Salvador Allende» hospital wards in 2007, taking into account the variables type of diabetes mellitus and diabetic retinopathy. A sample of 359 patients was studied after having applied the inclusion (over 18 years-old diabetics) and exclusion (incomplete data from ophthalmologic exam in the medical history) criteria.
RESULTS: Obesity and blood hypertension were the most associated systemic diseases to both forms of diabetes and retinopathy; there was statistically significant association between obesity and diabetes and retinopathy. As to ocular diseases, primary open angle glaucoma was highly associated, being this association statistically significant in type 2 diabetes mellitus and in non-proliferate diabetic retinopathy. In the rest of analyzed ocular diseases, the only one that showed protective effect was over 5 diopters myopia (statistically significant)
CONCLUSIONS: Diabetes and diabetic retinopathy were highly associated with obesity, blood hypertension and primary open angle glaucoma.

Key words: Diabetes, retinopathy, risk factors, protective.


 




INTRODUCCIÓN

Los estudios epidemiológicos de prevalencia de la diabetes mellitus (DM) demuestran un importante incremento a nivel mundial. Se estima que en el año 2000 existían 165 millones de diabéticos en el mundo, y que en el 2010 habrá 239 millones y en el 2025 unos 300 millones en nuestro planeta.1,2 Cuba, al cierre de 2003, contaba con 306 000 diabéticos de todos los tipos y en el 2006 se había incrementado esta cifra a 400 000 aproximadamente.2

Entre sus complicaciones más temidas está la retinopatía diabética (RD), ya que a pesar del avance en cuanto a prevención y recursos terapéuticos, es la principal causa de ceguera en muchos países. De hecho, la ceguera es 25 veces más común en diabéticos que en controles.3,4

En Estados Unidos, aproximadamente el 80 % de la ceguera ocurre por RD,4 mientras que en los países en vías de desarrollo, al menos el 12 % de los casos de ceguera responden a ella, aunque se considera que existe subregistro de esta afección.5

La RD es una microangiopatía progresiva con diferencias clínicas según el tipo de DM.6-7 Existen diferentes clasificaciones de la RD, pero la más la más utilizada actualmente es la descrita por Francis L´Esperance (en la versión modificada por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).8 Es esta la clasificación que utilizamos en nuestro estudio.

No se conocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparición de la RD, sin embargo, existen cambios en la sangre de los pacientes diabéticos que parecen contribuir al desarrollo de la enfermedad: aumento de la rigidez y agregación de los eritrocitos, mayor agregación plaquetaria, cambios de las proteínas sanguíneas y aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, que provocan trastornos de la microvasculatura del diabético y conducen a isquemia tisular.9

Los factores de riesgo (FR) clásicos que intervienen en la aparición de la RD, así como en su evolución: tiempo de evolución de la DM, edad del enfermo, control metabólico (se consideran tres o más años de control metabólico estricto para demostrar un efecto favorable sobre la retinopatía), cirugía de catarata, rubeosis del iris, tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial (HTA), neuropatías asociadas, anemia y embarazo, han sido más o menos referidos en la literatura.6,7,10,11

Un enfoque más actual, considera que existen enfermedades oculares como el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la atrofia del nervio óptico, la retinosis pigmentaria, la oclusión de la arteria central de la retina (OACR), la miopía superior a -5 dioptrías y la atrofia coriorretiniana extensa que disminuyen la prevalencia de RD. Las teorías que sustentan este enfoque plantean que estas enfermedades tienen en común que el ojo afectado precisa un menor aporte de oxígeno lo que pudiera ejercer cierto efecto protector.12

Como puede observarse, entre nuestra población son comunes los factores de riesgo para desarrollar esta temida y peligrosa complicación. De hecho en Cuba la prevalencia de RD es de 35 % y de ceguera por DM de 5 %;1,13 aunque existe consenso en la comunidad científica internacional en que las complicaciones oftalmológicas a largo plazo se evitarían si existiera un adecuado control metabólico de la enfermedad con chequeo oftalmológico cada seis meses.

El objetivo de este estudio fue identificar el comportamiento de las enfermedades oculares y sistémicas como FR y protectores asociados a la RD en los pacientes ingresados en salas de Medicina del Hospital "Dr. Salvador Allende", durante el año 2007, de acuerdo con las variables: tipo de DM y de retinopatía diabética.


MÉTODOS

Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo de corte transversal en el Hospital "Dr. Salvador Allende", en el período de enero a diciembre de 2007. El universo estuvo constituido por los 410 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus que fueron ingresados en las salas de Medicina. La muestra quedó constituida por 359 pacientes que presentaron RD, después de aplicados los criterios de inclusión (diabéticos mayores de 18 años) y exclusión (datos incompletos en la historia clínica). Se valoró la información de un ingreso en caso de registrarse más de uno en el período. La información se obtuvo de la historia clínica (HC), a través del examen oftalmológico realizado por el oftalmólogo en el momento de la interconsulta, siempre que estuvieran completos y clasificados según el ETDRS.8 El fondo de ojo se realizó por el método directo de observación con pupila dilatada, por el mismo observador.

El procesamiento de los datos se realizó a través del análisis de frecuencias absolutas y porcentajes. Se consideró significación estadística si p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.5.

Esta investigación no puso en peligro la vida de ningún paciente ya que todos los datos que se emplearon procedían de las HC archivadas en el hospital.


RESULTADOS

La morbimortalidad por diabetes mellitus es alta en todo el mundo. Hoy se considera como una de las enfermedades más invalidantes, que puede ocasionar complicaciones visuales (entre otras), lo cual implica daños psicológicos, económicos y sociales.14

La retinopatía diabética se encuentra entre las complicaciones de la diabetes que puede evidenciarse, si no existe un control oftalmológico previo, con algún evento que comprometa la visión.15

Esta complicación puede afectar tanto a diabéticos de ambas formas clínicas, y en la medida en que avanza la duración de la enfermedad, mayor será el riesgo de desarrollarla, incluso cada vez resulta más frecuente encontrar pacientes en los que, al momento del diagnóstico clínico de la diabetes, se incluye también el de la retinopatía diabética.16-18

La mayoría de los autores consideran el tiempo de evolución de la DM como el FR más importante para el desarrollo de la RD,19 aunque este término puede resultar polémico, por cuanto se conoce que en la DM tipo 2, el diagnóstico generalmente se realiza unos años después del comienzo de la enfermedad y se ha encontrado hasta un 20 % de pacientes con RD en el momento del diagnóstico.20 Por otra parte, existen determinadas enfermedades sistémicas asociadas a la DM que condicionan la progresión de la retinopatía diabética.21

En la tabla 1, se presenta la asociación de las enfermedades sistémicas y oculares que se comportan como FR de la RD de acuerdo con el tipo de DM; los obesos y los hipertensos con diabetes no insulino dependientes (DMNID) representaron 41,8 y 36,2 %, respectivamente (p<0,05). Cifras menores encontramos en los pacientes con diabetes insulino dependiente (DMID), de los que el 15,9 % padecían de HTA y el 14,2 % eran obesos (p < 0,05) —en algunos casos coincidieron ambos FR en un mismo paciente—. La dislipidemia se presentó en el 19,8 % en el grupo de DMNID y en el 5,6 % en el grupo de DMID, lo que demuestra la importancia de las alteraciones lipídicas en la fisiopatología de las complicaciones de la enfermedad.

El glaucoma primario de ángulo abierto fue el FR ocular que predominó en ambos tipos de diabéticos (DMID 12,8 % y DMNID 32,3 %) —en esta última con significación estadística—. Del mismo modo ocurrió con la oclusión de la arteria central de la retina (OACR) donde 5,3 % tenía DMID y 8,1 % DMNID. La asociación de la cirugía de catarata con la DM no fue relevante, se presentó en 5,3 % de los pacientes con DMNID y en 3,1 % de aquellos con DMID; aunque cabe señalar que muchos diabéticos de nuestra muestra sí tenían catarata, pero no todos poseían criterio quirúrgico. Fueron la rubeosis de iris y la oclusión de la vena central de la retina (OVCR) las manifestaciones oculares menos frecuentes en ambos tipos de diabéticos.

La tabla 2 muestra la asociación de las enfermedades sistémicas y oculares consideradas como FR en relación con el tipo de RD. Nuevamente la obesidad y la HTA fueron las más representadas (21,4 % de obesos con RD no proliferativa (RDNP) y 0,8 % con RD proliferativa (RDP). El mismo comportamiento tuvo la HTA (20,9 % de hipertensos con RDNP y 1,4 % con RDP). La dislipidemia ocupó el tercer lugar entre los pacientes que padecían RDNP, mientras que en aquellos con RDP compartió el segundo con la obesidad.

Este comportamiento fue muy interesante. La mayor asociación correspondió al GPAA, en ambas formas clínicas de RD (RDNP 19,2 %, con significación estadística y RDP 2,5 %) y en aquellos que no tenían retinopatía, seguida de la OACR (7,5 % tenía RDNP y 0,5 % tenía RD). Como comentamos en la tabla anterior la cirugía de catarata no representó un FR asociado con la RD (1,9 % con RDNP y 0,3 % con RDP). No encontramos asociación entre la OVCR y la RD. La mayoría de estas enfermedades no se encontraron aisladas en distintos pacientes, muchas coincidieron y agravaron su visión.

Cabe resaltar el comportamiento del GPAA como forma clínica más común de la neuropatía glaucomatosa; aunque no calculamos ninguna medida de asociación estadística, se obtuvo que 45,1 % de los diabéticos presentaron GPAA y 4,1 %, otros tipos de glaucoma, lo que representa aproximadamente 50 % de la muestra.

En las tablas 3 y 4 se observa la asociación entre los diferentes factores protectores oculares y el tipo de DM y de RD, respectivamente. Se muestra un alto porcentaje de diabéticos con GPAA (DMNID [32,3 %] p < 0,05 y DMID [12,8 %]). Lo mismo ocurrió con la OACR que presentó un efecto protector bajo, 5,3 % en DMID y 8,0 % en DMNID. Otro factor protector ocular estudiado fue la miopía de más de -5 dioptrías. El 18,4 % de estos pacientes no padecían RD, de los cuales el 2,2 % tenían DMID y el 20 % DMNID. La retinosis pigmentaria y la atrofia óptica fueron las menos se presentaron en nuestra serie.





DISCUSIÓN

Nuestros resultados en relación con las enfermedades sistémicas coinciden con los de otros autores que plantean que las cifras de presión arterial altas son mayores en pacientes con RDNP, lo que confirma que la HTA constituye un FR en la progresión de la retinopatía diabética.22

Según Valdés Crespo y González,23,24 más de la mitad de los diabéticos padecen de HTA, enfermedad que ha sido reconocida como el marcador de riesgo cardiovascular y vascular en general más importante en este tipo de pacientes y en aquellos con riesgo de aterosclerosis, entidades clínicas todas en la que subyace un mismo mecanismo fisiopatogénico (el daño de la microcirculación), que conlleva a una morbimortalidad elevada y precoz.

La obesidad alcanza en nuestro país cifras de hasta 20 % de la población general. Esta se asocia frecuentemente a la DM y agrava su estado, por lo que se considera que el típico paciente con DMNID es obeso.25,26 Nuestros resultados coinciden con este planteamiento.

Los estudios realizados acerca de la dislipidemia en pacientes con DM han demostrado que niveles altos de colesterol se asocian con la presencia de exudados en la retina.27 Klein y otros, han publicado un estudio en el que relacionan la presencia de exudados duros con niveles altos de lipoproteínas A y de baja densidad.28 Con respecto a los niveles altos de triglicéridos, se ha publicado su asociación con la aparición de RDP en pacientes con DM tipo 1, debido a que la ateroesclerosis de las arterias carótida interna y oftálmica seguida de estenosis puede provocar por sí misma hipoxia e isquemia de la retina.29

Los factores antes analizados, es decir, HTA, obesidad y dislipidemia son muy comunes en los pacientes con DM, independientemente del tipo de retinopatía que presenten.22,25

El comportamiento de las enfermedades y signos oculares coincidió con otros estudios. El GPAA fue el más representado en nuestra serie, asociación que coincide con otros reportes. La mayoría de los autores lo consideran como acelerador de la RD15 y otros consideran que se trata de un factor protector para el desarrollo de esta.

Lo interesante es que estas enfermedades, consideradas como factores protectores oculares contra la RD, en nuestro trabajo no se comportaron como tal, sino lo contrario, se comportaron como FR para la retinopatía diabética.

Aunque existen estudios que plantean que la cirugía de catarata puede acelerar la progresión de la RD, mayormente en pacientes con DMNID, por lo cual en estos pacientes debe valorarse el riesgo-beneficio antes de la cirugía, en nuestra serie esta variable no se analizó de esta forma.

En relación con el resto de las enfermedades oculares analizadas, Muñoz30 y otros plantean que todas tienen en común que el ojo afectado recibe un menor aporte de oxígeno y por tanto esto pudiera tener cierto efecto protector. Sialdone y otros,31 postulan que el menor aporte de oxígeno sería equivalente al que presentan los ojos sometidos a panfotocoagulación láser. En otro estudio, Moss32 demuestra que una mayor presión de perfusión ocular se asocia con una mayor incidencia de RD.

Contrario al criterio de otros autores que plantean que la retina responde a la hipoxia con un incremento de los factores de crecimiento celular, otros señalan que los factores de crecimiento angiogénico, la hormona de crecimiento, la angiotensina I y la endotelina I juegan un importante papel en el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.33

Los resultados obtenidos por nosotros nos inducen a considerar que estas y otras entidades oculares actúan como protectores, que retrasan la prevalencia de RD, como plantean Romero12 y Lima34 en sus investigaciones. No encontramos en la literatura revisada suficiente información para avalar este planteamiento.

Este tema es controversial, pues existe una gran diversidad de criterios en cuanto a la protección ocular, entre los diferentes autores. En nuestra muestra estas enfermedades, excepto la miopía, se comportaron como FR, lo cual avala la hipótesis de que la hipoxia tisular acelera la aparición de la retinopatía diabética.


CONCLUSIONES

La obesidad, la HTA y la dislipidemia fueron las enfermedades sistémicas más asociada a la RD, en ambos tipos de diabéticos. El GPAA mostró la mayor asociación con la RD en ambos tipos de diabéticos. La enfermedad ocular que mayor efecto protector mostró fue la miopía mayor de -5 dioptrías.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Panam Health Org Bull 2003. Declaración de las Américas sobre la diabetes 2003;30:261-65.

2. Méndez T. Prevalencia de retinopatía diabética en un área de salud del municipio Marianao. Rev Cubana Oftalmol. 2006;9(2):116-21.

3. Kanski JJ. Oftalmología clínica. 5ta ed. Madrid: Harcourt; 2004. p.448-65.

4. Ochoa O. Retinopatía diabética: Fisiopatología. 2da ed. México: Herrera de La Cruz; 2003. p.411-3.

5. Ministerio de Salud Pública de Chile. Guía clínica de retinopatía diabética. Junio 2006. p.7.

6. Danielsen R, Helgason T, Fonasson F. Prognostic factors and retinopathy in tipe 1 diabetic in Iceland. Act Med Scan. 2003;213:323-6.

7. Sydorova M, Lee MS. Vascular endothelial growth factor levels in vitreous and serum of patients with either Proliferate Diabetic Retinopathy or Proliferate Vitreoretinopathy. Ophthalmic Res. 2005;37(4):188-90.

8. Relatoría del Congreso Internacional de Oftalmología en Sydney, Australia, 2004. Consultado: 8, septiembre 2006. Disponible en: http://www.ocularweb.com

9. Baranowski T. Presence of diabetes risk factors in a large U.S eight-grade cohort. Diabetes Care. 2006;29(2):21-7.

10. Rand LI, Krolewski AS, Afelio LM. Factors in the prediction of risk of Proliferate Diabetic Retinopathy. N Engl J Med. 2003;313:1433-8.

11. Pfeiffer A, Schata H. Diabetic microvascular complications and growth factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004;103:7-14.

12. Romero P, Almena M, Baget M y cols. Actualización en la Epidemiología de la Retinopatía Diabética. Annals d´Oftalmologique. 2004;2(3):141-3.

13. Barceló A, Norat T, Aloana D. Diabetes mellitus en Cuba (1979-1989). Rev Cub Endocrinol. 2003;4(1):67-72.

14. Rosales C, Vidal S, López R y cols. Procedimientos generales para el diagnóstico y tratamiento de la Retinopatía Diabética. Rev Cub Oftalmol. 2005;4(1):39-46.

15. World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Thecnical report. Serie 727. Geneva; 2005.

16. Boeror P, Prodi E, Borsa S y cols. Inadequate treatment and control of arterial hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. G Ital Nephrol. 2004;19:413-8.

17. Ibarra E, Cantú PC. Años de vida productiva perdidos por complicaciones crónicas de diabetes mellitus en población económicamente activa. Rev Sal Pub y Nutrición. 2003;4(2):43-7.

18. Fong DS, Aliello L, Gardner TW. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003:26(1):226-9.

19. Licea ME, Fernández H, Bustillo M. Frecuencia de retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol. 2003;17:95-103.

20. Licea ME, Perich PA, Cabrera E. Excreción urinaria de albúmina en personas con diabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol. 2001;17:203-13.

21. Benson WE, Tasman W, Duane D. Duane´s Ophthalmology: Diabetic Retinopathy (CD- ROM); 2005.

22. Licea ME, Lemañe M, Rosales C. Relación de la presión arterial y la Retinopatía. Rev Cub Med. 1988;27:48-54.

23. Crespo N, Rosales C, González SR. Caracterización de la diabetes mellitus. Rev Cub Med Gen Integr [serie en Internet]. 2003;19(4).[Consultado: 8 septiembre, 2006] . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252003000400004&lng=es

24. González SR, Crespo N, Crespo Mojena N. Características clínicas de la diabetes mellitus en un área de salud. Rev Cub Med Gen Integr. 2005;16(2):144-9.

25. Rosillo E. Factores de riesgo asociados a Retinopatía en pacientes diabéticos. Rev Mex Endocrinol. 2003;19(2):24-7.

26. Ramiro J, Carina B, Maldona L. Factores de riesgo en pacientes con DM Tipo II en las alturas de El Cuzco. 2000-2001. Rev Mex Endocrinol. 2004;23(1):12-7.

27. Rodríguez BR, Claro A, González SR. Estudio de la tolerancia a la glucosa en un grupo de obesos. Rev Cub Endocrinol. 2006;3(1):35-44.

28. Klein BE, Moss SE, Klein R. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XIII: Relationship of serum cholesterol to Retinopathy and hard exudates. Ophthalmology. 2003;98:1261-65.

29. Chew EY, Klein ML, Ferris FL. Association of elevated serum lipid levels with retinal exudates in Diabetic Retinopathy. Arch Ophthalmol. 2006;114:1079-84.

30. Muñoz B, West SK, Rubin GS y cols. Causes of blindness and visual impairment in a population of older americans: The Salisbury Eye Evaluation Study. Arch Ophthalmol. 2004;118:819-25.

31. Sialdone A, Beruzzi A, Merghi M. Asymetric Diabetic Retinopathy. Bull Ocul. 2007;70:791-7.

32. Moss SE, Klein R, Klein BE. Ocular factors in the incidence and progression of Diabetic Retinopathy. Ophthalmology. 2002;101:77-83.

33. Urban B, Pecczynska J. Role of vascular endothelial growth factor. Klin Oczna. 2003;165:319-21.

34. Lima V, Alia J, León N. Fondo coroideo como factor protector del desarrollo de la retinopatía diabética. [Consultado: 4 abril 2007]. Disponible en: http://www.mercksource.com




Recibido: 6 de febrero de 2009.
Aprobado: 15 de marzo de 2009.



Dra. Idalia Triana Casado. Hospital "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No. 1551 esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. La Habana, Cuba. E-mail: idalia.triana@infomed.sld.cu